腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應用效果研究

王凱　趙業劍　羅蘇青

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應用效果。方法：將2018年1月—2021年12月蘇州市相城人民醫院的80例腹腔鏡下膽總管切開取石患者根據隨機數字表法分為對照組和試驗組，各40例。對照組患者采用膽總管前壁間斷縫合方法治療，試驗組患者采用一期連續縫合方法治療。比較兩組的治療總有效率、術后并發癥發生率、手術時間、手術前后生存質量評分、創傷應激反應指標[皮質醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]及胃腸激素[胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）]。結果：試驗組的治療總有效率明顯高于對照組，手術時間明顯短于對照組，術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組的生存質量各維度評分、創傷應激反應指標及胃腸激素水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周，試驗組的生存質量評分明顯高于對照組，術后1、2 d，試驗組的創傷應激反應指標水平均明顯低于對照組，胃腸激素指標水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應用效果相對更好，且可有效控制患者的手術創傷應激反應，改善胃腸道功能、生存質量。

【關鍵詞】 腹腔鏡下膽總管切開取石 一期縫合 創傷應激反應 胃腸功能

Study on the Application Effect of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Suture/WANG Kai， ZHAO Yejian， LUO Suqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture. Method： A total of 80 patients with laparoscopic common bile duct exploration in Suzhou Xiangcheng People's Hospital from January 2018 to December 2021 were divided into control group and experimental group according to the random number table， with 40 cases in each group. The control group were treated with intermittent suture of the anterior wall of the common bile duct， the experimental group were treated with primary continuous suture. The total response rate， postoperative complication rate， operative time， quality of life score， traumatic stress response indexes [cortisol （Cor）， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and gastrointestinal hormones [motilin （MTL）， gastrin （GAS）] before and after operation were compared between the two groups. Result： The total effective rate of experimental group was significantly higher than that of control group， the surgical time was significantly shorter than that of control group， the total postoperative complications rate was significantly lower than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the scores of quality of life， traumatic stress response indexes and gastrointestinal hormone levels between the two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， the quality of life scores of experimental group were significantly higher than those of control group; 1 and 2 d after surgery， the levels of traumatic stress response indexes of experimental group were significantly lower than those of control group， and the levels of gastrointestinal hormone indexes were significantly higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application effect of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture is relatively better， and it can effectively control the traumatic stress response and improve the gastrointestinal function and life quality of patients.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration Primary suture Traumatic stress response Gastrointestinal function

膽管結石在臨床并不少見，其中以肝外膽管結石較肝內膽管結石更常見。膽總管結石可導致患者出現上腹部疼痛、發熱及黃疸等癥狀，嚴重者可導致患者出現肝功能損傷、膽管內瘢痕性狹窄等情況。臨床上對本病的治療主要以腹腔鏡下膽總管切開取石為主，而傳統手術治療后不可避免會留下放置T管的引流口，常需放置T管1～3個月，如果護理不當，則有可能引起多類不良情況，不利于患者的術后恢復[1-2]，因此，臨床常用一期全層縫合前壁的方法對膽總管前壁切口進行處理[3-4]。腹腔鏡下一期縫合原多采取間斷縫合的方法，隨著腹腔鏡下縫合操作技術的提高和新型倒刺線、生物膠水等材料的應用，膽總管前壁一期連續縫合在臨床中應用[3-5]，且取得了一定的臨床效果，但是其更為全面的研究仍極為必要。本研究探討腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應用效果及對創傷應激反應及胃腸道功能的影響，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年12月蘇州市相城人民醫院收治的80例腹腔鏡下膽總管切開取石患者，納入標準：符合腹腔鏡下膽總管結石切開取石手術治療指征；無合并其他器官嚴重障礙，無手術禁忌；臨床資料完整；精神正常，溝通順暢，有自主行為能力。排除標準：合并有其他嚴重內外科疾??；患有感染性疾病。按照隨機數字表法將患者均分為對照組和試驗組，各40例。本研究經蘇州市相城人民醫院醫學倫理學委員會批準?；颊呔橥獗狙芯?。

