基因治療的雙重考察*

丁 敏，虞 法

（湖南大學馬克思主義學院，湖南 長沙 410082）

1 基因與基因治療

基因是20 世紀科學界最重要的名詞之一，Gelbart［1］甚至將20 世紀稱之為基因的世紀。那到底何為基因？1909 年約翰遜首次提出基因（gene）一詞，用來表示孟德爾在豌豆雜交試驗中所證實的遺傳因子［2］。1928 年，美國遺傳學家摩爾根在其《基因論》中指出“基因在染色體上呈線性排列”。1953 年，美國生物學家Watson 和英國物理學家Crick 構建了DNA 雙螺旋結構模型，明確了基因是具有遺傳效應的DNA 分子中的一個片段?！吨袊蟀倏迫珪穼虻亩x是“含特定遺傳信息的核苷酸序列，是遺傳信息的最小功能單位”。綜上，基因概念正經歷著從靜態到動態的變化［3］。而基因概念的明晰，也必將推動遺傳學的發展?；蛑苯記Q定了物種的種性，還在一定程度上確定了其形態屬性，包括外在特征、智商水平和健康狀況等。因此，基因概念自誕生以來，就是一個飽受關注的話題。

隨著基因技術的不斷發展，基因治療（gene therapy）逐漸進入大眾視野。1993 年，美國聯邦食品與藥品管理局指出：基因治療是“基于修飾活細胞遺傳物質而進行的醫學干預”［4］。簡單說就是通過重組DNA 技術去治療由于基因缺失或者破損所導致的疾病，因此它也被稱為“分子外科手術”。根據基因治療的干預對象不同，Walters［5］將其分為體細胞基因治療（somatic gene therapy）和生殖細胞基因治療（germ-cell gene therapy）兩種，而目前能夠投入臨床試驗的主要是體細胞基因治療。顧名思義，體細胞基因治療是對患者的體細胞進行干預，這對患者后代的基因組不會產生影響；而生殖細胞基因治療則是直接作用于患者的生殖細胞，通過改變后代基因來減少甚至消除后代患有遺傳病的可能性。從理論上說，生殖細胞基因治療在某種程度上確實具有無可比擬的優越性：一旦它在實踐中得到成功應用，那絕大多數遺傳病就可能徹底消除。但就實際情況來看，出于對技術安全和倫理規范的考慮，學界對生殖細胞基因治療臨床應用的看法并不一致甚至充滿爭議。因此本文將論證的基因治療主要是生殖細胞基因治療。

2 基因治療的倫理性辯護

目前看來，對基因治療的質疑主要集中在狹義的道義論考察和對基因技術本身的風險評估兩個層面。然而，一些科技樂觀者認為技術的發展趨勢總體是向好的：隨著基因技術的不斷發展完善，安全性問題最終都能得到解決，這只是或遲或早的時間問題。因此，倫理層面的討論似乎是關于基因治療的最大爭議點。

2.1 基因治療與個人權利

一種質疑基因治療的常見觀點是：人類是否有權直接修改后代基因？因為每個人好像都有權擁有不受人為干預的原始基因，而基因治療在未經后代同意的前提下擅自修改后代基因，侵犯了其“原始基因遺傳權”［6］955。

針對這一問題，或許我們可以寬泛地談論“未出世的孩子擁有某些權利”，但倘若要具體到“原始基因遺傳權”，這中間顯然還有相當大的邏輯缺口：我們并不清楚所謂“原始基因遺傳權”是如何得以立論的。首先，討論應當從共識處開始。針對未出世孩子擁有的權利，“生命權”和“尊嚴權”顯然更容易成為被大眾接受的共識。因為這是生而為人的最低標準，也是法律明確保障的基本權利，但這項基本權利并不蘊含“原始基因遺傳權”。其次，基因療法作為一種治療手段，在進展順利的情況下是有助于提高新生兒的生命質量與尊嚴感的，這并沒有侵犯他們的合法權利。

