意義未明的特發性及克隆性血細胞減少癥的臨床研究

鄧 媛,姜 坤,陶善東

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科,江蘇 淮安 223300)

獲得性骨髓造血衰竭綜合征常表現為持續性血細胞減少,但臨床工作中有部分患者的診斷不明確?？赡馨l展為骨髓增生異常綜合征(MDS)的前驅疾病,如意義未明的特發性血細胞減少癥(ICUS),該病表現為持續(≥4個月)一系或多系血細胞減少,且排除MDS及其他的已知可導致血細胞減少的疾病[1-2];如檢出MDS相關基因突變,則應診斷為意義未明的克隆性血細胞減少癥(CCUS)[3]。本研究分別對7例確診為ICUS及7例確診為CCUS的患者進行分析,評估疾病發展及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年2月于本院診治的14例患者,其中男8例,女6例;年齡35～77歲,中位年齡59歲。入院后均完善血常規、外周血細胞形態、髂后及胸骨骨髓細胞形態學檢測、骨髓病理活檢、染色體核型分析、MDS熒光原位雜交檢測(FISH)、MDS-髓系34個高頻基因突變檢測;完善血清葉酸、維生素B12、鐵蛋白檢測、膽紅素、甲狀腺功能、腫瘤標志物檢測、自身抗體篩查、抗人球蛋白試驗檢測、熒光標記嗜水氣單胞菌溶素前體的變異體(FLAER)試驗檢測、EB病毒(EBV)/巨細胞病毒(CMV)/人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測及腹部彩色多普勒超聲等檢查。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查 (1)骨髓形態學檢查:分別在患者髂后及胸骨行骨髓穿刺,骨髓涂片經瑞-吉氏染色,在高倍鏡下選擇出細胞分布均勻部位觀察有核細胞增生情況;在油鏡下計數200個有核細胞,進行各細胞種類、形態及發育階段等檢測。(2)骨髓活檢:將骨髓取材標本用福爾馬林固定,在油鏡下觀察骨髓有核細胞增生程度及粒系、紅系、巨核系等增生情況,觀察有無膠原纖維化等組織結構情況。(3)染色體核型分析:骨髓細胞經24 h培養后,G顯帶,分析20個骨髓細胞中期分裂象,按照《人類細胞遺傳學國際命體制(ISCN)2013)進行核型判定。

1.2.2MDS FISH檢測 通常探針應包括20q-、+8、-7/7q-、-5/5q-、-Y。

1.2.3基因突變檢測 對患者骨髓標本提取基因組DNA,利用NextSeq550測序平臺(美國 Illumina公司)對患者34個相關基因區域進行靶向擴增子法深度測序,NGS 擴增子測序法引物由美國Illumina公司設計、合成;采用 Ampliseq Library Plus for Illumina試劑盒制備文庫;采用 KAPA Illumina Library Quantification Kit Universal qPCR Mix對文庫進行實時定量聚合酶鏈反應(PCR)檢測;最后使用NextSeq 500/550 Mid Output Kit v2.5(300 Cycles)測序試劑盒上機測序。

1.3診斷標準 ICUS的診斷標準為需持續4個月及以上一系或多系血細胞減少,且排除MDS和其他已知可導致血細胞減少的原因(如急性白血病、再生障礙性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、營養性貧血或自身免疫性疾病、脾功能亢進等)[1-2]。如檢出MDS相關基因突變,則應診斷為CCUS[3]。14例患者中7例符合ICCU診斷標準,7例符合CCUS診斷標準。

2 結 果

2.1臨床表現及血常規 14例患者起病常見癥狀為乏力、出血等。14例中9例初診血常規示全血細胞減少。5例初診血常規示兩系血細胞減少(表1)。

表1 7例ICUS及7例CCUS患者實驗室檢查結果

2.2髂后及胸骨骨髓形態及病理 7例ICUS患者:(1)胸骨骨髓形態示5例有核細胞增生活躍或明顯活躍,巨核系尚增生;2例有核細胞增生降低,其中1例巨核系尚增生,1例可見紅系病態造血。(2)髂后骨髓病理示3例有核細胞增生活躍;2例有核細胞增生不均一;2例有核細胞增生極度降低;2例可見粒紅系少許病態;5例巨核系未見或少見。7例CCUS患者:(1)胸骨骨髓形態示6例有核細胞增生活躍或明顯活躍,其中3例巨核系成熟抑制,1例可見原粒細胞,余未見明顯病態造血;1例有核細胞增生活躍(-)。(2)髂后骨髓病理示2例有核細胞增生活躍;2例有核細胞增生不均一;3例有核細胞增生極度降低;巨核系僅1例增生尚可,余少見或未見;3例幼紅細胞升高;1例幼稚前體細胞易見。所有患者骨髓均無MDS特征性病態造血,未見或少量網狀纖維增生(表1)。

2.3染色體核型分析 13例患者初始染色體為正常核型;CCUS患者中病例5染色體為46,XY,del(20)(q11)[11]/46,XY[2](表1)。

2.4MDS FISH及基因突變檢測 (1)MDS FISH檢測均為陰性;(2)基因突變檢測:7例ICUS患者基因檢測為陰性,1例13個月后檢測SRSF2陽性;7例CCUS患者基因檢測有5例出現TET2陽性,2例U2AF1陽性,1例TET2 SNP陽性,1例CSF3R陽性,1例PIGA陽性,1例ETV6陽性,1例ASXL1陽性,1例SRSF2陽性(表1)。

