HIV合并結核與單純HIV感染患者焦慮抑郁癥狀網絡特征的比較研究

鄧秋霞 余駿雯 葉麗麗 朱政,3,4 張麗媛 何婷 和繼蓮 王輝 劉曉寧

(1.深圳市第三人民醫院,廣東 深圳 518112;2.復旦大學護理學院,上海 200032;3.上海市循證護理中心,上海 200032;4.紐約大學護理學院,美國 紐約 10010)

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染是一個全球性的健康問題。截至2021年,全球共有3 900萬存活HIV感染者[1]?？鼓孓D錄病毒療法(antiretroviral therapy,ART)的應用極大地提高了HIV感染者生存時間和質量,使其從致命性疾病轉變為慢性感染性疾病,然而HIV至今仍無明確的治愈方法[2]。HIV感染者仍需依靠終生服藥帶病存活。由于HIV感染導致的軀體相關不適癥狀、ART的副作用、治療所致的經濟困難、自身自卑、污名化、歧視及社會支持缺乏等導致HIV感染者經歷著比普通人群更復雜、嚴重的心理健康問題,其中最常見的心理健康問題有抑郁和焦慮;抑郁、焦慮等負性心理會降低患者生活質量、影響治療依從性及加重艾滋病患者的病情,最終導致較高的死亡率[3-5]。文獻[6]報道,HIV感染者焦慮抑郁的發生率是普通人群的2倍,HIV感染者抑郁發生率在全球、歐洲地區、南美洲地區的比例分別為31%、22%、44%[7];一些低收入和中等收入地區的發生率甚至超過30%[8];國內文獻[9]報道,中國艾滋病患者抑郁癥患病率為53.8%,遠高于全球水平;全球HIV感染者焦慮發生率約為19%～49%[10-12];而國內文獻[3,13-15]報道HIV感染人群焦慮陽性率為14.3%～51.6%,與國外報道基本一致。結核是HIV感染者最常見的機會性感染,約1/3的HIV患者合并有結核菌感染[2,16]。據報道,結核患者在國內研究中抑郁和焦慮的發生率分別是29.8%～47.9% 和13.5%～42.6%[17-18],在國外的研究中抑郁和焦慮的發生率分別是43.4 %～55.9%和29.9%～41.5%[19-21]。根據不同的診斷標準,HIV人群焦慮抑郁共病的發生率為10%～80%[22]。研究[23]指出,由于結核的空氣傳播特性,HIV與結核雙重感染的患者相較于單純HIV感染者更容易遭受社會的歧視及出現心理健康問題。因此,本研究假設:HIV合并結核比單純的HIV人群的焦慮抑郁發病率和嚴重程度更高,且2類人群焦慮抑郁各癥狀之間的相互關系及核心矛盾不同;精準、高效的干預對HIV感染者的生活質量及治療效果具有重要意義。雖然已有研究[24]指出了HIV人群焦慮抑郁的癥狀網絡關系及干預橋梁節點,但目前鮮有對HIV單純感染及合并結核感染人群的焦慮抑郁癥狀網絡進行分層探究。因此,本研究對這2類人群焦慮抑郁癥狀進行網絡探究,目的是了解HIV合并結核與單純的HIV人群的焦慮抑郁發病率和嚴重程度情況;在此基礎上進一步繪制HIV合并結核與單純HIV感染患者之間的抑郁和焦慮癥狀網絡并探索兩者的橋梁癥狀和網絡關聯特征。

1 資料與方法

1.1一般資料通過橫斷面研究,調查2018年1月-2023年6月在深圳市第三人民醫院住院的HIV陽性患者。納入標準:確診HIV感染,年齡≥18歲的患者;HIV合并結核和單純HIV感染患者;住院時間≥2 d;有自主閱讀的能力;自愿參與本調查,簽署知情同意書。排除標準:曾有明確診斷的神經精神疾病;合并有結核病之外嚴重感染的HIV陽性患者。

1.2 研究工具

1.2.1一般人口學和疾病相關資料調查表 協變量包括一般人口學資料、疾病相關資料。研究團隊自主設計一般人口學和疾病相關資料調查表:(1)一般人口學資料包含性別、年齡、文化程度、醫保情況、婚姻狀態、就業狀態。(2)疾病相關資料包經含疾病控制中心HIV陽性確診時長、是否接受抗逆轉錄病毒治療、ART治療時長、是否第1次住院、入院時測得CD4+淋巴細胞計數。