另外，一種寬容的理解“原始基因遺傳權”的方式是將其看成“在未經允許的前提下，未出世孩子有原始基因不被修改的權利”，這種理解的倫理重心在于對“知情同意”原則的強調。但是，在生育問題上談“知情同意”是很難成立的，因為此時的孩子尚不具備知情同意的實現條件。就像“每個孩子在出生之前我們都忘了事先詢問他們是否愿意來到這個世界”一樣，這種說法本身就是荒謬的。在孩子的成長過程中，尤其是在其未成年或者尚不具備獨立判斷能力時，父母作為未成年子女的監護人，在很多方面都是直接替孩子作決定的，如上哪所學校、學習哪項興趣等。而其他社會成員秉持著“父母是為子女好”的思維慣性也共同默認了這種做法的合理性。那既然“父母通過對孩子教育方式的掌控來決定孩子未來”的做法沒有遭到倫理反對，是不是也意味著“父母通過基因治療而作出的基因改變”也不應當被反對呢？

當然還是會有人認為：基因治療通過基因干預技術對人體進行了某種程度的“篡改”，這種沒有把人當作目的的做法很容易侵犯人類其他真正重要的個人權利。然而，不止是基因療法，幾乎所有的療法都是對人體進行的某種修正。當人的身體機能出現問題時，就需要借助外界手段對其進行干預。從一定意義上看，這些手段都屬于對身體“偶然錯誤”作出的及時修正，且這些修正都是必要合理的，是為了更好地實現“人是目的”這一目標。具體到基因層面的干預而言，我們在優生學的指導下鼓勵成年人盡量在適宜年齡生育，這實質上也是（至少部分地）基于“人是目的”的考量在對新生兒的生育條件進行的某種干預（哪怕只是社會學意義上的）。因此，那種認為基因治療侵犯未出世孩子個人權利的觀點并不能成為反對基因治療的恰當理由。

2.2 基因治療與社會公平

在有關社會公平問題的討論上，一種觀點認為基因治療作為新興技術投入市場，其成果必定只是少數特權階層才能享用，而廣大普通民眾很難參與其中。如此一來，又會加劇群體間的不平等。

這看起來像個充分的理由，但應當清楚：潘多拉的魔盒早已打開，基因技術并非導致社會不公的始作俑者。隨著現代化進程的高速發展，人類社會已經呈現出了各種資源占有和能力上的不平等現象，這并非基因治療所帶來的全新問題，且我們也很難認為這些不平等局面可以通過對基因技術的攔截而得以扭轉。從根源上看，社會中存在的不公平現象應當通過完善相應規則來解決，而不應當僅在制約醫療技術發展和降低醫療水平這個方向上做工作。此外，基因治療和任何一項新技術一樣，或許在最初應用階段會產生較高費用。但假以時日，隨著技術的成熟普及，它或許終將變得普及化與平民化。到那時，如果能夠通過基因治療讓那些飽受疾病折磨的患者恢復健康，使人類普遍擁有一個良好的身體狀況，那在一定程度上也是有助于維護社會公平的。歷史的車輪總是向前，在面對一項會使未來充滿無限可能的新技術時，人類很難阻擋這一進步的歷史潮流。

2.3 基因治療與自然秩序

一種基于“自然秩序正義觀”的批評認為，生殖細胞基因治療這種做法從源頭上直接改變人類遺傳屬性，背離了自然正義。在這些批評者看來：人類生命是大自然的恩賜，而基因治療通過改變生殖細胞的遺傳結構打亂了自然秩序，違背了“物競天擇，適者生存”的自然法則［7］，這不僅是對自然的大不敬，也是一種人性的泯滅。

然而，自然所造之物并非都是完美無瑕的，倘若一味強調自然的神圣不可改變，就會造成某種程度上毫無根據的盲目道德論斷。尊重自然的創造固然重要，但這并非意味著要無條件地全盤接受。當人類掌握了生命活動的奧秘，通過基因技術成功預防并治愈某種疾病時，人類的生命質量得到了提升。而如果人類可以通過自身努力改變命運、朝美好生活邁進，那為何要拒絕［8］？從功利主義角度看，如果一項技術能夠幫助人類趨利避害、免受疾病折磨，那么我們就有理由相信發展這項技術是合乎道義的。再者，即便不對基因進行人工干預，隨著細胞不斷分裂，基因也在隨時發生改變。因此那種認為對基因做出改變就會影響人性的觀點實在難以成立?？傊?，人類的進步史表明并非所有對自然狀態的突破都是不可取的。聚焦到基因治療這種以醫學治療為目的的有限的基因干預，更不意味著人類就此會無止境地突破自然的底線。

