基于現代文獻分析慢性骨病的核心病機

顏炎,梁志,陳衛衡

(北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029)

骨與關節及其相關肌肉反復損傷或遷延不愈逐漸形成的慢性骨科疾病,即慢性骨病。慢性骨病涵蓋范圍較廣,但具有共同的病理基礎和病機特點[1],如頸腰椎病、股骨頭壞死、膝骨關節炎及骨質疏松癥等諸多骨傷科慢性疾患都屬于該范疇[2-3]。中醫治療慢性骨病歷史悠久,具有獨特優勢。辨證是中醫遣方用藥的依據,但目前對于“證”的辨識存在缺少規范化標準或表述不清晰的問題[4],導致難以形成可推廣應用的慢性骨病中醫治療方案,這也進一步加劇了中醫藥防治慢性骨病的難度。辨證論治作為中醫認識疾病和治療疾病的基本原則,其核心在于審察病機[5]。病機是包含疾病病因、病性、病位、病勢等的變化及其機制。正如著名中醫學家岳美中所說:“凡是一種疾病,必定有它一種貫穿在疾患從產生到消滅整體過程中起決定性作用的基本矛盾?！盵6]這種基本矛盾就是疾病的核心病機[7]?？梢?從核心病機層次解析辨證過程,符合中醫臨床辨證思維的認識過程。核心病機既能體現疾病的本質,又能反映主要癥狀。因此,本研究旨在基于現代文獻分析慢性骨病的證型、證素分布規律,歸納總結慢性骨病的核心病機。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

選取頸椎病、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、膝骨關節炎及骨質疏松癥5種慢性骨病,在中國知網、萬方數據庫、維普網檢索這5種疾病的相關文獻,檢索時限均為建庫至2022年12月31日。頸椎病文獻的檢索詞為頸椎病、椎動脈型頸椎病、神經根性頸椎病、脊髓型頸椎病、交感型頸椎病、CSD、頸痹;腰椎間盤突出癥文獻的檢索詞為腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出、腰突、LDH、腰痹;股骨頭壞死文獻的檢索詞為股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死、股骨頭無菌性壞死、激素性股骨頭壞死、非創傷性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死、ONFH、骨蝕;膝骨關節炎文獻的檢索詞為膝骨關節炎、膝關節骨關節炎、膝關節骨性關節炎、膝骨性關節炎、骨痹、膝痹、KOA、膝骨關節病、膝骨性關節病、膝關節炎、膝退行性骨關節炎、膝退行性關節病、膝關節退行性骨關節炎、退行性膝骨關節病;骨質疏松癥文獻的檢索詞為骨質疏松、原發性骨質疏松、絕經后骨質疏松、骨質疏松癥、OP、骨痿。以膝骨關節炎為例,在中國知網的檢索式為:SU=(‘膝骨關節炎’+‘膝關節骨關節炎’+‘膝關節骨性關節炎’+‘膝骨性關節炎’+‘骨痹’+‘膝痹’+‘KOA’+‘膝骨關節病’+‘膝骨性關節病’+‘膝關節炎’+‘膝退行性骨關節炎’+‘膝退行性關節病’+‘膝關節退行性骨關節炎’+‘退行性膝骨關節病’) and FT=(‘證型’+‘辨證’+‘分型’)。

1.2 文獻篩選

先將檢索結果導入NoteExpress軟件剔除重復文獻,再通過閱讀題名、摘要進行初篩,剔除明顯不符合要求的文獻,最后通過閱讀全文進行復篩。由2位研究者分別獨立篩選文獻,意見不一致時,請第3位研究者協助裁定。

1.2.1文獻納入標準 ①研究對象為符合上述5種慢性骨病診斷標準[8-12]的患者;②研究中明確了患者的中醫證型;③研究類型為原始研究。

1.2.2文獻排除標準 ①灰色文獻;②研究對象合并他疾病的文獻;③研究方案設計不合理、數據不完整或存在錯誤的文獻。

1.3 數據提取及處理

從符合要求的文獻中提取文獻題名、疾病名稱、中醫證型,將上述信息錄入Microsoft Office Excel 2019軟件建立數據庫。根據《WHO中醫藥術語國際標準》[13]對提取的中醫證型名稱進行規范,對于其中未涉及的證型名稱,參考《中醫病證診斷療效標準》[14]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[15]、《22個專業95個病種中醫診療方案》[16]進行規范;對按照上述文獻仍未能達到統一規范的證型名稱,以原文獻中的證型名稱錄入。根據“異病同證”理論合并相同證型后,按照《證素辨證學》[17]中的標準將規范后的證型分解為證素,如肝腎虧虛分解為肝、腎、陰虛,寒濕痹阻分解為寒、濕。上述工作由2位研究者分別獨立完成,意見不一致時,請第3位研究者協助裁定。

