子宮頸旁阻滯聯合丙泊酚與芬太尼用于宮腔鏡手術的臨床觀察

賀晶

【摘要】 目的：觀察子宮頸旁阻滯（PCB）聯合丙泊酚與芬太尼用于宮腔鏡手術的效果及安全性。方法：選擇120例擬于2022年2月—2023年6月在北京市延慶區婦幼保健院接受無插管全麻下宮腔鏡手術的女性患者，按照隨機數字表法分為子宮頸旁阻滯組（PCB組）和對照組（C組），各60例。其中PCB組的麻醉方案是在靜脈應用丙泊酚與芬太尼的基礎上，加用子宮頸旁利多卡因阻滯，C組的麻醉方案是僅靜脈應用丙泊酚與芬太尼，不加用子宮頸旁利多卡因阻滯。觀察兩組患者在術前、子宮頸擴張及術畢即刻的平均動脈壓（MAP）及心率（HR），術中不良事件如高血壓、心動過速、心動過緩、體動及呼吸抑制等的發生率，術后麻醉蘇醒時間，術后宮縮痛的發生率及疼痛程度，術者對麻醉效果的滿意度評分及丙泊酚的總使用量。結果：所有患者均順利完成手術。C組患者的MAP與HR在子宮擴張及術畢即刻均較PCB組高，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組患者的MAP與HR在基礎值、子宮頸擴張、術畢即刻方面差異有統計學意義（P<0.05）。PCB組患者術中高血壓、心動過速、體動及呼吸抑制的發生率均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。PCB組患者術后麻醉蘇醒時間短于C組，術后宮縮痛發生率、術后VAS評分均低于C組，丙泊酚使用量少于C組，麻醉效果評分高于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：利多卡因子宮頸旁阻滯聯合丙泊酚與芬太尼用于宮腔鏡手術，具有術中及術后鎮痛效果強、循環穩定好、呼吸抑制少、麻醉蘇醒快的優勢，是一種安全、有效的麻醉方法。

【關鍵詞】 利多卡因 子宮頸旁阻滯 全身麻醉 宮腔鏡手術

The Clinical Observation on Paracervical Block Combined with Propofol and Fentanyl in Anesthesia for Hysteroscopic Procedure/HE Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-019

[Abstract] Objective： To observe the efficacy and safety of paracervical block （PCB） combined with Propofol and Fentanyl in hysteroscopic surgery. Method： A total of 120 female patients who were scheduled to undergo hysteroscopic surgery without intubation under general anesthesia （GA） in Yanqing District Maternal and Child Health Hospital of Beijing from February 2022 to June 2023 were selected， according to random number table method， the patients were divided into paracervical block group （PCB group） and control group （C group）， with 60 cases each. Among them， the anesthesia regimen of PCB group was based on intravenous application of Propofol and Fentanyl， plus paracervical lidocaine block， while the anesthesia regimen of C group was only intravenous application of Propofol and Fentanyl， without paracervical lidocaine block. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） of patients in the two groups were observed before surgery， after cervical dilation and immediately after surgery， the incidence of intraoperative adverse events such as hypertension， tachycardia， bradycardia， body movement and respiratory depression， the recovery time of anesthesia， the incidence and degree of uterine contraction pain after surgery， the satisfaction score of the operative and the total use of Propofol were observed between the two groups. Result： All patients successfully completed the operation. MAP and HR of patients in?C group were higher than those in PCB group at cervical dilation and immediately after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; in C group， there were significant differences in MAP and HR in basic values， cervical dilation， and immediately after surgery （P<0.05）. The incidence of intraoperative hypertension， tachycardia， body movement and respiratory depression in PCB group were lower than those in C group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative anesthesia recovery time of PCB group was shorter than that of?C group， the incidence of postoperative contraction pain and postoperative VAS score were lower than those of C group， the consumption of Propofol was lower than that of C group， and the anesthetic effect score was higher than that of?C group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Lidocaine paracervical block combined with Propofol and Fentanyl for hysteroscopic surgery has the advantages of strong intraoperative and postoperative analgesia， good circulation stability， less respiratory depression， rapid anesthesia recovery， and is a safe and effective anesthesia method.