2.4 基因治療與基因增強

上述討論主要是圍繞基因治療本身展開的，但對基因技術的應用需要區分相對保守的基因治療和更為激進的基因增強。所謂“基因增強”（gene enhancement）是指將外源功能基因轉移到正常的人體組織細胞，從而達到增強人的性狀和能力的目的［9］。通常來看，基因增強因缺少醫療必要性在直覺上更易引發倫理不適。因此，除上述對基因治療本身的倫理質疑，反對者們還有另一種間接性的憂慮：基因治療的盛行將會引發基因增強的滑坡。他們擔心在這個追求效率的快節奏時代，基因療法一旦得以開發應用，難免會被引入“增強”領域。但是否所有的基因增強都是不道德的？再者，從基因治療到基因增強的滑坡真的就無法遏止嗎？

一般情況，我們認為治療領域中的“緩解肌肉萎縮”通常是可以接受且能得到倫理辯護的?？墒?，如果將這種技術應用在健康人身上呢？假設在未來的體育競技賽場上，隨處都是各種利用基因手段得到肌肉增強的舉重選手，那是否會造成倫理困境？因為這顯然違背了公平競賽的規則，擾亂了比賽秩序。但是，這種類型的基因增強就一定得譴責嗎？實際上，就肌肉的基因增強而言，奧林匹克的格言也變為了“更高、更快、更強、更團結”，而如果通過基因改良后的運動員能夠取得更加優異的成績，那其實也更能體現奧林匹克精神，更好地彰顯力量之美。此外，如果所有的參賽運動員都經過同一類型的基因改良，那公平問題似乎也能得到解決［8］。因此從這一角度看，并非所有的基因增強都不可接受：如果一項技術有著讓人類邁向美好生活的可能，我們就應當給予它更多后續發展的機會。且基因治療與基因增強在某些時候也并非有著完全明確的分界：一些看似屬于增強領域的應用其實也可以算作是為預防疾病做準備的。例如，我們可以通過基因增強提高人的免疫力，從而更好地抵抗疾病。

當然即便如此，也還是會有人擔心：如果基因增強在社會中普遍推廣，那必然會沖擊到主體“努力”的意義，因為我們總是本能地覺得憑借自身努力得來的成果要比“不勞而獲”的結果更加珍貴［10］。因此通過基因技術來直接實現“完美”的舉動會令很多人嗤之以鼻。但是技術干預真的能夠完全消解努力的意義嗎？或許基因增強的確能使一些人在短時間內迅速獲得某種程度的提升，但這種提升并非是永久持續的。例如，通過基因技術成功瘦身的人并不意味著他在此后的人生中都不需要付出努力。換言之，如果一個人將使用基因技術所節省下來的個體時間繼續用來荒廢，那么他在之后的人生道路上依舊不能取得任何嚴格意義的成功。因此，基因技術并非消解了個體“努力”的意義，而只是將它們重新定位到生活的其他領域。

此外，基因治療的原始目的始終是限制在醫學治療領域，而基因增強最多只算一項派生功能。在實際操作中，只要監管力度足夠，基因治療的應用也并不必然會走向基因增強。而如果因為對派生功能的過度擔憂而徹底放棄這項技術的發展，那將可能成為人類發展史上的一大損失。無論如何，如果一項技術能夠幫助人類消除疾病、減輕痛苦，那在法律允許的范圍內，醫學就有發展這項技術的義務。顯然，支持者們認為基因治療就是這樣一項潛力巨大的新技術?？傊?，問題的關鍵在于加強對技術的管理和規范，而非對所有新技術的排斥。