1.4 數據分析

使用Microsoft Office Excel 2019軟件對涉及的證型、證素進行頻次統計,構建證素關鍵詞表、證素鄰接表及證素矩陣。將數據導入Gephi0.9.2軟件進行復雜網絡分析,通過“Fruchterman Reingold”構建模型,分析模型參數平均度值、平均路徑長度、網絡直徑、平均聚類系數,再通過基于模塊的“Fast unfolding”算法進行主題詞社區劃分算法分析,得到每個主題詞所屬的類別,并使用不同的節點顏色進行標注,最終得到每個證素所屬的類別,構建聚類視圖,歸納總結慢性骨病的核心病機。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果

共檢索到70 425篇文獻,經過逐層篩選最終納入6317篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

1)70 425篇文獻分別來源于中國知網(n=31 961)、萬方數據庫(n=27 648)、維普網(n=10 816),涉及的疾病包括頸椎病(n=14 188)、腰椎間盤突出癥(n=17 198)、股骨頭壞死(n=6939)、膝骨關節炎(n=13 094)、骨質疏松癥(n=19 006);2)最終納入的6317篇文獻涉及的疾病包括頸椎病(n=1331)、腰椎間盤突出癥(n=1123)、股骨頭壞死(n=1068)、膝骨關節炎(n=1359)、骨質疏松癥(n=1436)。

2.2 證型分布分析結果

與頸椎病有關的文獻中共出現24個中醫證型,出現頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎陰虛、肝陰虛(表1)。與腰椎間盤突出癥有關的文獻中共出現24個中醫證型,出現頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎陰虛、肝陰虛(表2)。與股骨頭壞死有關的文獻中共出現24個中醫證型,出現頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎虛血瘀、氣滯血瘀(表3)。與膝骨關節炎有關的文獻中共出現24個中醫證型,出現頻次前3位的證型為肝腎虧虛、寒濕阻滯、濕熱痹阻(表4)。與骨質疏松癥有關的文獻中共出現23個中醫證型,出現頻次前3位的證型為肝腎虧虛、腎虛血瘀、陰虛火旺(表5)。合并后共獲得5種慢性骨病的中醫證型39個,出現頻次前10位的證型為肝腎虧虛、腎陰虛、氣滯血瘀、寒濕阻滯、腎陽虛、肝陰虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛、風寒濕痹、痰濕內蘊(表6)。

表1 入選文獻中頸椎病中醫證型的分布情況

表2 入選文獻中腰椎間盤突出癥中醫證型的分布情況

表3 入選文獻中股骨頭壞死中醫證型的分布情況

表4 入選文獻中膝骨關節炎中醫證型的分布情況

表5 入選文獻中骨質疏松癥中醫證型的分布情況

表6 入選文獻中5種慢性骨病中醫證型的分布情況

2.3 證素分布分析結果

2.3.1病位證素分布情況 頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關節炎、股骨頭壞死及骨質疏松癥的病位證素均以腎、肝為主;5種慢性骨病的39個證型共涉及6個病位證素,出現頻次前3位的證素為腎、肝、脾,占比92.76%(表7)。

2.3.2病性證素分布情況 頸椎病的24個中醫證型共涉及7個病性證素,出現頻次前5位的證素為虛、濕、寒、血瘀、氣滯,占比為90.53%;腰椎間盤突出癥的24個中醫證型共涉及7個病性證素,出現頻次前5位的證素為虛、濕、寒、熱、血瘀,占比為88.62%;股骨頭壞死的24個中醫證型共涉及7個病性證素,出現頻次前5位的證素為虛、血瘀、濕、寒、熱,占比為94.02%;膝骨關節炎的24個中醫證型共涉及7個病性證素,出現頻次前5位的證素為虛、寒、濕、血瘀、熱,占比為91.53%;骨質疏松癥的23個中醫證型共涉及6個病性證素,出現頻次前5位的證素為虛、血瘀、寒、熱、濕,占比為98.05%;5種慢性骨病的39個證型共涉及7個病性證素,出現頻次前5位的證素為虛、濕、寒、血瘀、熱,占比為92.12%(表8)。

