脊柱筋出槽、骨錯縫疾病臨床評估中觸診的價值和操作方法

杜國慶,沈知彼,李正言,詹紅生

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

筋出槽、骨錯縫是中國手法醫學的核心理論,也是手法治療的關鍵指征[1]?！秱茀R纂》中就有“……脊筋離出位,致于骨縫裂開蹦……”的記載,其中“脊筋離出位”即為筋出槽、“骨縫裂開蹦”即為骨錯縫。2020年發布的《中醫病證分類與代碼》[2]中已給出了“筋出槽”和“骨錯縫”的明確定義,使這兩個中醫學術語首次成為國際通用的診療術語。為進一步規范脊柱筋出槽、骨錯縫兩種疾病的臨床診斷,《脊柱筋出槽骨錯縫臨床診療指南》標準化項目專家組基于德爾菲法,以專家共識的形式構建了脊柱筋出槽、骨錯縫疾病的診斷標準[3-4]。觸診作為重要的診斷方式,在脊柱筋出槽、骨錯縫疾病的診斷中具有重要價值。為此,本文對脊柱筋出槽、骨錯縫疾病臨床評估中觸診的相關內容進行了探討,現報告如下。

1 觸診在脊柱筋出槽、骨錯縫疾病臨床評估中的價值

對于脊柱筋出槽、骨錯縫疾病,影像學檢查既能反映椎體移位、棘突偏移、關節間隙異常、生理曲度改變等病理變化,又能較為準確地判定異常的脊柱節段和可能受累的神經節段[5-6]。但由于患者的臨床癥狀錯綜復雜,醫生必須通過觸診確定病痛點,并評估病變組織的特征,為臨床診斷提供可靠依據。通過觸診確定“筋骨失和”的狀態,是脊柱手法臨床評估的核心內容之一。只有在全面、準確觸診的基礎上才有可能進行針對性的手法治療。觸診應貫穿于脊柱筋出槽、骨錯縫疾病診療過程的始終[7]。

2 脊柱筋出槽、骨錯縫疾病的觸診操作方法

脊柱觸診包括靜態觸診和動態觸診。脊柱筋出槽疾病主要采用靜態觸診,骨錯縫疾病則需采用靜態觸診與動態觸診相結合的方式。

2.1 脊柱靜態觸診

2.1.1脊柱靜態觸診概述 脊柱靜態觸診是指患者保持體位靜止的狀態,術者運用“手摸心會”的方法進行壓痛點檢查的技術。觸診骨盆、腰椎和胸椎常采用俯臥位,觸診頸椎時則采用坐位或仰臥位。

脊柱靜態觸診包括骨性標志物觸診和軟組織觸診。脊柱骨性標志物靜態觸診就是在整個脊柱的棘突、頸椎關節突、胸椎橫突、腰椎乳突尋找壓痛點,并通過上下、左右對比,判斷某個節段是否存在骨錯縫。脊柱骨性體表標志,尤其是脊柱棘突,往往存在先天變異,會影響觸診的準確性,所以脊柱觸診應與患者的主觀感覺相結合。對觸診發現的疼痛位置,要進一步行叩診檢查,以排除其他脊柱病理性疾病。脊柱軟組織靜態觸診就是確定觸診區域的軟組織是否存在形態結構異常和壓痛,即是否存在筋出槽。脊柱軟組織靜態觸診包括表層組織觸診和深層組織觸診。表層組織觸診主要是對表層組織溫度、活動度、對稱性和敏感性(如感覺過敏、壓痛)的檢查;深層組織觸診主要是評估深層肌肉和韌帶的排列、對稱性、柔韌度、彈性和緊張度。深層組織觸診可發現深層肌肉和韌帶僵硬、萎縮或增粗等變化,觸及硬結、條索狀物等異常改變,可以為臨床治療提供有力證據。