3 基因治療的安全性質疑

通過上述對基因治療倫理辯護的論證，人們或許會說：既然一些反對基因治療的倫理觀點站不住腳，那是否意味著人類現階段就可以毫無顧忌地大力開發基因技術了？并非如此！

雖然目前世界上已有極少數遺傳病例通過基因治療初見成效，但這與需要治療的幾千種遺傳病相比還相差甚遠［11］，且基因治療本身在技術方面尚有諸多問題需要解決。如果不能確?；蛑委煹募夹g安全，那其他任何支持它的理由都會顯得蒼白。20 世紀90 年代社會對基因治療所持有的熱情態度現已明顯降溫［11］，人類對基因技術的研究已經步入更加理性務實的階段。2018 年底的“基因編輯嬰兒”事件也給人類再次敲了警鐘：來勢洶洶的生命科學研究究竟有無技術實施的邊界？誠然，任何倫理判斷必然會隨著科學技術的發展以及人類需求的變化而不斷修正。但是，技術安全問題始終應當是倫理判斷的底線所在。在沒有技術安全保障的前提下，任何盲目將新技術用于臨床的行為都是值得譴責的。

3.1 “基因編輯嬰兒”事件與“柏林病人”案的對比分析

艾滋病是由于機體感染人類免疫缺陷病毒（HIV）所引發的一種傳染性疾病。截至目前，人類尚未發現能夠徹底治愈艾滋病的有效方法，只能通過一些藥物治療延緩病情惡化、延長患者生存時間?？茖W家經研究發現［12］：艾滋病病毒之所以能夠如此精確地瞄準某一類特殊的人體免疫細胞，就是因為在這些細胞的表面有兩個天然存在的蛋白質分子被HIV 病毒偷偷利用，作為它們入侵免疫細胞的識別標志，其中CCR5 就是HIV 病毒的一個關鍵突破口。因此，通過破壞CCR5 基因似乎確實可以阻斷HIV 病毒的入侵。全球首例成功治愈艾滋病的“柏林病人”案實際也是受這一思路的啟發，但又與“基因編輯嬰兒”事件明顯不同。

1995 年，在德國留學的美國人布朗患上了艾滋病。在接受了一系列抗病毒治療后，他體內的HIV病毒被有效控制，他也恢復了正常生活?？刹恍业氖?，在2006 年布朗又被診斷出患有急性髓系白血病。于是，為了治療他的白血病，主治醫生格勒·許特爾決定采用較為常見的骨髓造血干細胞移植的方法。要知道，很多患者苦苦等待幾年也找不到一個合適的配型，但布朗這一次卻有著驚人的運氣：在骨髓庫里找到了267 個配型合適的捐獻者。鑒于匹配者較多，許特爾醫生想要試試看在這么多合適的捐獻者中，會不會碰巧有人攜帶了CCR5 基因突變。因為如果能夠找到并成功移植這樣的骨髓，醫生猜測或許可以同時治愈布朗的白血病和艾滋病。奇跡再次發生了：在這267 位合適的捐獻者中，果然找到了一位天然攜帶CCR5 基因突變的人。醫生馬上安排手術，經過兩輪骨髓移植后，布朗的白血病和艾滋病都被治愈了［13］。

同樣是利用CCR5 基因缺陷，為何“柏林病人”這個響亮的稱號卻作為經典被載入人類醫學史？一種常見的觀點認為，二者的主要區別在于對CCR5 基因的干預動機不同［12］：在“基因編輯嬰兒”事件中是通過人為刻意破壞CCR5 基因來治療艾滋??；而許特爾醫生則是在治療白血病的過程中偶然發現有捐獻者碰巧攜帶了CCR5 基因突變，即此時的艾滋病治愈是原本動機之外的附加效果。誠然，在大多數不確定后果的情況下，偏向保守的自然進程在道德層面的可接受性會更高一些；而將其作為目標去實踐則通常會被看作一種風險，因為這超出了中立的道義所能承受的壓力。

然而，僅僅通過實施動機來區別性地判定二者，這實際上更多的還是側重道義倫理的考察。這或許具有一定的說服力，但就此止步卻還遠遠不夠?，F在我們嘗試做個思想實驗：在“基因編輯嬰兒”事件中，假設被執行基因編輯的受精卵中本就潛藏著患上另外一種重大疾病的風險，而通過破壞CCR5 基因就可以將這種患病風險降到最低。此時假設賀某某是為了預防這種重大疾病的發生才對受精卵提前做出基因干預，并在事后偶然發現這一干預剛好也順便阻礙了HIV 病毒的傳播。也就是說，此時“治愈艾滋病”不再是主要意圖，而是成為一種副作用，即某種“錦上添花”的附帶效果，但我們會因此認為“基因編輯嬰兒”事件的做法就完全合理嗎？其實不然！即便將基因干預的動機偶然化了，我們還是會對這種做法的合理性存在某些顧慮。