表8 入選文獻中5種慢性骨病病性證素的分布情況

2.4 證素聚類分析結果

2.4.1頸椎病證素聚類分析結果 頸椎病的證素共聚為3類。聚類1以“寒、濕、熱”為核心,主要涉及風寒濕痹、濕熱阻絡、寒濕阻滯等證型;聚類2以“血瘀、氣滯”為核心,主要涉及氣滯血瘀、寒凝血瘀、寒凝氣滯等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、腎陽虛、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖2。

圖2 頸椎病證素網絡關系圖譜

2.4.2腰椎間盤突出癥證素聚類分析結果 腰椎間盤突出癥的證素共聚為3類。聚類1以“血瘀、氣滯”為核心,主要涉及氣滯血瘀、痰瘀互結、濕阻氣滯等證型;聚類2以“濕、寒、熱”為核心,主要涉及濕熱阻絡、寒濕阻滯、陰虛火旺等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖3。

圖3 腰椎間盤突出癥證素網絡關系圖譜

2.4.3股骨頭壞死證素聚類分析結果 股骨頭壞死的證素共聚為4類。聚類1以“寒、濕、熱”為核心,主要涉及寒濕阻滯、脾虛寒濕、濕熱蘊結等證型;聚類2以“血瘀”為核心,主要涉及氣滯血瘀、腎虛血瘀、痰瘀阻絡等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、腎陽虛、腎陰虛等證型;聚類4以“經脈”為核心,涉及的證型為經脈閉阻。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖4。

圖4 股骨頭壞死證素網絡關系圖譜

2.4.4膝骨關節炎證素聚類分析結果 膝骨關節炎的證素共聚為3類。聚類1以“寒、濕、熱”為核心,主要涉及寒濕阻滯、濕熱痹阻等證型;聚類2以“血瘀、氣滯”為核心,主要涉及腎虛血瘀、氣滯血瘀等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖5。

圖5 膝骨關節炎證素網絡關系圖譜

2.4.5骨質疏松癥證素聚類分析結果 骨質疏松癥的證素共聚為3類。聚類1以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、脾腎陽虛等證型;聚類2以“寒、濕、血瘀”為核心,主要涉及寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結等證型;聚類3以“熱”為核心,涉及的證型為陰虛火旺。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖6。

圖6 骨質疏松癥證素網絡關系圖譜

2.4.65種慢性骨病證素聚類分析結果 5種慢性骨病的證素共聚為3類。聚類1以“濕、寒、熱”為核心,主要涉及寒濕阻滯、濕熱阻絡、痰熱蘊結等證型;聚類2以“血瘀”為核心,主要涉及痰瘀阻絡、寒凝血瘀、氣滯血瘀等證型;聚類3以“虛”為核心,主要涉及肝腎虧虛、腎虛血瘀、脾腎陽虛等證型。寒、熱、血瘀、濕、虛是主要病性證素連接點。見圖7。