脊柱靜態觸診的手法以摸法為主,可細分為按、撥、揉、推4種手法:①按法。按法是指術者用手指螺紋面、指端或掌根按壓脊柱和周圍軟組織的手法。操作時,術者以三分到五分的力量按壓觸診部位,并維持5～10 s。單手指力不足時,可用另一手手指或手掌重疊輔助按壓。按法的施力方向應垂直于受力面,用力應由輕到重、穩而持續,使刺激感充分到達機體較深部位組織,切忌使用迅猛的暴力。手法結束時應逐漸減小按壓力量,不宜突然放松。②撥法。撥法是指術者在按法基礎上,垂直于肌纖維來回撥動的手法。操作時,術者將拇指橈側面或拇、食、中指其中一指的指端深觸于肌腹中撥動,力度以患者有酸脹感且能忍受為度,用力先由輕到重,再逐漸減小,撥動頻率不限,但應始終保持一致。③揉法。揉法是指術者在按法基礎上,以指、掌、掌根、小魚際、四指(除拇指外)近側指間關節背側突起、前臂尺側肌群肌腹、肘尖為著力點,帶動檢查部位皮膚做輕柔緩和的回旋運動,使皮下組織層之間產生內摩擦的手法。揉法操作貴在柔和,揉轉幅度和力度應逐漸增大,術者身體上的著力點不能在患者皮膚表面摩擦或滑動。④推法。推法是指術者用指、掌等部位緊貼治療部位,運用適當的壓力進行單向直線移動的觸診手法。推法操作時,術者肩關節及上肢應放松,著力部位應緊貼治療部位直線移動,不可歪斜,用力宜適中均勻、深沉平穩。靜態觸診時,術者可在按法的基礎上結合撥、揉、推法。以腰部為例,其靜態觸診手法操作見圖1[8]72、視頻1(1)[8]66。

圖1 腰部靜態觸診手法操作圖片

2.1.2脊柱靜態觸診的操作方法 脊柱靜態觸診的部位包括臀部、骶部、腰部、背部、脅肋部、頸肩缺盆部、頸項部、頸枕部8個部位,大體可分為脊柱正中區、脊柱旁區、岡上區、肩胛區、髂嵴區。脊柱靜態觸診時應按照固定路線診查各部位的解剖結構,重點關注骨性標志物、肌肉韌帶走行和神經卡壓好發部位。脊柱正中區可沿脊柱正中線、棘突旁側線、關節突關節側線觸診;頸部脊柱旁區可沿枕骨下緣橫線、胸鎖乳突肌斜線觸診;腰部脊柱旁區可沿第三腰椎橫突、腰眼區觸診;岡上區可從項根開始,向外橫向觸診至肩峰;肩胛區可從肩胛骨內上角開始,沿著肩胛骨內緣向下觸診至肩胛骨下角,再沿著肩胛骨外緣向上觸診至小圓肌出口處;髂嵴區可沿髂后上嵴、臀大肌附著點、臀中肌附著點、臀小肌附著點、臀上皮神經走行區域、環跳區等部位觸診。

此處以腰部為例,介紹其靜態觸診的部位、路線和方法。腰部靜態觸診的部位包括脊柱正中區和脊柱旁區,具體包括脊柱正中線、棘突上、棘突間、椎旁、豎脊肌、第三腰椎橫突和腰眼部位。具體操作如下:①術者先以按法結合揉法用掌根部觸診L1～L5棘突,然后以拇指指腹按在L5和S1交界處以撥法、揉法觸診;②沿L5～L1腰椎旁以按法結合撥法、揉法進行觸診,也可采用推法觸診;③以按、撥、揉法觸診L1～L5對應的豎脊肌部位;④以按、撥、揉法觸診腰眼部位;⑤以按、撥、揉法觸診第三腰椎橫突[視頻1(2)[8]72]。

2.2 脊柱動態觸診

2.2.1脊柱動態觸診概述 脊柱動態觸診是通過患者的主動或被動運動來完成的,并且涉及脊柱附屬關節運動。脊柱動態觸診的部位主要在頸椎、腰椎關節突關節和腰骶關節,包括脊柱某一運動單元的松動度和終末感檢查。松動度檢查包括脊柱某一運動單元旋轉、前后或側方活動時的松動度。終末感是指關節活動到極限位時術者指下的感覺。松動度變大則終末感減弱,松動度變小則終末感增強。