那么這種顧慮究竟來源何處？下面將論證我們的顧慮實則根源于技術安全層面的不確定性。

3.2 基因治療的兩點困難

前面提到，有科技樂觀者認為隨著技術發展，基因治療的安全性問題最終都能被解決。但是，技術安全問題真的如此簡單嗎？筆者認為，技術安全問題始終應當是倫理判斷的底線所在，是一切討論的基礎前提。倘若一項技術本身就存在諸多嚴重的安全隱患，那在此基礎上的倫理考察也將大打折扣。因此，除了對基因治療進行倫理層面的討論，我們還應當對其技術安全問題給予更多關照，時刻謹防濫用基因技術而帶來的災難性后果。

3.2.1 風險不可控

從技術安全角度考慮，基因治療的最大疑點就是其可能存在的各種未知風險。首先對患者本身而言，基因治療最大的潛在風險就是“脫靶”現象的發生［14］：如果轉入基因在非靶細胞中表達，那將會增加無關基因遭到破壞的風險。而這種破壞在胚胎階段就會形成遺傳嵌合體，使后代更易患上遺傳疾病，其后果是不可逆的，且現有技術對這一結果也難以控制［15］。其次，對于整個社會而言，基因治療可能存在的風險還會通過生殖細胞的傳導影響到患者無數的子孫后代，甚至波及整個社會，產生不可控的消極影響。再次，由于基因治療是對生殖細胞進行干預，其最終結果就有可能在歷經無數代繁衍后對全人類的基因庫產生影響。而楊煥明表示：人體身上的所有基因都沒有絕對的好壞之分［16］。那些看似對我們有害的基因，也會在生命活動的其他領域發揮其獨特作用。例如一種造成人類鐮狀細胞病的致病基因，也能在一定程度上幫助人類更好地抵抗惡性瘧疾［6］960。因此如果我們通過基因干預讓人類基因組逐漸趨于單一化，那或許在不久的將來，人類就會永久性地喪失依靠自身免疫抵御某種疾病的能力。

現在回到“基因編輯嬰兒”事件：這實驗是在受精卵中操作的，而隨著受精卵的一次次分裂，這些被修改過的基因將很可能進入嬰兒所有的細胞——包括生殖細胞。也就是說，該實驗的結果是不可撤銷、不可逆的。如果實驗一旦失敗，這不僅要被試者本人承擔后果，其子孫后代也難以幸免，甚至還會對整個人類基因庫造成巨大影響。而在“柏林病人”案件中，布朗只是被替換了免疫細胞，沒有觸及生殖細胞，因此就算最終沒有獲得治療成效，也不會影響其后代的基因。此外，布朗體內的CCR5 基因突變是通過更為常見的骨髓移植手術來實現的，雖然骨髓移植也存在一定臨床風險，但這是任何手術都難以避免的。相比基因編輯可能存在的未知風險，人們對骨髓移植手術的接受性會普遍更高。因此，受風險不可控因素影響，人們對“基因編輯嬰兒”事件的合理性普遍存疑。當然在一定程度上，風險的耐受性也取決于疾病的嚴重程度，對于非常嚴重的罕見疾病，想要確保零風險也是不現實的。但就目前的醫療水平來看，艾滋病顯然不是那種嚴重疾病，所以關于基因治療的風險考察也要更加謹慎小心。