[Key words] Lidocaine Paracervical block General anesthesia Hysteroscopic procedure

開展宮腔鏡手術是解決婦科疾病患者看病難、看病貴的有效途徑，而麻醉方法的有效性及安全性是順利實施這項工作的重要保障。丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速的特點[1]，將它與阿片類鎮痛藥物聯合應用后，非常適合應用于宮腔鏡手術[2]。針對北京市延慶區婦幼保健院宮腔鏡手術的診療范圍與操作特點，我們多采用基于丙泊酚與小劑量芬太尼的無插管全麻作為這類手術的主要麻醉方式。這種麻醉方式雖然避免了插管操作所導致的氣道組織損傷及心腦血管應激反應，但由于術中鎮痛不足而引起的患者意外體動卻在一定程度上干擾了手術醫生的操作。子宮頸旁阻滯是一種操作簡單的局部麻醉方式，它對子宮相關性疼痛具有良好的鎮痛作用[3]，是適用于宮內有創性操作的麻醉方式[4-6]。為了更好地協助手術醫生進行宮腔鏡操作，我們在原麻醉方案的基礎上聯合應用利多卡因子宮頸旁阻滯，并對其有效性及安全性進行觀察，以便為今后的臨床實踐提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬于2022年2月—2023年6月在本院婦科接受宮腔鏡手術的120例女性患者納入此項研究。納入標準：（1）符合子宮內膜增厚或息肉診斷標準并具有宮腔鏡手術指征；（2）年齡30～60歲；（3）無局部麻醉藥（脂類或酰胺類）過敏史；（4）美國麻醉醫生協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）體重指數（body mass index，BMI）>30 kg/m2；（2）伴有呼吸睡眠暫停綜合征或具有其他困難氣道指征；（3）預計需要在經喉罩或氣管導管機械通氣全麻下完成的宮腔鏡手術；（4）無法正常溝通與交流。按照隨機數字表法將患者分為子宮頸旁阻滯組（PCB組，n=60）和對照組（C組，n=60）。本研究經北京市延慶區婦幼保健院醫學倫理委員會批準?；颊呋蛘呋颊呒覍僦橥獗狙芯?。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食8 h，禁飲4 h。進入手術室后，監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。均在上肢建立靜脈通路，5 min后記錄平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2和呼吸頻率（respiratory rate，RR）并將此時的數值作為患者的基礎值。靜脈輸入乳酸鈉林格注射液（生產廠家：廣東大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H12020009，規格：500 mL/瓶）250 mL后開始麻醉。PCB組：（1）面罩吸氧，3 L/min，首先靜脈緩慢注射芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）0.1 mg，然后靜脈推注丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH；Fresenius Kabi AB，批準文號：國藥準字HJ20170305，規格：20 mL∶0.2 g）6～8 mL（1 mg/kg，最低劑量60 mg，最大劑量80 mg），隨后持續恒速泵注丙泊酚，泵速20 mL/h，并依據患者自主呼吸時的胸廓幅度、頻率、SpO2對泵速進行調節，最大泵速不超過30 mL/h。（2）實施子宮頸旁阻滯。對外陰、會陰及陰道內區域消毒后，在子宮頸外緣4點及8點方向并距子宮頸外口1 cm左右處，垂直刺入細長注射針，深度為1 cm左右，回抽無血后，緩慢注入利多卡因（生產廠家：山東齊都藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20223479，規格：5 mL∶0.1 g）與氯化鈉注射液（生產廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H11021490，規格：10 mL∶90 mg）的混合液5 mL，利多卡因的濃度是1%。穿刺注射時應避開子宮頸外緣3點及9點方向這些血管豐富區域。C組：面罩吸氧，3 L/min，首先靜脈緩慢注射芬太尼0.1 mg，然后靜脈推注1%丙泊酚6～8 mL（1 mg/kg，最低劑量60 mg，最大劑量80 mg），隨后持續恒速泵注丙泊酚，泵速20 mL/h，并依據患者自主呼吸時的胸廓幅度、頻率、SpO2對泵速進行調節，最大泵速不超過30 mL/h。兩組患者均在睫毛反射消失后開始手術。術中出現以下狀況之一如收縮壓（SBP）>160 mmHg、HR>120次/min或體動時追加丙泊酚，每次不超過3 mL，直至可以繼續手術。術中出現呼吸抑制時給予面罩人工輔助通氣，保證圍手術期的SpO2不低于95%。術中SBP<85 mmHg時，靜脈推注鹽酸麻黃堿注射液（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022412，規格：1 mL∶30 mg），每次10 mg。術中HR<50次/min時，靜脈緩慢注射硫酸阿托品注射液（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020382，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 血流動力學 （1）記錄子宮頸擴張及手術結束即刻時患者的MAP及HR；（2）記錄圍手術期的高血壓（診斷標準：SBP>160 mmHg或超過基礎值30%以上）、低血壓（診斷標準：SBP<85 mmHg或低于基礎值30%以上）、心動過速（診斷標準：HR>120次/min）、心動過緩（診斷標準：HR<50次/min）事件。

