術前手法整復聯合石膏托固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折切開復位內固定術治療中的應用

胡曉暉,孫凱,陳浩

(鄂州市中醫醫院,湖北 鄂州 436000)

跟骨是人體最大的跗骨,由于其位置特點,在受到高能量沖擊時容易發生骨折。跟骨骨折是跗骨骨折中較為常見的類型,且多數跟骨骨折為關節內骨折[1]。Sanders分型是跟骨骨折的經典分型方法,基于CT掃描結果將跟骨縱向分為三柱,并結合距骨下關節面最寬層面的骨折塊數量和位置進行分型。這種分型方法對于制定跟骨骨折的手術方案以及評估預后具有重要的指導意義,因此在臨床上得到了廣泛的應用[2]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床較為常見,且多數情況下需要通過內固定手術進行干預[3]。我們在臨床實踐中發現,SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在早期可通過手法整復來促進骨折部位腫脹消散,有利于盡早手術、降低術中復位難度、縮短手術操作時間。為了深入了解術前手法整復聯合石膏托固定在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折切開復位內固定術治療中的應用價值,我們開展了此項研究,現報告如下。

1 臨床資料

本組30例,其中男26例、女4例。年齡18～60歲,中位數43歲。均為2019年1月至2022年1月在鄂州市中醫醫院住院治療的閉合性跟骨骨折患者。左側17例,右側13例。均符合跟骨骨折的診斷標準[4],其中SandersⅡ型8例、Ⅲ型22例。排除合并傳染性疾病、嚴重內科疾病、踝關節周圍皮膚破潰、下肢血管或神經損傷,以及妊娠或哺乳期患者。受傷至入院時間1～6 h,中位數2 h。

2 方 法

2.1 治療方法

患者入院后,先評估其病情,并根據具體情況采取冰敷、抬高患肢等措施,以促進腫脹消退和緩解疼痛,然后采用手法整復骨折端。

手法整復骨折端的方法有兩種。第一種:患者取仰臥位,患側屈髖屈膝。一位助手雙手環抱固定患側大腿遠端,保持屈膝90°;另一位助手固定前足并縱向牽引,將足穩定在極度跖屈位。術者面對患者站在患肢遠端,兩手指相叉于足底,手掌緊扣跟骨兩側,通過搖擺、拔伸和牽引復位骨折端。第二種:患者取俯臥位,患側屈膝約45°。助手用身體壓住患者大腿,確保其不離開床面,并雙手環抱固定小腿近端。術者站在患肢遠端,一手握持前足使足跖屈,另一手拇指置于跟腱外側,大魚際置于跟骨外側,其余四指置于跟骨內側,通過搖擺、拔伸和牽引復位骨折端。復位后立即用石膏托將患足固定于自然跖屈位,足跟部不要固定過緊。

待踝部皮膚出現褶皺,消腫效果滿意后再進行切開復位鋼板或螺釘內固定術。術后切口用橡皮片引流,并常規進行抗炎和鎮痛等治療。

2.2 療效及安全性評價方法

采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評價踝部疼痛程度,采用美國足與踝關節協會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足評分標準[5]評價踝關節功能。術后隨訪觀察并發癥發生情況。

3 結 果

所有患者均完成治療。入院至手術時間(5.37±1.21)d,手術時間(63.27±12.33)min。均獲得12個月的隨訪。踝部疼痛VAS評分,入院時(6.73±2.13)分,復位2 h后(4.27±1.95)分,術前1 d(3.77±2.32)分,術后3 d(3.23±1.85)分、14 d(1.77±0.98)分。AOFAS踝與后足評分,術后3個月(61.57±11.07)分、6個月(81.33±11.34)分、12個月(91.03±6.11)分。1例患者術前踝部出現張力性水皰,不影響手術,未進行干預。所有患者術后切口愈合良好,均未出現切口周圍皮膚壞死等并發癥。典型病例X線片見圖1。