3.2.2 受益不明確

在“基因編輯嬰兒”事件中用來進行實驗的幾枚受精卵都有一個共性［13］，即母親的HIV 都呈陰性，而父親雖然是HIV 攜帶者，但經過長期抗病毒治療后，HIV 病毒已經得到了很好的控制，并且經過洗精流程已經避免了HIV 進入受精卵。換言之，通過體外受精出生后的嬰兒并不會患上艾滋病。即便由于某環節疏忽而不幸感染，目前的治療方法也已經幾乎把艾滋病變成了一種慢性?。?7］：經過抗病毒治療后，其實也不會對患者的生活造成致命性的影響。也就是說，在“基因編輯嬰兒”事件中，基因治療這一方案的受益效果并不明確，且還有其他風險更小、受益更高的替代方案。另外有學者［18］指出，幾乎所有生物體基因都有一定抵抗外來基因干擾的能力，因此被編輯過的基因在進入人體后也很可能被自然篩出，從而使基因編輯喪失意義。再看“柏林病人”案：許特爾醫生如果選擇了那位攜帶基因突變的捐獻者做配型，在排除手術失敗的極小概率情況下，其直接明確的受益就是成功治愈白血??；除此之外，還有一定可能性會獲得另一受益效果——治愈艾滋病。換言之，許特爾醫生順利完成手術的最小受益是能夠得到保障的，而“基因編輯嬰兒”事件中由于無明顯獲益且需承擔巨大風險也就加深了人們對其必要性的質疑。

此外，基于人體系統的特殊性考慮，基因編輯技術的臨床效果確實難以得到完全保證。首先，人體本就是一個復雜的整體系統，如果目前基因技術只能對單基因細胞進行干預，那其實對大多數疾病來說都沒法做到“對癥下藥”。因為我們通常表現出來的肌體不適并非單個細胞病變的結果，而是由多個系統合力作用發生的，即基因與疾病之間并非一一對應的線性因果關系。其次，一種病毒可能寄生在多種基因上，而基因技術的定點干預難以確保精準找全所有致病基因的位置所在。如HIV 病毒除了寄生在CCR5 基因上，還會通過CXCR4 或CRR5 和CXCR4 的聯用來進行輔助受體［19］。若只對CCR5 基因進行干預，其實很難保證徹底切斷HIV 病毒的傳播。因此，在人類能夠徹底掌握基因技術之前，貿然干預人體的基因組合并非一個明智之舉。

綜上，筆者認為技術安全問題才是決定基因治療能否投入臨床應用的關鍵。嚴格風險受益比的考量為基因治療的應用邊界提供了更多參考。通過風險受益比的考察我們也發現，在基因編輯技術發展成熟之前，基因治療臨床應用的實踐至少需要同時滿足以下三點：一是只能針對隨時面臨死亡威脅的重癥患者；二是當缺少常規治療方法或常規治療方法十分低效時；三是這種疾病已經涉及大范圍人群。但就目前基因技術的發展和實際臨床情況來看，能夠滿足基因治療順利開展的條件確實不足，因此生殖細胞基因治療的臨床應用還有待進一步考證。

4 結語

從一定程度上看，生殖細胞基因治療是能夠得到倫理辯護的，目前禁止這一療法開發的主要原因應當是出于對技術安全的考慮。必須承認，人類對基因技術的掌握尚處于初級階段，還有很多技術安全問題都未能得到準確解答。而如果一味地對新技術進行盲目追捧，那必然會遭到懲罰。同理，當一項未知技術強大到可以操縱生命的基本單位——基因時，人類必須更加警惕。因此，截至目前，從有關數據來看，為了最大限度地減小風險、保存人類遺傳資源的多樣性，國內外比較一致的做法是只允許體細胞基因治療的臨床應用，而對于風險更大的生殖細胞基因治療，很多國家和地區都是以法律形式明確禁止的?？萍疾亢驮l生部2003 年聯合下發的《人胚胎干細胞研究倫理指導原則》也明確表示：“不得將已用于研究的人囊胚植入人或任何其他動物的生殖系統”。

當然無論如何，技術仍然是推動社會發展的關鍵要素，我們不能因為害怕風險就徹底停滯不前、放棄發展技術。因此，人類應當在保證技術安全的前提下，最大限度地讓技術造福人類。對于基因治療的發展，首先國家應當建立健全相關法律法規，用法律的強制性來防止技術的失范，讓基因治療始終在可控范圍內有序運行。其次，各國需要合力構建多元化的倫理審查機制，不斷加強科學工作者的倫理責任意識，并自覺將這一意識真正融入科學研究當中。此外，國家之間還應當加強交流合作，在技術研發上相互取長補短，盡可能提高技術使用的安全系數，減少技術應用帶來的負面影響。