醫保智能監管體系在醫院門診特定病種管理中的應用

吳 杰

天津市濱海新區中醫醫院 天津 300453

隨著社會的發展,當前醫院在醫療服務中的地位發生了相應的改變,已經由“賣方市場”向“買方市場”轉變,這就要求更高水平的醫院醫保管理[1]。在醫保管理中,醫保支付方式是保證醫?；鸢踩\行、控制醫療費用的重要方法,也是強化醫療機構提升服務質量、調節醫療服務行為的重要措施[2]。但是醫保支付涉及醫院、患者、醫保機構三方關系,是醫保戰略性購買的直接體現,需要在保證患者獲得優質醫藥服務的同時,提高基金使用效率[3-4]。由于各種因素的影響,當前醫保監管是建立在按總額/定額管理、按特定病種管理的基礎上,然后根據醫院實際需求對醫院進行過程管控,從而實現醫保管理的科學化[5]。而在現代醫療服務體系下,醫保監管需要朝向智能化的方向發展,以利于醫?；鸬牧夹园l展[6-7]。本文具體探討了醫保智能監管體系在醫院門診特定病種管理中的應用發展現狀,并提出了相關發展對策?，F報告如下。

1 醫保智能監管體系應用背景

在當前醫療環境下,為了保證人民群眾獲得優質與相對低價的醫療服務,醫院就需要適應現代化的發展需求,提高醫療服務質量,加強醫院管理,提高技術水平。但是由于當前異地就醫政策的推行與參保人數的變化,并且越來越嚴格的醫保監管也給醫院帶來了更多的挑戰。我國已經要求在各地區的醫療費用遵循“總量控制、按病種分值結算、按月預付、年終清算”的原則,在基本醫保統籌基金支出總額的預算基礎上,以特定病種為主,結合按服務單元、項目付費為輔的住院醫療費用支付方式。同時為了防止醫院的利益受損,需構建智能監管平臺,進行全過程的監管,包括事前提示、事中監控、事后審核等流程[8]。

當前人力資源和社會保障部已經要求各地醫保管理機構必須盡快上線智能審核系統,醫保部門通過智能系統走進醫生工作站,通過與醫院醫療數據的對接來實現按病種付費。并且控費并不是降費,而是減少不必要的支出,目的是激勵醫療機構主動抑制過度醫療和合理控制成本。如果醫院的費用沒有超過預算,社保部門按預算會將節余部分作為獎勵進行支付。當前醫保支付方式改革一直是深化醫療改革工作中的關鍵問題,醫?；鸬目沙掷m運行也需要積極進行支付方式的改革。但是按總額控制指標付費、按項目付費、按定額付費在實際運行中都存在一定的問題,為此需要建立醫保智能監管體系,持續提高醫院醫療質量。當前我國很多地區尤其是發達地區已經建立了醫保智能監管體系,取代原有人工審核的方式,可實現監管透明化、準確化、公平化與高效化。同時醫保智能監管體系不只是局限于對醫院實施干預和管理,還需要對醫保進行科學評估與合理補償,確保醫保支付方式、醫保保障范圍得到優化,可讓各方利益實現共贏[9]。

2 醫院醫保智能監管體系應用中存在的問題

醫院門診特定病種管理可有效地控制總體的費用,實現住院費用的預算管理。其可以從現有的疾病診斷分類和手術操作分類出發,促進醫院控制成本,優化疾病治療方案,設定各類相應的質量指標值。在保障診療質量的前提下,合理使用高值耗材,能有效控制藥占比,可為患者及醫院創造更大的效益[10]。不過醫保智能監管體系在醫院門診特定病種管理中的應用還存在一定的問題,具體如下:

2.1 體系數據分析與管理能力有待提高

由于各種因素的影響,當前醫保智能監管體系的功能比較少,體系分析數據的有效性不穩定,相關功能比較滯后,數據分析功能尚不完備。特別是一些體系未構建預警模型,維護具有滯后性,也缺乏時效性,體系安全存在一定的隱患。并且相關管理人員對體系進行更新維護規則的自主性不強,積極性也不高,也存在一定的信息泄露風險。

2.2 醫保智能監管政策的解讀存在偏差

隨著社會的發展,當前醫保政策的更新頻率比較快,出現了很多版本,對于醫保管理的及時性要求比較高。但是很多醫院相關管理人員對醫保政策的解讀存在偏差,具有一定的主觀性,容易出現各種違規風險,也帶來了一定的管理漏洞,并且帶來了醫保拒付的隱患[12]。比如一些醫生,忽視醫保智能監管體系的限制條件提示,導致在收費中超過限定頻次或限制條件,增加了醫保解釋工作,也容易造成違規現象。

2.3 醫保智能監管信息宣傳培訓不及時

按照現有的院內醫保管理制度,當前醫保智能監管信息宣傳培訓時間比較少,頻次也比較低,主要在于管理人員目前對于醫保信息宣傳培訓的重要性認知不強,也導致培訓效率不高。同時當前很多醫護人員的工作壓力比較大,與醫保管理人員的溝通不足,也很難做到全院科室檢查全覆蓋,從而導致醫保智能監管信息宣傳培訓不及時[13]。