圖7 5種慢性骨病證素網絡關系圖譜

3 討 論

3.1 慢性骨病辨證應首先重視核心病機

如何以更加科學、嚴謹的方法實現中醫規范化診療,而且能讓西醫看得懂、會使用,是擺在中醫人面前的難題。辨證論治是中醫診療體系的基本模式,但目前對證的辨識仍然沒有規范化的標準,也存在表述不清楚的問題?！坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”強調了辨證的重要性,體現了《傷寒論》以病機為核心的辨證觀?！胺蚝诵牟C者,貫病之始末,決疾之方向,推候之變化,為疾病之根本”是王彥剛對“核心病機觀”理論的高度概括[18]。核心病機是推動疾病發生、發展、演變和預后的內在根本因素,決定著疾病演化的方向,是對機體發病后病理本質的高度概括。本研究對5種慢性骨病相關的文獻進行調查后發現,即使在有相應疾病中醫診療指南或共識的前提下[8-12],針對這5種慢性骨病仍存在39個不同證型,這進一步反映了目前慢性骨病辨證混亂的現象?；靵y的辨證結論,導致許多慢性骨病的中醫優勢治療方案無法推廣、中醫藥診療的特色與優勢難以體現。早在先秦時期,醫家已將審察病機作為診療的核心,并形成了以辨病機為核心的疾病診斷和論治體系[19],如《素問·至真要大論》的“諸風掉眩,皆屬于肝……”等“病機十九條”就體現了這一點。在疾病紛繁復雜的病理演變過程中,疾病內部的基本矛盾是促進其發生、發展的內在本質,這個基本矛盾就是核心病機。病性證素是對中醫證候本質的概括,也是疾病發病機理的集中體現,反映了疾病的核心病機。本研究從5種慢性骨病的39個證型中共提取出7個病性證素,這說明慢性骨病繁雜的證型具有相同的病性要素。因此,重視核心病機、明確核心病機,把握疾病發生的本質,是慢性骨病中醫臨床規范化診療的關鍵。根據核心病機可執簡馭繁,避免臨床對慢性骨病的辨證陷于僵化的固定分型。

3.2 “寒、熱、瘀、濕、虛”體現了慢性骨病的核心病機

本研究納入的6317篇文獻共涉及39個證型,證型之多足以反映慢性骨病存在的辨證不標準、診療不規范等諸多問題。本次研究中,共提取到6個病位證素,以腎、肝、脾最為常見,占比為92.76%。這符合中醫理論,也與既往研究結果一致[20-22],體現了本研究結果的可靠性。同時,本研究提取到7個病性證素,出現頻次前5位的是虛、濕、寒、血瘀、熱,占比為 92.12%。其中“虛”所占比例在5種慢性骨病中均為第一,這也與慢性骨病“本虛標實”的發病本質相符[23-25]。在聚類分析中,5種慢性骨病的證素聚為3類,聚類1以“濕、寒、熱”為核心,聚類2以“血瘀”為核心,聚類3以“虛”為核心。上述結果說明,慢性骨病的主要病性證素包括“寒、熱、瘀、濕、虛”5個方面,這涵蓋了慢性骨病發生、發展階段的主要癥狀,充分體現了其發病的本質,反映了慢性骨病的核心病機。因此,相比較于傳統辨證方法,從核心病機出發辨證,既能抓住疾病的本質又能反映其主要癥狀體征,具有很強的實踐性,有利于慢性骨病的中醫規范化診療,對提高中醫治療慢性骨病的臨床療效具有重要價值。

3.3 核心病機的提出對于發揮中醫藥優勢具有重要意義

《“健康中國2030”規劃綱要》[26]明確提出,要在慢性病防治中充分發揮中醫藥的獨特優勢。作為慢性病的重要組成部分,慢性骨病的發病率較高,如何發揮中醫藥在防治慢性骨病中的優勢,是我們需要深入思考的問題。辨證論治作為中醫核心理念之一,是中醫的特色和優勢所在[27-28]。但因病邪種類、發病條件、患者體質強弱的差異,加之醫者水平、學術流派等因素的影響,導致臨床中同一疾病的證型繁雜混亂[29-30],難以發揮中醫藥防治慢性骨病的優勢。慢性骨病的發病不外乎正虛、邪實(寒、熱、濕)、血瘀3個方面。以膝骨關節炎為例,在《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[8]辨證分型中,無論是發作期的氣滯血瘀證和濕熱痹阻證,或是緩解期的寒濕痹阻證和肝腎虧虛證,抑或是康復期的氣血虛弱證,都是緊緊抓住核心病機進行辨證,簡潔明了,體現了膝骨關節炎的發病本質[31]。因此,總結提出慢性骨病核心病機的意義在于深刻反映和揭示慢性骨病的本質,在治療時牢抓疾病之根本、證候之核心,將繁雜混亂的中醫證型標準化,使辨證論治的過程更加簡單,對于指導慢性骨病的治療,發揮中醫藥的優勢具有重要意義。

綜上所述,寒、熱、瘀、濕、虛是慢性骨病的病性證素,反映了其發生、發展的內在本質,是對慢性骨病病理狀態和病理變化的高度概括,體現了慢性骨病的核心病機。今后我們將通過大樣本調查深入分析慢性骨病患者的特征,以期為慢性骨病核心病機理論提供臨床證據。