1.2 方法

腹腔鏡下膽總管切開取石手術方法：兩組患者均采用四孔法實施治療，觀察孔位于患者臍下，主操作孔位于劍突下正中線，比常規腹腔鏡下膽囊切除術切口低2～3 cm便于前壁縫合操作，其余兩孔分別位于右鎖骨中線及右腋前線肋緣下2～3 cm處。穿刺成功后連接二氧化碳管建立人工氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg。在腹腔鏡的協助下觀察患者腹腔內的情況，確定膽總管位置后開始手術，仔細小心分離膽總管和膽囊三角區域的漿膜，遇到腸管和網膜粘連需小心分離，避免副損傷。如遇到腫大充氣的胃阻擋手術視野需放置胃腸減壓管引流出胃內容物，待胃腔縮小后再行手術。單獨游離出膽囊管及膽囊動脈，膽囊管使用塑料夾夾閉暫不切斷，將膽囊動脈使用塑料夾近端夾閉后遠端電凝離斷，暫時將膽囊保留于膽囊床上，然后向右外側牽拉膽囊管便于插入膽道鏡和縫合，游離膽總管表面的漿膜層，暴露出膽總管前壁，必要者將膽囊管匯入部至十二指腸上段膽總管的所有漿膜游離完全，因膽總管結石易沉積在此處。游離時注意膽總管前壁小血管，需要妥善處置。從劍突下操作孔置入長穿刺針穿刺明確膽總管并抽出膽汁后，使用膽管切開尖刀或電切模式在膽囊管與膽總管匯合部下方0.5～1.0 cm處，切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，將膽道鏡從鎖骨中線戳孔處進入腹腔，在無損傷鉗的輔助下置入膽總管前壁切口內，在膽道鏡電視屏幕上觀察膽管是否有狹窄或新生物，若發現結石以取石網籃逐一取出，將結石一起放入標本袋內。將膽囊從膽囊床上切除，連同膽總管內結石一起取出后再插入膽道鏡行上下探查仔細觀察膽道情況，確定無結石殘留后用細硅膠管套塞入膽道內，并用大量生理鹽水以較高的壓力反復沖洗膽總管，可隨時調整沖洗管頭端朝向以沖洗膽總管上下兩端，膽總管前壁切口可以無損傷鉗按壓壓迫暫時阻斷，鹽水沖洗可清除膽管內黏附的炎性絮狀物及較小的殘余結石，然后再次置入膽道鏡探查膽總管全程通暢無殘留結石。

對照組患者膽總管前壁間斷縫合治療，具體方法為：選擇使用強生3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁切口，間斷縫合可以采取二端向中間匯合縫，全層縫合間距一般是2～3 mm。常規放置2個引流，一個放置在Winslon孔，一個放置在肝下，均從腹腔鏡戳孔處引出并固定。

試驗組患者一期連續縫合治療，具體方法為：使用強生3-0倒刺線連續縫合膽總管前壁切口，連續縫合選用倒刺線一般縫合完畢后回縫1、2針，全層縫合間距一般是2～3 mm，縫合完畢后檢查切口縫合處是否有膽汁滲出，如有膽汁滲漏，一般是針眼漏，多發生在間斷縫合中，大多采取將膽總管前漿肌層覆蓋或臨近網膜覆蓋，可采取縫線留長打結或者生物膠水粘貼固定法。