1.3.2 麻醉滿意度 （1）記錄術中體動事件（判定標準：上肢或下肢扭動、挪臀）；（2）記錄需要面罩人工輔助通氣的呼吸抑制事件（判定標準：SpO2≤90%或RR≤10次/min）；（3）記錄手術后的麻醉蘇醒時間（判定標準：從手術結束即刻至患者能遵指令睜眼、張口伸舌的時間）；（4）記錄患者離開手術室即刻的疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）（判定標準：10分是最痛，0分是無痛，在0至10之間選擇對應的數值代表疼痛程度）；（5）記錄術者對麻醉效果的評分（判定標準：術中安靜不動，不影響術者操作為優，記2分；術中四肢或臀部有活動但不影響操作為良，記1分；術中活動劇烈，必須中斷操作為差，記0分）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學處理。對所有計量數據進行正態分布性檢驗（采用Kolmogorov-Smirnov法），其中正態分布性計量數據以（x±s）表示，非正態分布性計量資料以M（P25，P75）表示。計數資料數據采用事件的發生頻次表示。正態分布性計量資料兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，非正態分布性計量資料兩組之間比較采用秩和檢驗，計數資料兩組之間比較采用字2檢驗。檢驗水準為0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者在年齡、身高、體重、體重指數（BMI）、ASA分級方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術時間比較

所有患者均順利完成手術。PCB組手術時間為（25.2±6.3）min，C組為（26.1±5.9）min，兩組比較差異無統計學意義（t=0.822，P=0.413）。

2.3 兩組患者的血流動力學比較

兩組患者的MAP與HR在基礎值方面差異均無統計學意義（P>0.05）；C組患者的MAP與HR在子宮頸擴張及術畢即刻均較PCB組升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；PCB組患者在基礎值、子宮頸擴張、術畢即刻的MAP與HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；C組患者的MAP與HR在基礎值、子宮頸擴張、術畢即刻方面差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術中不良事件發生情況比較

PCB組患者在術中高血壓、心動過速、體動、呼吸抑制的發生率均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者在術中低血壓及心動過緩方面差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者的麻醉滿意指標比較

PCB組患者術后麻醉蘇醒時間短于C組，術后宮縮痛發生率、術后VAS評分均低于C組，丙泊酚使用量少于C組，麻醉效果評分高于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

宮腔鏡手術是一種經女性自然腔道的微創手術，由于操作過程中的有創性刺激會使大部分患者產生較強的不適感，因此，除少數簡單宮腔鏡操作不需任何麻醉外[7]，絕大多數宮腔鏡手術需要輔以局麻、椎管內麻醉、鎮靜或全麻[8-11]。本院麻醉科針對宮腔鏡手術的麻醉方案主要是以無插管全麻為主，這種麻醉方式不僅能夠避免插管引起的損傷及呼吸道感染等并發癥，還能夠消除插管全麻使用肌松劑所帶來的術中及術后隱患[12-14]。但是為了保留患者的自主呼吸，麻醉醫生不得不控制丙泊酚與芬太尼的使用劑量，這使得部分患者術中會因為鎮痛不足而產生無意識體動，有時會干擾術者正在進行的操作。雖然有時麻醉醫生會通過增大丙泊酚與芬太尼的劑量去避免體動，換言之，就是依靠“犧牲”患者自主呼吸的方式去換取術中的鎮痛效果，然后再用面罩人工通氣去彌補患者的通氣不足，但這種方式對于那些伴有面罩通氣困難的患者極具風險性[15]。在本次研究中，我們發現，在使用丙泊酚及芬太尼實施無插管全麻的基礎上，聯合應用利多卡因子宮頸旁阻滯，不僅減少了患者術中意外體動事件（PCB組：5.0%，C組：36.7%），而且降低了術中呼吸抑制的發生率（PCB組：10.0%，C組：41.7%），減少了使用面罩人工通氣的概率。此外，通過對手術強刺激時點（如子宮頸擴張）血流動力學指標的觀察，我們發現，C組的MAP及HR在強刺激性操作時均明顯高于PCB組，整個術中C組的高血壓及心動過速不良事件也均顯著高于PCB組，而且C組中的血流動力學指標在術中不同時間點存在顯著性變化，這也說明在原全麻方案基礎上加用利多卡因子宮頸旁阻滯，能有效地抑制術中刺激引起的不適，維持術中血流動力學穩定，方便術者進行宮腔鏡操作。

