從少陽病論治新型冠狀病毒肺炎并味覺減退驗案1例 *

王吉磊 司廷林 劉世賓 宿 晶 鄭汝吏 段保全 張 采

（山東中醫藥大學第二附屬醫院腎病診療中心，山東 濟南 250001）

目前，全球新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情仍處于高位。截至2022 年5 月2 日，上海市本輪疫情累計報告陽性感染者已超過50萬例［1］。本次疫情主要為奧密克戎BA.2變異株感染，其傳播速度快，但毒性相對減弱，病例大多數為無癥狀感染者和輕型，占比95%以上［2］。作者為山東省第一批援滬醫療隊成員，在工作中治療1 例COVID-19 并味覺減退患者，取得良好效果，現報道如下。

1 醫案舉隅

患者，男，57 歲，徐匯區居民，超市保潔。2022年4 月27 日無明顯誘因出現發熱、咽痛、咳嗽，熱峰38.2 ℃，無明顯咳痰，當時味覺、嗅覺正常，在家中自服連花清瘟顆粒、雙黃連口服液，發熱、咽痛癥狀逐漸好轉。第2 天在社區進行常規新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測，結果呈陽性。4 月29 日被送至方艙醫院，當天出現味覺輕度下降，患者未在意，未告知病區醫務人員?；颊呒韧?、個人史、過敏史、家族史等均無特殊。4 月30 日首診，見神志清楚，精神尚可，體溫36.8 ℃，無惡寒、發熱，無肌肉酸痛，無鼻塞、流涕，無明顯汗出，無咽痛；偶有咳嗽，咳少許白痰，較易咳出；無明顯口干、口苦，無胸脅滿悶；嗅覺正常，味覺明顯減退；飲水不多，食欲正常，夜眠可，二便正常；舌邊略紅、邊有齒痕、苔白膩，脈弦細。參照《上海市新型冠狀病毒感染中醫藥診療專家共識（2022 春季版）》［3］，中醫診斷：濕毒疫，證屬邪犯少陽，治法：和解少陽、化濕解毒，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，清半夏10 g，黨參20 g，甘草10 g，廣藿香12 g，薏苡仁30 g，前胡12 g，桔梗10 g，蘆根20 g，草果仁6 g，檳榔10 g，厚樸12 g，生姜6 g，大棗6 g。共3 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次餐后溫服。

5 月3 日二診：患者神志清，精神好，味覺較前改善，口中無異味；偶有咳嗽，咳少許白痰，易咳出；無惡寒、發熱，無頭暈、頭痛，無咽干、咽痛，無鼻塞、流涕，無肢體酸痛，無胸脅滿悶，嗅覺正常，無口干、欲飲；食欲正常，夜眠可，二便正常；舌邊略紅、有齒痕、苔白略膩，脈弦細?；颊卟∏楹棉D，治療有效，守上方，加茯苓30 g，炒蒼術15 g，繼服3劑，服法同前。

5 月6 日三診：患者味覺明顯好轉，無咳嗽、咳痰，無惡寒、發熱，無頭暈、頭痛，無鼻塞、流涕，無肢體酸痛，無口苦、口干，飲水不多，無胸脅滿悶；舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細。守上方，減桔梗、前胡、蘆根，加苦杏仁6 g，豆蔻9 g，繼服6 劑以鞏固療效，服法同前。

5 月8 日經專家組會診，符合出院標準，同意出院?；颊叱鲈汉罄^續口服小柴胡顆粒（廣州白云山光華制藥股份有限公司，國藥準字Z44020211），每日3 次，每次1包。

1周后隨訪，患者味覺已恢復正常。

2 討論

COVID-19 患者合并味覺和嗅覺障礙的病例，國外文獻已有報道［4］。Mao 等［5］回顧性分析214 例武漢市COVID-19 住院患者后發現，有11 例（5.1%）嗅覺缺失和12 例（5.6%）味覺缺失。對于味覺、嗅覺缺失的原因，有學者［6］推測與新型冠狀病毒直接損害了嗅覺和味覺相關受體有關。對于此類患者的治療，西醫并無針對性藥物，多以對癥治療為主［7］。

味覺障礙屬于孔竅類疾病，在中醫典籍中也多有論述?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”?！镀⑽刚摗吩唬骸胺蚱⒄?，行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷，則飲食不化，口不知味……此胃傷脾亦傷明矣”?！秱摗分杏小吧訇栔疄椴?，口苦、咽干、目眩也”以及“少陽中風，兩耳無所聞，目赤”的論述。經方大師胡希恕先生解讀《傷寒論》，認為少陽病易在孔竅部位發生熱象［8］。他認為少陽病屬半表半里的陽證，如果熱邪郁積在半表半里，邪氣既不能出表，也不能入里，循孔道行至耳鼻口咽致面部孔竅出現熱性病癥［8］。少陽病發于口，常見口苦；發于咽，常見咽干、咽痛；發于耳，常見耳鳴、耳聾；發于目，常見目眩、目赤；發于鼻，則可見鼻干、鼻痛?？?、咽、耳、目、鼻皆人體面部孔竅，提示孔竅病可從少陽論治［9］。

