基于護理風險管理理論的康復科鼻飼患者非計劃性拔管風險評估指標體系構建

鄢茵 管細紅 童華章 張琪 馮珍 李立群

(1.南昌大學第一附屬醫院,江西 南昌 330006;2.江西省人民醫院,江西 南昌 330006)

鼻飼管道是吞咽障礙或意識障礙,不能自主進食和服用藥物患者的重要生命支持通道,其建立是保障患者營養需求,維持水電解質平衡的重要途徑[1],為確保鼻飼管道安全,維持患者營養通路,做好肢體約束防止拔管至關重要。然而康復?？朴柧毜奶厥庑?鼻飼患者在康復治療、搬運等過程中需解除肢體約束,導致患者非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的發生率較其他科室高[2]。UEX可加劇患者痛苦、延長住院時間、增加經濟負擔,甚至威脅患者生命安全等,是影響康復科患者康復進程的重要問題之一[3]。近年來,國外數據顯示UEX的發生率為1.9%～16%[4-7],國內為3.2%～9.11%[8-10],康復醫學科住院患者UEX的發生率則高達17.1%[11]。因此,降低康復醫學科UEX發生率,實施全過程的護理風險管理勢在必行。通過對康復科患者UEX高危風險因素的前饋控制能有效降低護理隱患的發生率,保障護理安全。目前氣管插管、ICU患者等UEX風險評估的方法較多[12],但目前仍缺乏針對性和可操作性均強的鼻飼患者UEX評估工具[13]?；诖?本研究擬在構建科學可靠又簡明實用的康復科鼻飼患者UEX風險評估指標體系,通過識別UEX的風險,為臨床科學、高效開展降低康復科鼻飼患者UEX工作奠定理論依據。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組小組由康復科7名成員組成,其中副主任醫師1名,負責課題的全程指導;主任護師1名、副主任護師1名,負責制定研究計劃、制訂遴選專家標準、為課題總體質量把關;主管護師2名,負責研究計劃的具體實施及收集臨床資料;護師1名,負責研究計劃的具體實施;護理研究生1名,負責文獻回顧、整理函詢結果、數據統計分析。小組成員均具有豐富的臨床實踐經驗,且全程參與風險評估指標的制定和修改。

1.2擬定非計劃性風險評估指標體系初稿確定研究方向、研究目的、意義與研究內容后,制定文獻檢索計劃。以“鼻飼”“護理風險”“風險管理”“腸內營養”“康復”“非計劃性拔管”“意外拔管”“導管脫落”“導管拔出”“風險控制”“管道安全性評估”“影響因素”“危險因素”等中文主題詞和“nasogastric feeding”“Nursing risk”“Risk management”“enteral nutrition”“recure”“unplannedextubation”“accident extubation”“catheter off”“catheter out”“Risk Control”“ Pipeline Safety Assessment”“accidental extubation”“ risk factors”等英文主題詞查閱國內外PubMed、Web of sciences、Science Direct、OVID、Embase、知網、萬方、維普等數據庫,檢索時間段為2010-2021年的文獻。通過文獻學習研究,掌握護理風險管理理論、UEX的相關概念和理論框架,以及相關的法律法規、政策、指南,結合本院意外拔管不良事件(鼻飼管)上報管理平臺,以風險管理為理論基礎,對康復科鼻飼患者UEX風險因素進行全面分析統計,篩選相關風險指標,并經小組頭腦風暴及反復討論后初步構建康復科鼻飼患者UEX風險評估指標。

1.3德爾菲專家咨詢

1.3.1編制專家函詢問卷 在正式發放專家咨詢問卷前,對本院5名護理專家(從事護理管理或臨床護理)進行預調查,請其判斷初步擬定的指標體系及干預方案內容是否全面、正確地是反映研究目的,條目間是否相互重疊,問卷是否描述清楚等。結合預調查意見和建議,同時圍繞重點內容和關鍵指標進行課題小組商議,確定形成第1輪專家函詢表。專家函詢問卷由3部分組成,第1部分為致專家信,簡要介紹本研究目的、意義及填寫問卷方法;第2部分為非計劃性風險評估指標體系內容咨詢,包括填表說明、指標的重要性和風險程度評分,指標的重要性按照Likert5級計分法進行評定,從非常不重要到非常重要分別計分為1～5分[14],同時每項指標下設置“增加項目欄和意見欄”,便于專家對各項指標提出建議或修改,第3部分,專家基本情況表,包括個人基本信息,即年齡、性別、工齡、學歷、職稱、工作領域、研究方向、對研究內容的熟悉程度及判斷依據。熟悉程度專家自評,分很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉5個層次分別取值(1.0、0.8、0.6、0.4、0.2)。判斷依據在理論知識、實踐經驗、國內外參考文獻、主觀判斷4個方面按大中小程度不同依次賦值(0.3、0.2、0.1;0.5、0.4、0.3;0.1、0.1、0.05;0.1、0.1、0.05)。