宮腔鏡手術雖然是一種微創操作，但部分患者仍會出現術后宮縮痛[16]。作為一種可延伸至術后較長時間的麻醉鎮痛方式，神經阻滯技術在術后鎮痛領域尤其是需要患者在術后迅速恢復時應用廣泛[17-19]，這符合應在術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案中充分應用多模式鎮痛（multimodal analgesia，MA）的醫學理念[20-22]。本次研究中，PCB組術后宮縮痛發生率低于C組，說明本次研究中利多卡因子宮頸旁阻滯對術后宮縮痛有一定的抑制作用。

丙泊酚自身并無鎮痛作用，使用它去處理術中因鎮痛不足而導致的體動、高血壓及心動過速，效果不佳，而且隨著丙泊酚劑量的增加還會出現呼吸抑制和低血壓。利多卡因子宮頸旁阻滯增加了術中鎮痛效果，不僅能夠減少術中體動對手術醫生操作的干擾，而且還能夠減少丙泊酚的使用量。在本研究中，術者對PCB組患者的麻醉效果評分較高[PCB組：2.00（2.00，2.00）分，C組：2.00（0.00，2.00）分]，而且PCB組患者丙泊酚總使用量顯著低于C組，就說明了聯合應用子宮頸旁阻滯的麻醉方案具有更好的鎮痛效果。

本研究存在以下幾個方面的局限性。首先，未對術后宮縮痛做一個更長時間的觀察。在術畢初期，術中使用的阿片類藥物（芬太尼）可能還存在殘余鎮痛作用，它們會在一定程度上削弱患者的宮縮痛，不足以充分展現利多卡因子宮頸旁阻滯的作用，如果再增加一些術后觀察時間點，可能結果將會更具有說服力。本研究用于子宮頸旁阻滯的局部麻醉藥是利多卡因，它的作用時限一般在2 h以內，今后可以考慮使用長效局部麻醉藥羅哌卡因替代。此外，本研究子宮頸旁阻滯所用的利多卡因在劑量（濃度與容量）方面與其他研究有一定差異[4，6]，今后可以在研究方案中增加利多卡因不同濃度與藥量的組別，以便對利多卡因子宮頸旁阻滯的效果做更深入的觀察。其次，本研究缺乏對術中鎮靜程度進行判定的直接監測指標，而主要是通過觀察血壓、心率、體動及呼吸抑制的變化間接判定鎮靜深度，使得臨床處置存在一定的滯后性。如果能夠引入腦電雙頻指數對術中患者鎮靜程度進行監測，就能夠及時糾正鎮靜不足或鎮靜過度[23]，減少按照“體重-劑量法”給予丙泊酚的誤差性，從而有可能在研究中更準確地發現PCB組與C組在丙泊酚使用量上的差異。再次，本研究缺乏患者對麻醉滿意度的評價，降低了證明利多卡因子宮頸旁阻滯優勢性的力度。

綜上所述，利多卡因子宮頸旁阻滯聯合丙泊酚與芬太尼用于宮腔鏡手術，具有術中及術后鎮痛效果強、循環穩定好、呼吸抑制少、麻醉蘇醒快的優勢，是一種安全、有效的麻醉方法。

參考文獻

[1] MILLER K A，ANDOLFATTO G，MINER J R，et al.Clinical practice guideline for emergency department procedural sedation with Propofol： 2018 update[J].Annals of Emergency Medicine，2019，73（5）：470-480.

[2] CHEN C，TANG W，YE W，et al.ED50 of Propofol combined with Nalbuphine on the sedative effect in painless hysteroscopy[J].Pain and Therapy，2021，10（2）：1235-1243.

[3] MATTHEWS L，LIM G.Analgesia in pregnancy[J].Obstetrics and Gynecology Clinics of North America，2023，50（1）：151-161.

[4] CROUTHAMEL B，ECONOMOU N，AVERBACH S，et al.Effect of paracervical block volume on pain control for dilation and aspiration： a randomized controlled trial[J].Obstetrics and Gynecology，2022，140（2）：234-242.