通過多年研讀，胡希恕先生認為《傷寒論》的六經來自八綱。而六經的本質是正邪交爭癥狀的反應，正邪交爭，人體生理功能、代謝機能就會發生變化，就會表現為太過和不及兩種情況。如果人體正氣充盛，正邪交爭就表現為太過的情況，太過是亢奮的癥狀，如發熱、肢體酸痛、口苦、口干、大便秘結、渴欲飲水、脈洪大等；如果人體正氣不足，無力驅邪，正邪交爭就表現為不及的情況，不及是抑制的、沉衰的癥狀，如畏寒、肢冷、精神不振、腹瀉不止、脈沉細等。正邪無外乎交爭在表、里、半表半里三個病位，每個病位又有陰、陽兩種屬性，所以構成表陽證、表陰證、里陽證、里陰證、半表半里之陽證、半表半里之陰證這六類病證。太陽病屬表陽證，少陰病屬表陰證，陽明病屬里陽證，太陰病屬里陰證，少陽病屬半表半里之陽證，厥陰病屬半表半里之陰證。清代醫家柯韻伯認為“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科”，并指出“傷寒、雜病治無二理，咸歸六經之節制”?！夺t宗金鑒》有“漫言變化千般狀，不外陰陽表里間”的論述。無論外感疾病或是內傷疾病，都會表現為正邪交爭，所以都可以從六經進行辨證。

六經病中少陽病較為多見，胡老指出：“少陽病之辨，與其求之于正面，還不如求之于側面，更較正確。即要輔以排除法，因為表里易知，陰陽易判，凡陽性證除外表里證，即為半表半里陽證，也即少陽病”［10］。如果患者的癥狀不典型，六經辨識較困難，少陽病的判定可試用此排除法。

本病例為本土感染病例，以味覺缺失為主要癥狀。本案患者初起以發熱、咳嗽、咽痛為主要表現，屬太陽病。經患者自行治療及病情演變，待作者診治時已無惡寒、發熱、肌肉酸痛、鼻塞流涕等癥狀，提示已無表證，無口干、汗出、口渴欲飲、大便秘結等癥狀，提示尚無里證，根據胡老辨治少陽病排除法的經驗，可知病情屬半表半里的陽證，即為少陽病?；颊呙}象弦細，也印證了病情當時處于少陽病階段。所以在參照《上海市新型冠狀病毒感染中醫藥診療專家共識（2022 春季版）》［3］的基礎上，選用小柴胡湯加味以和解少陽、化濕解毒。小柴胡湯中柴胡疏肝理氣，黃芩清利上焦濕熱，二者配伍，為和解少陽的藥對；配以清半夏燥濕化痰，黨參、甘草、生姜、大棗以健脾和中、扶正兼祛邪，避免邪氣繼續入里。加用草果仁、檳榔、厚樸三味藥，以仿達原飲之義。達原飲是吳又可為瘟毒伏于膜原所創，吳氏在《溫疫論》中指出：“疫者感天地之癘氣……內不在臟腑，外不在經絡……乃表里之分界，是為半表半里”?！吨赜喭ㄋ讉摗氛f：“膜者，橫膈之膜；原者，空隙之處……為內外交界之地，實一身之半表半里也”。草果仁可除伏邪，燥濕除寒、化濁辟穢；檳榔除嶺南瘴氣，殺蟲、行氣、利水；厚樸破戾氣，燥濕化痰、理氣除滿。以上三藥辛開苦降、調暢氣機、逐邪外出，故加用達原飲配合小柴胡湯以祛半表半里之邪?；颊呖劝滋?、苔白膩，提示熱象不重，且舌脈提示尚無傷陰之象，故不用白芍、知母。但患者尚有咳嗽、咳白痰，并且舌邊略紅、有齒痕、苔白膩，可判斷屬濕痰兼有熱象，故加用前胡、桔梗、蘆根，以止咳化痰兼清熱，并配以藿香芳香醒脾，生薏苡仁健脾利濕和胃。二診時患者病情已有好轉，結合其舌邊仍有齒痕，苔白膩，提示熱象不重，脾虛濕盛之象較明顯，故加用茯苓、蒼術以增強健脾祛濕之力。三診時患者已無咳嗽、咳痰，舌質淡紅、邊有齒痕、苔薄白，提示雖熱象已不明顯，但目前仍為濕邪留滯，故方中減前胡、桔梗、蘆根，加用苦杏仁、豆蔻與原方的薏苡仁合為三仁湯。杏仁宣發水之上源，開提肺氣；豆蔻化濕和中；薏苡仁淡滲利濕，使濕熱從下焦而去。三焦分消水濕，全方祛邪兼以扶正，諸藥合用使病邪從少陽而解，并注意顧護脾胃。脾胃乃后天之本，其運化功能恢復正常，則中焦升清降濁不失其常，面部官竅、四肢百骸可得濡養，故口能知五味，機體恢復正常生理功能。院外繼續服藥鞏固，1 周后隨訪時，患者味覺已恢復正常。

3 小結

對于COVID-19 疫情防控，我們要繼續堅持“外防輸入、內防反彈”的總策略和“動態清零”的總方針不動搖。目前全國各地輸入病例和本土散發、聚集性疫情不斷出現，新型冠狀病毒也在不斷變異，當前來看病毒的傳染性逐漸增強，我國的疫情防控形勢依然十分嚴峻。我國對于COVID-19 及其并發癥的認識也在不斷深入，但其味覺、嗅覺缺失的致病機制仍需進一步研究；味覺、嗅覺的缺失嚴重影響患者生活質量，應當引起重視。目前，中醫藥在COVID-19 的預防、治療轉陰、后期康復中日益發揮重要作用。從COVID-19 的病癥特點來看，基本符合六經病癥的表現，所以可以從六經傳變探討治療方案［11］。本案從少陽病論治COVID-19 并味覺減退，效果確切，為COVID-19 及其并發癥的中醫治療提供新的參考。