1.2.2住院患者焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) 應用HADS[25]對HIV住院患者進行焦慮抑郁癥狀評估。HADS包括2個亞量表分別是焦慮亞量表(HADS-A)和抑郁亞量表(HADS-D),每個亞量表均有7個條目,總分是0～21分;每個條目分4級評定(0～3分),對住院患者HADS每個條目進行分數的賦值,分數進行疊加得HADS-A和HADS-D的總分值,從而判斷患者的焦慮抑郁情況。0～7分認為不存在焦慮或抑郁癥狀,可疑焦慮或抑郁癥狀為8～10分,明顯焦慮/抑郁癥狀是11～21分[26]。HADS在HIV人群中具有良好的內部一致性,Cronbach′α系數為0.904,其中HADS-A的Cronbach′α系數為0.869,HADS-D的Cronbach′α系數為0.807[27]。

1.3 資料收集統一培訓3名調查員進行資料收集,根據納排標準篩選出HIV合并結核和單純HIV感染者,收集后由另外2名研究人員將患者的人口學資料、疾病相關資料、實驗室資料、患者HADS評估量表內容錄入統計系統,1名研究人員負責錄入,另1名負責二次核對數據準確性。

1.4.1同期網絡癥狀 為平衡HIV合并結核組和單純HIV感染組的基線數據差異,采用傾向性評分匹配對HIV合并結核患者和單純HIV感染患者進行1∶1匹配,匹配因素為單因素分析中差異有統計學意義的變量,卡鉗值設置為0.05。匹配后的患者納入后續網絡分析,構建包含所有14個心理癥狀的同期網絡,使用qgraph包來可視化網絡,采用Fruchterman-Reingold 算法繪制出網絡布局。

1.4.2中心性指標 為了確定最核心的癥狀,本研究使用中心性指標包括強度中心性、中介中心性和緊密度中心性進行分析。強度中心性最強的癥狀被視為核心癥狀,橋梁強度中心性最強的癥狀被視為橋梁癥狀。此外,本研究使用mgm軟件包來確定每個節點的可預測性。本研究計算了橋梁強度中心性來確定抑郁和焦慮癥狀群之間的橋梁癥狀。

1.4.3準確性和穩定性 使用R包bootnet進行自舉法(bootstrapping)來評估網絡的準確性和穩定性。準確性通過計算邊權重值的95%置信區間(CIs)來評估。本研究使用非參數自舉法(1 000個自舉樣本)構建置信區間[28]。在基于多項式相關矩陣的LASSO正則化偏相關網絡中進行自舉法差異檢驗,比較邊權重和中心性指數[29]。穩定性通過使用案例刪除子集自舉法計算節點預期影響的相關穩定性系數來評估。相關穩定性系數至少應>0.25,最好>0.5[30]。單純HIV感染組和HIV合并結核組的網絡差異性采用R包網絡比較測試(network comparison test,NCT)進行檢驗。

2 結果

2.1傾向性評分匹配前后患者一般人口學資料本研究共收集714例患者(單純HIV感染組393例,HIV合并結核組共321例)。2組人群在年齡、HIV確診月數、受教育程度、就業狀況、醫療保險情況和是否使用ART方面差異有統計學意義(P<0.05)。將上述變量進行傾向性評分匹配后,共260對患者匹配成功(即匹配后樣本量共520例),匹配后確診月數和CD4計數仍有顯著差異(P=0.013和<0.001),其余變量的組間差異均無統計學意義(P>0.05)。單純HIV感染組參與者的平均年齡為(37.16±10.75)歲,HIV合并結核組平均年齡為(37.12±10.64)歲。大多數參與者均為男性,分別占94.2%(245/260)、93.8%(244/260),單身60.4%(157/260)、60.8%(158/260),具有大學學歷或更高學歷分別為40.4%、37.7%。HIV感染中位時間分別是24 (6, 48)個月和12(2, 48)個月,并分別有79.2%和76.9%受訪者接受了ART。見表1。