2.2.2脊柱動態觸診的操作方法 此處以頸部為例,介紹其動態觸診的操作方法。頸部動態觸診包括頸椎前后、側向、旋轉松動度和終末感檢查。

頸部動態觸診的具體操作如下:①仰臥位前后松動度及終末感檢查[圖2(1)[8]67-68]?；颊哐雠P,術者坐于患者頭側,雙手置于患者頭頸兩側,手掌輕掩患者耳部,雙手食指重疊,置于頸椎棘突下,向上輕推棘突,感知棘突向前的松動度;手掌向上托起患者頭部,令其頸椎微前屈,感知頸椎棘突向后的松動度。同時在關節活動至極限位時體會指下的感覺(終末感)。術者食指下移或上移至另一棘突,重復上述操作,直至完成整個頸椎的檢查。②仰臥位側向松動度及終末感檢查[圖2(2)[8]68]?；颊哐雠P,術者坐于患者頭側,雙手置于患者頭頸兩側,手掌輕掩患者耳部,雙手食指、中指、無名指指端著力,置于患者頸椎兩側關節突關節部位,雙手交替用力推動頸椎側向活動,檢查頸椎側向松動度,并在關節活動至極限位時體會指下的感覺(終末感)。術者手指下移或上移至另一關節突關節,重復上述操作,直至完成整個頸椎的檢查。③仰臥位旋轉松動度及終末感檢查[圖2(3)[8]69]?；颊哐雠P,術者坐于患者頭側,雙手置于患者頭頸兩側,手掌輕掩患者耳部,雙手食指、中指、無名指指端著力,觸摸關節突關節,向一側旋轉患者頭頸,感覺指下關節松動度,然后將患者頭部頸轉向對側,檢查另一側,注意兩側對比,并在關節活動至極限位時體會指下的感覺(終末感)。術者手指下移或上移至另一關節突關節,重復上述操作,直至完成整個頸椎的檢查。④坐位旋轉松動度和終末感檢查[圖2(4)[8]70]?；颊咦?術者立于其側后方,一手拇指指腹著力,按于頸椎關節突關節部位,保持一定壓力,余指置于頸椎對側,另一手按住患者頭頂部左右活動頸椎,檢查關節突關節旋轉松動度,并在關節活動至極限位時體會指下的感覺(終末感)。依次向下或向上檢查各關節突關節松動度和終末感。頸部動態觸診操作視頻見視頻1(3)[8]68、視頻1(4)[8]70。

圖2 頸部動態觸診操作圖片

視頻1 脊柱筋出槽、骨錯縫疾病觸診操作視頻

3 小 結

“筋骨評估”不僅可用于脊柱疾病的早期診斷,而且是指導臨床手法操作和治療部位選擇的核心要素[9]。觸診作為“筋骨評估”的重要環節,其檢查結果是診斷脊柱筋出槽、骨錯縫疾病不可或缺的標準之一。中西方手法醫學對脊柱疾病的認知不同,導致其對脊柱觸診的理念和方法也不盡相同。西方有關手法治療機制的研究集中在關節的應力反應、手法載荷的神經生物學效應等方面[10]。中國手法醫學以脊柱筋骨平衡理論為基礎,觸診注重解剖結構與患者主訴相結合,觸診以體表骨性標志、肌腹、關節間隙等疼痛部位為主[11]。正確理解和應用觸診,能夠為脊柱筋出槽、骨錯縫疾病的臨床診斷提供可靠依據,也能為選擇合理的治療方法提供思路。

脊柱觸診應遵循“按撥揉推、手摸心會、結節脹痛、動靜比對”的十六字要訣?！鞍磽苋嗤啤笔庆o態觸診中對壓痛點進行檢查的主要手法,4種手法可以單獨使用,但大多數情況下是聯合使用[12]?！笆置臅笔怯|診中手與心相互感知的過程,在信息傳遞中體會病痛點的異常[13]?！敖Y節脹痛”是感知觸診部位解剖結構處有無肌張力增高、結節、條索狀物、壓痛點等[14]?！皠屿o比對”是觸診中將靜態觸診結果和動態觸診結果相互比較,以明確疾病位置和狀態的方法。

既往手法醫學領域對脊柱筋出槽、骨錯縫疾病缺乏統一的定義和診斷標準[15]。各流派的脊柱觸診方法雖有共同點,但也不盡相同,這導致脊柱觸診方法無法形成統一的規范。將觸診方法作為橋梁,總結、歸納各流派筋骨評估方法的共性,建立一套客觀、可復制的脊柱病“筋骨評估”模式,可以更好地指導臨床。目前,脊柱骨錯縫的觸診結果可以通過影像學檢查(X線、CT三維重建)進行驗證[16],而脊柱筋出槽的觸診結果還缺乏有效的影像學評估方法。隨著肌骨超聲醫學的發展,脊柱筋出槽將有可能得到影像學驗證。為了驗證脊柱觸診方法的準確性和可信度,我們仍需進行大量的臨床觀察和影像學研究。

總之,觸診是脊柱筋出槽、骨錯縫疾病診斷評估的重要環節,應遵循“按撥揉推、手摸心會、結節脹痛、動靜比對”十六字要訣,根據解剖結構在不同部位選擇合適的觸診路線和手法。