圖1 左側SandersⅢ型跟骨骨折手法整復切開復位內固定手術前后X線片

4 討 論

跟骨骨折中關節內骨折較為多見,常由高空墜落或交通事故等引起[6]。高空墜落時產生的軸向應力可通過距骨傳遞至跟骨后關節面,由于跟骨的負重中心位于下肢力線外側,容易產生指向跟骨內側壁的剪切應力,最終導致跟骨后關節面出現不同類型的骨折線[7]。Sanders分型基于CT掃描結果進行分類,準確反映了穿過后關節面的骨折線位置和數量,對手術治療具有重要的指導作用。Sanders分型主要關注跟骨后關節面的骨折情況,而復位和固定跟骨后關節面通常是跟骨骨折手術治療的關鍵[8]。跟骨是一個不規則的長方體,其外層由較薄的骨皮質構成,內層則富含松質骨。當患者從高處墜落并足跟著地時,可能會出現不同程度的足跟內翻或外翻。在這種情況下,垂直壓縮力與剪切力的共同作用可導致跟骨關節內骨折。由于跟骨形態的個體差異、受到的外力大小和方向各異,以及足部受傷時的位置不同,各種類型的跟骨后關節面骨折都有可能發生[9]。

在充分了解患者的骨折損傷機制后,可采用逆損傷機制的方法進行手法整復[10-12]。在進行手法整復時,屈曲患側膝關節可以使腓腸肌及跟腱得到放松,能夠減少跟腱對跟骨的牽拉。同時,將患足固定于跖屈位也有助于復位。復位后可以采用石膏托固定來維持復位狀態,但應注意防止腓總神經損傷。此外,足跟部避免包扎過緊,且盡量外露足跟部皮膚,以便于觀察局部軟組織變化情況。

正骨手法因其簡便性、有效性及實用性,在骨折的治療方面發揮了重要作用[13]。然而,隨著醫學技術的不斷進步,在一些四肢關節骨折的治療上,手術治療逐漸顯示出優勢。正骨手法對某些骨折的復位效果不佳,且需要長時間固定,不利于早期進行功能鍛煉。相比之下,手術治療不僅在復位和固定方面展現出優勢,而且在早期功能鍛煉上也更為有利[14-15]。正骨手法應當不斷進步,以便在非手術治療骨折和脫位方面取得更好的效果[16]。對于需要手術治療的骨折患者,術前進行手法整復,即使復位效果一般,也能有效減輕肢體腫脹,可以在一定程度上降低張力性水皰、筋膜間隔綜合征等并發癥的發生率[17]。對于合并骨質疏松癥及嚴重內科疾病的骨折患者,術前手法整復可以替代術前骨牽引,能夠避免術前有創性操作造成的損傷;術中手法整復可以避免過度牽拉或剝離造成的損傷,有助于縮短手術時間[18]。

正骨手法在鎖骨、肱骨、橈骨、脊柱、股骨、脛腓骨和跟骨等骨折的圍手術期治療中,均取得了良好的效果[19-27]。術前及時通過正骨手法對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進行復位,可以在短時間內最大限度地恢復跟骨的長度和寬度,從而最大程度地避免移位的骨塊長期壓迫軟組織所引起的充血和水腫。此外,跟骨外側的皮膚較薄,復位后跟骨外側壁接近平整,可減少軟組織腫脹、壞死及張力性水皰的發生,有助于縮短手術等待時間。有研究[28]表明,及時復位骨折可以減少骨折后的出血量、解除移位骨塊對軟組織的壓迫,為軟組織的修復創造有利條件。通過術前的正骨手法干預,骨折部位得到了解剖復位或接近解剖復位,這不僅降低了術中復位難度,還為之后的手術操作奠定了基礎。董政麟等[29]采用切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,手術操作時間為(71.6±4.1)min。我們認為,對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,應盡早采用手法復位,可以減少術中創傷,有利于縮短手術操作時間。手術創傷程度通常與術后疼痛程度密切相關[30]。有研究[31-32]表明,術前接受過手法整復的骨折患者,術后疼痛程度更低、軟組織修復速度更快、骨質愈合情況更好。

本組患者治療結果顯示,對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者,在切開復位內固定術前實施手法整復聯合石膏托固定,可以減輕踝部疼痛、促進踝關節功能恢復,且安全性較高。然而,本研究的樣本量較小,其遠期療效還有待進一步研究驗證。