表1 2組患者傾向性評分匹配前后基本特征情況比較

2.2 2組患者焦慮抑郁總得分比較HIV合并結核組抑郁總分(7.75±3.21)分,單純HIV感染組抑郁總分(7.20±2.93)分,差異有統計學意義(t=-2.040,P=0.042)。HIV合并結核組的焦慮總分(7.62±3.16)分高于單純HIV感染組(7.32±3.05)分,但差異無統計學意義(t=-1.102,P=0.271)。2組患者焦慮抑郁總分比較,HIV合并結核組抑郁總分(15.37±5.19)分,單純HIV感染組抑郁總分(14.52±4.99)分,均以無焦慮或抑郁為主,差異無統計學意義(t=-1.903,P=0.058)。2組患者焦慮抑郁發生情況比較,見表2。

表2 2組患者焦慮抑郁發生情況比較

2.3 焦慮和抑郁癥狀網絡的特征

2.3.1癥狀網絡的表征和相互關聯性 控制協變量后單純HIV感染組和HIV合并結核感染組抑郁和焦慮癥狀的網絡,見圖1。圖1(a和b)顯示:NCT網絡差異性檢驗結果P=0.86,說明單純HIV感染組和HIV合并結核組的癥狀網絡差異無統計學意義。2個亞組人群網絡邊緣權重的自舉分析結果,見圖1(c和d)。自舉置信區間較小,表明網絡精度較高。結果顯示:子集網絡相關穩定性系數為0.28,表明網絡穩定性基本達到要求標準,見圖1(e和f)。

注:(a)為單純HIV感染癥狀網絡;(b)為HIV合并結核感染癥狀網絡;(c)為單純HIV感染癥狀網絡準確性分析;(d)為HIV合并結核感染癥狀網絡準確性分析;(e)為單純HIV感染癥狀網絡穩定性分析;(f)為HIV合并結核感染癥狀網絡穩定性分析。

從圖2(a和b)中本研究發現,HADS-A1(感到緊張或痛苦)和HADS-A2(感到害怕,預感不好的事情要發生),HADS-A2(感到害怕,預感不好的事情要發生)和HADS-A7(突然有恐懼感)在2組網絡中的邊緣權重與其他邊緣權重明顯不同,是2組人群抑郁和焦慮癥狀最強的連接(單純HIV感染組及HIV合并結核組r值分別是0.579,0.530和0.598,0.504)。同時,HADS-A7(突然有恐懼感)和HADS-D4(感到人好像變遲鈍了),HADS-D1(對以往感興趣的事情失去興趣)和HADS-D2(不能夠哈哈大笑,看到有趣的一面)也分別在單純HIV感染組和HIV合并結核組中呈現出較高邊緣權重(r值分別是0.511和0.531)。節點的差異性檢驗結果顯示,2組最顯著的癥狀節點均為A7(突然有恐懼感),見圖2(c和d)。

注:(a)為單純HIV感染癥狀網絡的邊緣權重差異性檢驗;(b)為HIV合并結核感染癥狀網絡的邊緣權重差異性檢驗;(c)為單純HIV感染癥狀網絡的節點差異性檢驗;(d)為HIV合并結核感染癥狀網絡的邊緣權重差異性檢驗。

2.3.2節點中心性和可預測性 單純HIV感染組及HIV合并結核組有3個節點中心性指標,見圖3和表3。2個亞組人群的抑郁癥狀網絡中,HADS-D3(很難感到愉快)均具有強度中心性最大值(單純HIV感染組rs=4.251,HIV合并結核組rs=3.484);在焦慮癥狀網絡中,HADS-A7(突然有恐懼感)均具有強度中心性最大值(單純HIV感染組rs=4.443,單純HIV感染組rs=3.753)。說明無論是否合并結核感染,HADS-D3(很難感到愉快)和HADS-A7(突然有恐懼感)分別是該人群抑郁和焦慮的核心癥狀。節點預測性在圖1(a)中以節點圓周的完整性形式呈現,圓周越完整,可預測性越高。表3顯示:2組人群焦慮抑郁癥狀節點的預測性值范圍分別為74.7%～94.2%和75.5%～87.1%。2組人群中,HADS-A6(坐立不安)、HADS-D5(對自己的外表或打扮自己失去興趣)、HADS-D7(不能欣賞一本好書或廣播、節目)具有最高的可預測性,表明它們的變異最容易為相鄰癥狀所導致和干擾。