2.5治療及隨訪 (1)ICUS 患者中病例1、4、6及CCUS患者中病例5長期予升細胞及促進造血藥物口服,定期門診輔助監測血常規指標。(2)ICUS患者中病例5在13個月后檢測SRSF2陽性,進展為CCUS。(3)CCUS患者中病例1在18個月后進展為急性髓系白血病-M5(AML-M5),病例2在4個月后進展為MDS伴原始細胞增多亞型-1(MDS-EB-1),病例7在7個月后進展為MDS-EB-1,均住院予化療控制病情;其他病例因貧血嚴重或血小板低下,間斷住院予輸血等支持治療。

3 討 論

在臨床工作中,往往會有部分血細胞減少的患者,其診斷未達到MDS且不符合再生障礙性貧血的診斷標準,此外,已排除其他可導致血細胞減少的相關疾病,診斷為ICUS或CCUS。ICUS[2]被定義為不符合MDS診斷標準的外周血細胞減少癥,ICUS的特點是存在1個或多個細胞系任何程度的持續性細胞減少,不能用任何其他(血液或非血液)病因解釋[4]。CCUS是世界衛生組織定義的具有MDS相關基因突變的血細胞減少癥,CCUS和MDS之間的劃分可能是困難的。例如,CCUS患者可能會出現輕微的不典型增生(10%)或罕見的(與MDS無關)分子細胞學異常。這種特異性描述的臨床意義可能最終沒有什么治療意義,因為CCUS和低風險MDS在初始階段都需要觀察等待[5]。

一項針對78例CCUS、61例ICUS和99例低危MDS患者的前瞻性、回顧性研究發現,CCUS患者的總生存期低于ICUS,高于低危組MDS患者。CCUS患者表現出與低危MDS相似的臨床和遺傳學特征,其中低血紅蛋白,DDX41、ETV6和RUNX1突變與較差的總生存期相關。具有高危特征的CCUS患者的總生存期與低危MDS患者相似或更差[6]。另一項隨訪研究發現,在4 835例ICUS患者中,有82 例進展為AML或MDS。對其中69例保留了ICUS 階段的外周血細胞進行髓系惡性腫瘤中常見突變基因檢測,91%(63/69)的病例檢測基因突變或染色體異常,存在MDS相關基因突變。TET2、SRSF2、ASXL1 基因突變患者比例分別為39%、26%和20%。64%的患者有2個及以上基因突變。IDH2、TP53突變陽性與疾病快速進展相關[7]。此外,相關研究表明,TET2、DNMT3A、ASXL1等基因突變可能啟動癌前克隆擴增的病變,從而導致造血細胞轉化和惡性克隆的增殖[8]。

在一項涉及154例ICU/CCUS患者的前瞻性研究中,36%的患者攜帶1種或多種基因突變。CCUS患者發生髓系腫瘤的概率較沒有克隆性疾病的患者高14倍。具有多個基因突變包括U2AF1、ZRSR2、SRSF2、JAK2或RUNX1等的CCUS患者,80%～90% 5年內可進展為MDS。存在TET2、DNMT3A或ASXL1單突變的CCUS患者,約50% 5年內可進展為MDS[9]。JAJOSKY等[10]研究也發現具有TET2/DNMT3A/ASXL1等基因突變的CCUS患者可能是MDS更直接的前兆,需要更密切的臨床隨訪。盡管CCUS大多傾向進展為MDS,但有部分CCUS可保持疾病穩定,部分CCUS不經過MDS階段而直接進展為AML[11]。此外,FISH陰性可支持ICUS診斷,如果病程中定期檢測FISH,一旦出現陽性異常核型,可能提示已轉入MDS 期[12]。

STEENSMA等[13]建議ICUS患者每6～12個月,CCUS患者每3～6個月需監測血細胞計數,如果血細胞計數有相應改變,需及時完善骨髓相關檢查。對于CCUS患者的隨訪沒有明確的建議。隨訪需要進一步取決于血細胞減少的程度、基因突變的數量和類型。除非有高危突變或嚴重的細胞減少可能需要每月隨訪,否則患者可每3個月進行評估[14]。針對被診斷為高危CCUS的患者,雖然根據外周血細胞計數高度懷疑MDS,但沒有發育不良或MDS相關的細胞遺傳學異常。因具有高風險轉化為MDS的可能,故需進行每月的血常規監測。如果血常規計數惡化或出現骨髓衰竭癥狀,將再次進行骨髓檢查[15]。

本研究中,7例ICUS患者基因檢測為陰性,1例13個月后檢測SRSF2陽性,該基因在髓系惡性血液病患者中提示預后不良,故診斷該類患者需密切監測,必要時需定期復查骨髓。此外,因ICUS患者有進展為CCUS的可能,提示需定期復查基因突變檢測,評估病情。CCUS患者中病例1在18個月后進展為AML-M5,病例2在4個月后進展為MDS-EB-1,病例7在7個月后進展為MDS-EB-1。3例患者中檢測出髓系相關突變基因,如U2AF1、ASXL1、SRSF2等均提示預后較差,故臨床工作中針對檢測出提示預后不佳基因突變的患者需密切隨訪,建議至少每3個月復查1次骨髓形態,盡早干預治療。

綜上所述,由于ICUS/CCUS 患者存在向髓系惡性腫瘤轉化的可能,在病程中需動態密切關注ICUS/CCUS 患者克隆性造血的進展過程,定期監測血細胞計數、基因突變,甚至骨髓相關檢測,將為ICUS/CCUS 患者的及時診治與干預帶來希望。