2.4 醫保智能監管體系建設有待加強

當前很多醫院醫保智能監管的管理體系比較復雜,涉及到管理委員會、管理辦公室、管理制度、管理預案等。但是相關專業科室沒有專業人員進行管理,多為醫護人員兼職管理,無法進行動態與持續性管理。并且很多管理體系比較滯后,很難及時做好管理工作,表明醫保智能監管體系建設有待加強[14]。

3 醫院醫保智能監管體系可持續發展對策

隨著我國經濟的快速發展與人均收入的增加,醫療保險參保率大幅提高,在改善人民醫療體驗的同時,也使得我國醫療保險基金支出存在超出籌集速度的傾向。為此醫保改革的方向不僅要保持醫療保險基金收支平衡,也要利用經濟杠桿、借助計算機技術預防不合規診療行為或提供過渡醫療服務行為,保證居民醫療費用的合理支付,控制醫療費用的不合理增長,從而保障醫?；鸬暮侠硎褂?保證醫療保險制度的可持續性發展[15]。醫保智能監管體系在醫院門診特定病種管理中的應用可持續發展對策如下:

3.1 繼續做好醫?？刭M管理與決策管理

在醫保智能監管體系中,建立一套適合醫?？刭M管理的智能化系統,可提高醫院醫療服務水平,把醫保各項政策落到實處,提高醫?；鸬氖褂觅|量。做好醫?？刭M管理就是要精確定位門診特定病種的類型,對費用與成本進行分析,實現相關醫?；痤A算分解、醫保結算情況監控、醫保數據監控、醫保費用盈虧核算等功能。同時要加強醫保決策管理,統一數據標準化建設,提升醫院醫保數據質量。同時可動態調整結算情況,對醫保信息形成預警,完善操作規程,保證醫保數據安全,進而為醫院提供了智能化的醫保結算監管工具。

3.2 建立健全特定病種付費監管體系

醫?；鸬陌踩P系到醫療衛生事業的可持續發展,也關系到所有參保人員的健康保障。政府相關領導需要成立支付方式改革領導小組,召集醫保、衛生健康委、疾控管理局、藥監等部門一起,針對性制定醫院和參保人員醫療消費行為的管理制度和規范,對醫療機構和個人的行為進行約束、規范與完善。比如在特定病種分組論證時,政府相關管理部門可組織專家進行論證,專家庫成員經隨機抽取,不定期地參與到特定病種的監管中來,最終出具監管意見。實現醫保智能監管體系對不合規行為及錯誤數據的自動攔截,強化醫保醫師管理,對非醫保醫師的住院病案進行自動攔截?？蛇\用人臉識別技術進行患者身份核驗,對病案首頁進行質量控制,防范冒名住院、虛假住院的行為[16]。

3.3 建立醫院門診特定病種智能評價與審核系統

在建醫院門診特定病種智能評價與審核系統需要同時積極完善線上績效評價系統。比如在醫院錄入相關數據時,可以新增一些指標比如醫院病組數、時間消耗指數、費用消耗指數、病案首頁準確率等,從而作為特定病種監管的“風向標”[17]。同時要積極組建線下評價團隊,評價團隊可涉及多方面的人員,可以實地走訪調查,除了利用績效評價系統的各項指標外,還可對實行特定病種改革后的醫院績效情況進行評價。隨著現代科技的發展,當前智能監管系統在各地得到了重視與應用,醫院需要及時升級改造智能審核系統,完善現有審核規則庫,不斷完善數據挖掘規則,促進審核規則標準化、審核行為規范化?；诂F有病種組合體系對對病種組合及分值進行調整,逐步建立病種輔助目錄進行精準校正,實現“大病大治,小病小治”。在監管體系的動態運行中,要通過日常監管與數據分析實踐,及時優化調整監管規則,校驗監管規則的有效性及準確性,提升管理的科學性[18]。

3.4 建立健全特定病種的資金管理制度

建立健全特定病種的資金管理制度需要對特定病種管理工作進行詳細預算,對已發生未結算項目進行預估,對將來可能產生的項目進行預算,預算后各財務部門在原則上不得無故取消和刪減項目。建立涵蓋“分析、預警、監控、反饋”多方位智能監管體系,便于管理部門人員實時掌握業務運行情況,發現個案數據與相關均值的離散程度,從而加強針對性的管理。同時要嚴格對照各部門報批的項目,按照“專賬核算、?？顚Ｓ?、專戶存儲、專人管理”的原則,經報批的資金應盡快落實到位,嚴格對照各部門報批的項目,認真履行資金撥付的審核程序進行審計,杜絕不合理的開支并及時進行動態審計[19]。

4 結論

醫保智能監管體系在醫院門診特定病種管理中的應用是長期、持續、漸進的過程,醫院應圍繞醫?？刭M管理、住院病種付費管理、醫保審批管理等方面加強管理。要積極進行對事前干預提示、事中監控、事后智能審核的綜合分析,并且結合臨床路徑管理,進一步完善系統功能,保證國家醫?；鸬陌踩?提高醫院的經濟效益和社會效益。但是由于經費所限,本研究沒有進行實地的調查數據研究分析,沒有進行相關數據的定量分析,對于醫保智能監管體系所產生的數據進行統計分析,將在后續研究中探討。