注:(a)為單純HIV感染癥狀網絡的中心性指標;(b)為HIV合并結核感染癥狀網絡的中心性指標。

表3 單純HIV感染組及HIV合并結核組抑郁焦慮癥狀中心性指標及其預測性(n=260)

2.3.3節點橋梁強度中心性 2個亞組癥狀群集的癥狀橋梁強度中心性,見表3和圖4。在單純HIV感染組中,抑郁癥狀群集HADS-D3(很難感到愉快)和焦慮癥狀群集HADS-A4(不能夠安閑而輕松的坐著)被識別為具有最高橋接預期影響值的橋接癥狀(橋梁強度中心性r值分別為2.317和1.986)。抑郁癥狀群集HADS-D4(感到人好像變遲鈍了)和焦慮癥狀群集HADS-A4(不能夠安閑而輕松的坐著)則被識別為在HIV合并結核感染組中,具有最高橋接預期影響值的橋接癥狀(橋梁強度中心性r值分別為1.743和1.671)。這些結果說明,HADS-D3和HADS-A4以及HADS-D4和HADS-A4分別是單純HIV感染人群和HIV合并結核感染人群焦慮抑郁網絡的橋梁癥狀。

注:(a)為單純HIV感染癥狀網絡的橋梁強度中心性指標;(b)為HIV合并結核感染癥狀網絡的橋梁強度中心性。

3 討論

3.1 HIV合并結核與單純HIV感染者的焦慮抑郁癥狀網絡特征相仿本研究納入對象大多數為男性、單身,并具有較高的學歷以及焦慮抑郁的發生率,符合深圳市HIV感染人群的人口學流行史和焦慮抑郁發生率[31]。此研究結果的出現,從機制上講,可能是由于合并結核的HIV患者和單純HIV感染人群是焦慮抑郁發生機制相同,這也說明造成焦慮抑郁癥狀的主要問題來源于HIV感染引起的一些列軀體和心理上的變化。本研究顯示,HIV合并結核與單純HIV感染者的焦慮抑郁橋梁網絡特征相似,差異無統計學意義(P<0.05)。既往的研究[17-18]大都是針對HIV整體人群進行焦慮抑郁癥狀網絡分析,而本研究是一個分層探討HIV人群癥狀網絡特征的研究。本研究中HIV合并結核的焦慮抑郁發生率明顯高于國內報道的單純結核患者,與國內研究[3,9,13-15]報道的HIV感染患者的焦慮抑郁發生率基本一致。因此,可推測:HIV合并結核雙重感染及結核病帶來的軀體癥狀并沒有增加HIV感染患者的心理問題,而HIV感染的社會歧視及污名化才是導致患者心理問題的根本原因。據聯合國艾滋病規劃署2020年公布的一項數據[32]顯示,在提供數據的36個國家中,15～49歲人群中有25個國家超過50%對HIV感染者持歧視態度。更有研究[33]指出,雖然結核病和艾滋病毒都被認為具有傳染性和傳播性,但結核病由于可治愈,被患者視為日常生活的暫時障礙,可以通過治療來逆轉和控制;然而,HIV卻被貼上了“終結”人類的疾病以及道德敗壞的標簽;HIV合并結核雙重感染患者當與他人分享自己的健康狀況時,會強調自己患有結核病來隱瞞HIV感染這一情況。這也提示本研究針對患者心理問題,除了直接干預心理癥狀本身,也要回歸到消除HIV社會歧視和污名化的根本。不能因為HIV治療的良好療效而忽略社會態度的干預,更多的社會資源應該被投入到消除社會歧視及污名化的工作中。其次,由于結核病可發生在艾滋病的任何時期,本研究結果也提醒我們,雙重感染的患者,即使患者HIV病毒控制良好,我們除了關注結核的治療本身以及結核帶來的軀體不適外,更應關注HIV感染的心理影響。