1.3.2遴選函詢專家 本研究在全國8個省市12所三級甲等醫院選取17名專家,專家納入標準:(1)具有康復科相關理論知識和臨床實踐經驗。(2)從事護理或醫療崗位工作10年及以上。(3)本科及以上學歷。(4)副高及以上職稱。(5)自愿參與本研究,具有一定積極性,且能保證持續參加本研究2輪專家函詢。本研究共邀請17名專家,最終有16名專家完成2輪函詢。平均年齡(47.8±5.21)歲;相關領域平均工作年限(26.28±4.53)年;本科學歷12人,研究生學歷4人;副主任護師13人,主任護師3人。

1.3.3專家函詢 通過Email或現場發放的形式發送和回收咨詢問卷,必要時電話與專家溝通,理解和確認專家的意見,以確保信息的準確性。2022年5-7月發放并回收第1輪問卷,2022年8-10月發放并回收第2輪問卷。第1輪對17名專家咨詢的目的是確定各項指標的重要性,請專家對指標進行修改和篩選并指出需要增加或刪除的條目,風險評估指標體系指標的篩選要求為重要性賦值>3.5,變異系數<0.25,同時滿足2項要求的指標予以保留;對不滿足要求的指標,再次補充文獻檢索論證專家建議的科學性,研究小組集體討論修訂、增加或刪除部分指標,由此形成第2輪專家函詢問卷,第2輪對16名專家未達成一致、有異議的指標進行再次咨詢,專家對各項指標的重要性進行評分。

1.4 統計學方法采用Excel 2010軟件和SPSS 17.0軟件進行數據錄入與分析,運用描述性統計法和非參數檢驗法計算各項指標的均數、標準差、變異系數、專家權威系數、積極系數、肯德爾協調系數。用熟悉程度和專家對指標判斷依據來衡量專家的權威系數;用問卷回收率來表示積極系數;用肯德爾協調系數和變異系數來反映專家意見的協調程度。

2 結果

2.1專家積極性用專家積極系數衡量專家積極性,可通過每輪函詢問卷回收率計算[15],本研究2輪專家咨詢問卷回收率分別為100%(17/17)和94.1%(16/17),同時有13位專家提出了針對性的修改意見,表明專家積極性較高。

2.2 專家權威程度專家權威程度(Cr)是專家判斷系數(Ca)和專家熟悉程度(Cs)的算數平均數,用來表示專家咨詢的可信程度,一般Cr>0.7即權威程度較高。本研究第1輪Cr為0.94,第2輪Cr為0.91,說明專家在本專業領域權威性較高,咨詢結果較可信。

2.3專家意見協調程度專家協調程度是指專家對各項指標判斷的一致性程度,通過Kendall協調系數(W)表示,數值在0～1,取值越趨近于1,表示專家對指標認同一致性越高,協調性越好。本研究第1輪函詢結果顯示指標變異系數為0.087 0～0.193 4;第2輪指標變異系數為0.074 1～0.182 6,說明專家意見較統一。本研究第1輪專家咨詢中一級、二級、三級指標的協調系數分別為0.456和0.263(P<0.01),第2輪分別為0.558和0.534(P<0.01),說明專家對指標體系的判斷具有一致性。

2.4指標修改情況通過2輪專家函詢,結合指標的篩選要求、專家意見、查閱文獻及小組討論結果,對各條目指標做以下修改。第1輪函詢后:(1)將一級指標“科室及護士”改為“醫務人員”,二級指標“既往拔管史”后補充“疼痛評分”“病房鼻飼患者人數”。(2)將二級指標“意識狀態”的三級指標修改為“清醒”/“輕度昏迷”/“中度昏迷”/“重度昏迷”。(3)將二級指標“對照護者進行留置導管重要性宣教”修改為“對患者/照護者有無每日進行留置胃管重要性及意外拔管的危害性宣教”。(4)增加二級指標“醫生/治療師是否每日評估患者胃管留置必要性”“經評估后達到拔管指征,是否及時拔除”。第2輪函詢后:刪除一級指標“管理方面”,增加二級指標“護士工作年限”的三級指標“0～3年”/“4～10年”/“>10年”。