1.3 觀察指標與評價標準

統計及比較兩組的治療總有效率、手術時間、術后并發癥發生率、手術前后的生存質量評分高低、創傷應激反應指標[皮質醇（Cor）、白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]及胃腸激素[胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）]。（1）臨床治療效果：患者經過治療后臨床癥狀消失，術后病情恢復效果良好，身體基本恢復為顯效；患者經過治療后臨床癥狀有所緩解，術后病情恢復情況較好，未出現并發癥為有效；患者經過治療后癥狀未得到緩解，術后病情恢復效果較差且出現嚴重并發癥為無效[6]。治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）術后并發癥發生情況：統計兩組的膽道出血、膽道感染、膽汁漏、膽道狹窄及結石殘留等發生率，術后并發癥總發生率=（膽道出血+膽道感染+膽汁漏+膽道狹窄+結石殘留）例數/總例數×100%。（3）生存質量：于術前及術后1周分別對兩組的生活質量進行評估，使用生活質量評定表進行評估，滿分設置為100分，評估條目共有四個，分別為軀體功能、心理功能、物質生活狀態和社會功能，每個條目分數設置為25分，患者每個條目得分越高表示生活質量越好[7]。（4）血液指標：于術前及術后1、2 d分別采集兩組患者的空腹靜脈血，每次采集5.0 mL，以醫用離心機按照每分鐘3 000 r的速度離心5 min，取血清采用酶聯免疫法進行創傷應激反應指標（Cor、IL-6、CRP、TNF-α）及胃腸激素（MTL、GAS）的定量檢驗。

1.4 統計學處理

使用SPSS 20.0軟件對本次研究對比數據進行統計學分析，使用（x±s）表示計量資料，比較采用t檢驗；使用率（%）表示計數資料，比較采用字²處理；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的基線資料比較

對照組中男16例，女24例；年齡23～72歲，平均（50.00±3.80）歲；膽總管單發結石21例，多發結石19例；結石直徑3.2～16.5 mm，平均（7.01±2.00）mm；膽總管直徑7～21 mm，平均（11.22±2.61）mm。試驗組中男19例，女21例；年齡23～76歲，平均（50.50±4.30）歲；膽總管單發結石20例，多單發結石20例；結石直徑3.2～17.0 mm，平均（7.11±2.03）mm；膽總管直徑7～22 mm，平均（11.19±2.33）mm。兩組患者的上述基本資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的手術治療效果比較

試驗組的手術治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（字²=6.646，P=0.009），見表1。

2.3 兩組的手術時間比較

試驗組患者手術時間為（1.65±0.39）h，對照組為（2.88±0.24）h，試驗組顯著短于對照組，差異有統計學意義（t=16.987，P<0.001）。

2.4 兩組的術后并發癥發生率比較

試驗組的術后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（字²=5.591，P=0.018），見表2。

2.5 兩組手術前后的生活質量評分比較

術前兩組的生存質量各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1周試驗組的生存質量各維度評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.6 兩組手術前后的創傷應激反應指標比較

術前，兩組的創傷應激反應指標水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、2 d，試驗組的創傷應激反應指標水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.7 兩組手術前后的胃腸激素水平比較

術前兩組的胃腸激素指標水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、2 d，試驗組的胃腸激素指標水平均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

臨床針對膽管結石患者的治療研究多見，其中手術是本病治療的有效方式。隨著腹腔鏡微創技術廣泛的開展應用，腹腔鏡下膽總管切開取石術具有創傷小、結石取出徹底、術后恢復快和并發癥少等優點，是目前公認的治療效果最好、安全性最高的手術方法，并且現已成為臨床治療膽總管結石的首選方法[8-10]。在使用腹腔鏡下膽總管切開取石術后，臨床常用膽總管前壁間斷縫合的方法對患者膽總管前壁手術切口進行縫合處理，但這種方法縫合傷口后出現膽道感染、膽汁漏、膽管內殘余結石及膽道出血等并發癥的概率較高，同時在治療過程中還容易對患者健康組織造成較大的損傷[11-12]。根據本院普外科七年的臨床研究發現，膽總管前壁一期連續縫合處理前壁切開切口較原有的膽總管間斷一期縫合具有較為顯著的療效。相較于膽總管前壁間斷縫合，一期連續縫合治療在腹腔鏡下膽總管切開取石術的應用中更具安全性和可行性，并且隨著現代縫合技術和材料的進步，一期縫合可以做到嚴密而不漏膽汁，術后縫線完全被吸收，出現并發癥的概率較小[13-15]。但是本類手術對患者機體其他方面，包括對創傷應激反應及胃腸道功能的影響研究不足，因此其臨床應用的全面細致研究仍極為必要。