3.2HIV合并結核感染者焦慮癥狀與單純HIV感染者相仿,而抑郁癥狀程度較重本研究發現:雖然2組患者的焦慮抑郁橋梁網絡特征類似,但HIV合并結核患者和單純HIV感染患者抑郁總分差異有統計學意義(P<0.05),合并結核患者的抑郁癥狀程度更為嚴重。這一結果可能跟抗結核藥物的使用有關。據文獻[34]報道,抗結核藥物異煙肼和抗逆轉錄病毒藥物共同用藥會增加患者精神病的風險。其中,異煙肼和抗逆轉錄病毒藥物分別為治療結核及HIV的一線用藥。同時也有學者[35]報道,在就診的精神障礙患者中抑郁較焦慮的發生率更高、更常見,程度也更重,這恰好與本研究的結果一致。HIV合并結核患者中抑郁情況比單純HIV感染患者更令人擔憂。這一結果也提示醫護人員在HIV合并結核患者的照護中更應該關注患者的抑郁狀態。此外,我們在關注2組人群抑郁核心癥狀和橋梁癥狀的同時,還應該關注患者的抗結核用藥情況。全面評估其所使用的藥物是否有神經系統副作用,以及抗結核藥和ART藥物之間的協同或拮抗作用,鑒別抑郁的發生是否為藥物引起,定期的抑郁評估可以掌握患者抑郁的發展方向,指導是否需要更改ART或抗結核藥物方案。

3.3 HIV人群焦慮抑郁癥狀網絡核心特征本研究結果顯示,“不能夠安閑而輕松地坐著”是2組患者焦慮抑郁癥狀網絡的橋梁癥狀,兩者抑郁焦慮子網絡的核心癥狀都是“很難感到愉快”及“突然有恐懼感”。一項關于HIV感染患者焦慮抑郁網絡癥狀探索的研究[22]中發現,在焦慮癥狀群集中,“感到坐立不安”具有最高的橋接預期影響和強度,其次是“突然有恐懼感”,在抑郁癥狀群集中,“很難感到愉快”被識別為具有較高橋接預期影響值的橋接癥狀,“不能夠安閑而輕松地坐著”也是該研究中焦慮抑郁癥狀網絡的橋梁癥狀,這與本研究的結果一致。這也提醒我們針對“不能夠安閑而輕松地坐著”“很難感到愉快”“突然有恐懼感”癥狀的干預可能要比針對其他癥狀的干預更能有效降低焦慮抑郁癥狀的整體水平;因此,我們可以通過一些具體的措施來增加患者感到愉快和放松,減輕患者的恐懼感,例如引入電腦游戲療法策略、增加正性興趣,或通過政府部門加大力度宣傳、利用社區組織加大社會群體對艾滋病的認知來減輕社會歧視及污名等來緩解這些核心癥狀,以切斷節點之間的連接,從而降低焦慮抑郁癥狀整體水平,阻止癥狀網絡向不良方向進展。已有研究[36]表明,增加正念干預措施可以有效緩解焦慮抑郁情緒。提示可以在今后的工作中開展正念干預措施和探索更多有效的措施來促進患者的身心健康。

3.4研究的局限性雖然本研究是目前第1個分層探討HIV人群癥狀網絡特征的研究,探究了HIV合并結核雙重感染和單純HIV感染患者之間的抑郁焦慮癥狀的網絡特征,但仍存在一些局限性。(1)本研究是單中心的橫斷面調查,所以無法確定癥狀之間的因果關系。(2)該調查針對的是住院患者,需要配合完成問卷調查,對于一些病情重或特殊情況導致無法配合問卷調查的人群流失,研究結果可能會存在偏差。(3)本研究開展恰逢新冠流行期間,新冠疫情及防控措施可能加重HIV人群焦慮抑郁的程度,因此研究結果中人群焦慮抑郁情況可能較既往研究程度較重。(4)該研究樣本量相對較小,網絡生成的穩定性不能達到理想狀態,在后續關于HIV人群分層的研究中,需要有更多的樣本納入分析。

綜上所述,本研究發現HIV合并結核與單純HIV感染患者的焦慮癥狀相仿,而抑郁癥狀程度較重;2組患者焦慮抑郁癥狀網絡表征無差異。研究結果提示:HIV感染所帶來的社會歧視和污名化是引起患者發生心理問題的根本原因,更多的社會資源應該被投入到消除社會歧視及污名化的工作中。在臨床工作中,醫護人員面對雙感的患者,即使患者HIV病毒控制良好,除了關注結核的治療本身以及結核帶來的軀體不適外,也不應忽略HIV感染的心理影響。在臨床護理中著重實施解除焦慮和抑郁癥狀中的核心和橋梁癥狀的相關措施,能更高效有力的緩解患者焦慮抑郁癥狀。