[5] LIU S M，SHAW K A.Pain management in outpatient surgical abortion[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology，2021，33（6）：440-444.

[6] SHAW K A，LERMA K，HUGHES T，et al.A comparison of paracervical block volumes before osmotic dilator placement： a randomized controlled trial[J].Obstetrics and Gynecology，2021，138（3）：443-448.

[7] VITALE S G，DI SPIEZIO SARDO A，RIEMMA G，et al.In-office hysteroscopic removal of retained or fragmented intrauterine device without anesthesia： a cross-sectional analysis of an international survey[J].Updates in Surgery，2022，74（3）：1079-1085.

[8] KIM J，LEE S，KIM Y，et al.Remimazolam dose for successful insertion of a supraglottic airway device with opioids： a dose-determination study using Dixon's up-and-down method[J].Canadian Journal of Anesthesia，2023，70（3）：343-350.

[9] GABALLAH K，ABDALLAH S.Effects of oral premedication with Tramadol， Pregabalin or Clonidine on shivering after spinal anaesthesia in patients undergoing hysteroscopic procedures[J].Anaesthesiology Intensive Therapy，2020，52（3）：187-196.

[10] VITALE S G，CARUSO S，CIEBIERA M，et al.Management of anxiety and pain perception in women undergoing office hysteroscopy： a systematic review[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2020，301（4）：885-894.

[11] DESILETS J，ZAKHARI A，CHAGNON M，et al.Pharmacologic interventions to minimize fluid absorption at the time of hysteroscopy： a systematic review and meta-analysis[J].Obstetrics and Gynecology，2023，141（2）：285-298.

[12] CHETTY S，HASSIM S，PERRIE H，et al.Unrecognised postoperative residual curarisation in developing countries remains a common problem[J].South African Medical Journal，2020，110（11）：1134-1138.

[13] PEPPIN J F，PERGOLIZZI J V，GAN T J，et al.The problem of postoperative respiratory depression[J].Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics，2021，46（5）：1220-1225.

[14] KOSCIUCZUK U，KNAPP P.What do we know about perioperative hypersensitivity reactions and what can we do to improve perioperative safety？[J].Annals of Medicine，2021，53（1）：1772-1778.

[15] SEET E，NAGAPPA M，WONG D T.Airway management in surgical patients with obstructive sleep apnea[J].Anesthesia and Analgesia，2021，132（5）：1321-1327.

[16] EL-GHAZALY T E，ABDELAZIM I A，ELSHABRAWY A.Intrauterine Levobupivacaine instillation for pain control in women undergoing diagnostic hysteroscopy[J].Gynecology and Minimally Invasive Therapy，2022，11（4）：209-214.

[17] LIN D Y，MORRISON C，BROWN B，et al.Pericapsular nerve group （PENG） block provides improved short-term analgesia compared with the femoral nerve block in hip fracture surgery： a single-center double-blinded randomized comparative trial[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2021，46（5）：398-403.

[18] MCGINN R，TALARICO R，HAMILTOON G M，et al.Hospital-， anaesthetist-， and patient-level variation in peripheral nerve block utilisation for hip fracture surgery： a population-based cross-sectional study[J].British Journal of Anaesthesia，2022，128（1）：198-206.

[19] LUSIANAWATI，SUHARDI C J，SUMARTONO C，et al.Efficacy and safety of the serratus anterior block compared to thoracic epidural analgesia in surgery： systematic review and meta-analysis[J].Tzu Chi Medical Journal，2023，35（4）：329-337.

[20] FOLDI M，SOOS A，HEGYI P，et al.transversus abdominis plane block appears to be effective and safe as a part of multimodal analgesia in bariatric surgery： a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials[J].Obesity Surgery，2021，31（2）：531-543.

[21] PIGNOT G，BRUN C，TOURRET M，et al.Essential elements of anaesthesia practice in ERAS programs[J].World Journal of Urology，2022，40（6）：1299-1309.

[22] ECHEVERRIA-VILLALOBOS M，STOICEA N，TODESCHINI A B，et al.Enhanced recovery after surgery （ERAS）： a perspective review of postoperative pain management under eras pathways and its role on opioid crisis in the united states[J].Clinical Journal of Pain，2020，36（3）：219-226.

[23] FRIEDBERG B L.BIS monitoring transformed opioid-free Propofol Ketamine anesthesia from art to science for ambulatory cosmetic surgery[J].Aesthetic Plastic Surgery，2020，44（6）： 2308-2311.