2.5 確定康復科鼻飼患者非計劃性拔管風險評估指標體系經過2輪函詢,最終確定康復科鼻飼患者非計劃性拔管風險評估各指標及權重,包括3個一級指標,24個二級指標和60個三級指標,且所有指標風險賦值均為正向賦值,分值越高代表鼻飼患者發生者非計劃性拔管的風險越高,見表1。

表1 鼻飼患者非計劃性拔管風險評估指標體系

3 討論

3.1 本研究構建的康復科鼻飼患者UEX風險評估指標體系的科學性和全面性因康復科患者康復治療需要,需解除約束,使患者非計劃拔管率較高。為預防和降低UEX率,要有完善的風險管理機制,在充分識別風險事件的基礎上進行風險控制,但臨床上并無系統、科學的UEX風險評估體系,制定該體系的難點是風險指標的設置[15]。本研究綜合運用文獻分析法、頭腦風暴及預調查,制定鼻飼患者UEX風險評估指標體系初稿,盡可能全面地總結了康復科鼻飼患者UEX的護理風險問題及其相關影響因素,并遴選臨床護理、護理管理方面的17位專家進行2輪德爾菲專家咨詢,2輪專家問卷回收有效率分別為100%、94.1%,說明專家具有非常高的積極性;專家權威程度分別為0.94、0.91,均>0.70,表明專家權威性較高。同時經過第2輪專家咨詢,本研究計算得出一級指標及二級指標的變異系區間分別為(0.074 1～0.138 7)和(0.087 2～0.182 6),肯德爾協調系數為0.558和0.534,顯著性檢驗P<0.001,協調性好,說明指標體系制定科學、可靠,可為臨床UEX風險管理提供參考依據。

3.2 本研究構建的康復科鼻飼患者UEX風險評估指標體系的應用要點為降低鼻飼患者UEX風險事件的發生,醫護人員需具有高度的風險防范意識,然而文獻顯示[16-18],臨床醫護人員存在安全意識不強、管道安全性評估能力差、健康宣教不到位、鎮靜劑的使用不合理、約束不當等因素,造成鼻飼患者UEX的發生,準確識別風險因素是預防UEX的關鍵。本研究構建康復科鼻飼患者UEX風險指標評估體系,等同為醫務人員提供了一把評估鼻飼患者UEX風險的尺子,可利用該指標體系對患者進行準確評估,并根據風險程度圍繞鼻飼管路的固定、觀察、維護、評估等環節制定針對性干預措施,降低康復科鼻飼患者的UEX率。目前,已有研究采取各種措施來減少患者UEX的發生,但較少有研究聚焦康復科患者,本評估體系的使用,可規范評估流程、更便捷地篩查出有UEX風險的康復科患者,提高康復科護士對風險的識別能力,進而減少護理缺陷的發生[19]。本研究通過借鑒國內外成功的經驗,構建適合我國康復科鼻飼患者UEX風險評估指標體系,該體系可客觀地評估患者,使不同層級的護士均能準確且全面地了解患者的護理風險,即使是低年資護士也能準確掌握患者的信息,全面評估護理安全隱患,可有效地避免因個人主觀意見造成評估結果的差異,從而為提供更精確的優質護理服務奠定了堅實的基礎。

綜上所述,本研究通過文獻檢索、頭腦風暴以及預調查獲得UEX的相關風險因素,并采用德爾菲專家咨詢法對其進行驗證,構建康復科鼻飼患者UEX風險評估指標體系。但德爾菲法本質上屬于定性分析,難免受到主觀因素影響。下一步研究將對該套評估體系的臨床操作便捷性和簡易程度進行深入的分析,在康復科鼻飼患者中進行驗證,以期準確識別鼻飼患者發生UEX的高風險因素,并采取相應的干預措施最大程度降低UEX的發生率,確?；颊甙踩?提高臨床護理服務質量。