本研究結果顯示，一期連續縫合方法治療的效果相對更高，表現為治療總有效率相對更高，手術時間相對更短，術后并發癥總發生率相對更低，同時治療后的生存質量評分、創傷應激反應指標及胃腸激素表達相對更好（P<0.05），因此認為一期連續縫合方法的應用優勢更為突出。分析原因，一期縫合可以有效控制并發癥及有助于術后縫線完全吸收，且避免了每次的腹腔鏡下持針器打結和剪線、重新縫合等步驟[16-17]，而這為患者術后機體創傷應激的控制提供了有效的前提條件，同時其胃腸功能受到的不良影響較小，術后恢復也相對更快，表現為相關的胃腸激素波動幅度較小，且恢復更快[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合的應用效果相對更好，且可有效控制患者的創傷應激反應，改善胃腸道恢復情況，提高術后生存質量。

參考文獻

[1]董浩，魏垚臣，付慶江，等.腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開膽總管取石一期縫合60例療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2020，32（9）：549-552.

[2]黃慶錄，李鴻飛，黃莉桔，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床應用[J].中國現代醫生，2019，57（10）：45-49.

[3]周淵，楊民.腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管切開取石術后一期縫合的應用研究[J].微創醫學，2020，15（2）：181-182，188.

[4]劉暉，吳青松，趙家鋒，等.腹腔鏡下膽總管切開取石中膽管一期縫合治療膽總管結石的臨床效果觀察[J].廣州醫藥，2019，50（1）：49-51，93.

[5]昌紅斌，鄔善敏.腹腔鏡下聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流的臨床分析[J].肝膽外科雜志，2020，28（5）：378-380.

[6]黃三斌，黃勇堅，林聰.腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合膽總管20例[J].腹部外科，2013，26（1）：73.

[7]汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛生雜志社，1999：88-89.

[8]鄭亮，姚磊.ERCP聯合LC和LC聯合術中膽總管切開取石一期縫合術治療高齡膽囊結石合并膽總管結石療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2020，27（12）：1526-1532.

[9] YIN Y，HE K，XIA X.Comparison of primary suture and t-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative choledochoscopy in the treatment of secondary common bile duct stones： a single-center retrospective analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2022，32（6）：612-619.

[10] ZHAN Z，HAN H，ZHAO D，et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is feasible for elderly patients： 5-year experience at a single institution[J].Asian J Surg，2020，43（1）：110-115.

[11] ZHUANG L，LI Y，ZHANG L，et al.A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration： a single-centre retrospective study[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2023，18（1）：108-116.

[12]張正東，侯亞峰.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術31例分析[J].肝膽外科雜志，2022，30（3）：225-227.

[13]孔德林，趙登秋，王勇，等.腹腔鏡膽總管切開取石術中一期縫合與T管引流的應用比較[J].肝膽胰外科雜志，2020，32（2）：75-78.

[14]郭強.一期縫合與T管引流在腹腔鏡下經膽道鏡膽總管切開取石術患者中的應用效果[J].醫療裝備，2023，36（3）：70-73.

[15]翟敏，秦安成，錢易，等.124例腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合與T管引流的臨床差異比較[J].中國醫師進修雜志，2022，46（7）：609-612.

[16]劉世洲，賀杰峰，李燕軍.兩種微創術式在膽總管結石合并膽囊結石中的臨床應用[J].中華胰腺病雜志，2022，22（1）：61-65.

[17]楊會鋒，牛志鵬，馮新獻，等.腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石的預后評價[J].實用中西醫結合臨床，2020，20（1）：19-36.

[18]和金松.腹腔鏡下膽囊管取石與膽總管切開取石聯合一期縫合治療膽總管結石合并膽囊結石療效分析[J].世界復合醫學，2020，6（8）：29-31，79.

[19]黃龑，陸玉華，王志偉，等.腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合的臨床應用分析[J].南通大學學報（醫學版），2021，41（3）：237-239.

[20]魯瑞宏，武博文，吳友志.腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查一期縫合術與內鏡乳頭括約肌切開取石術治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國醫學工程，2022，30（2）：11-15.