機器人導航下行特發性脊柱側彎頭盆環置釘術后并發腸系膜上動脈綜合征的護理

陳佳佳,淦細紅,董笑琴,湯磊雯

1.溫州醫科大學附屬第二醫院,浙江溫州 325088;2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016

青少年特發性脊柱側彎(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)患病率為0.47%～5.20%[1],約占脊柱側彎總發病率的80%[2]。對重度AIS患者直接進行手術有較大風險,術前需要先進行頭盆環牽引[3]。行牽引前需置釘,對于重度脊柱側彎的患者,傳統徒手置釘存在不能準確置釘、釘道不穩等問題[4]。使用骨科機器人輔助置釘可以提升置釘位置優良率,減少并發癥的發生[5]。牽引術后因脊柱、軀干部被迫伸直,脊柱前軟組織由松弛變緊張,十二指腸段通過脊柱和腸系膜上動脈之間的裂孔變窄,增加了腸系膜上動脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)的發生風險。SMAS臨床表現為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等非特異性癥狀,誤診率可高達57.1%～67.3%[6]。近年來機器人導航下的手術治療逐漸增多,然而患者和醫護人員對這一領域的了解仍然不夠充分。為了更專業地評估患者的病情,需要積累更多的臨床病例資料進行分析。溫州醫科大學附屬第二醫院于2023年5月收治1例重度AIS患者,在機器人導航下行頭盆環置釘術,患者術后并發SMAS,經治療與護理,牽引效果良好且未出現其他嚴重并發癥?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,14歲,藏族,發現脊柱側彎畸形10余年,近3年來患者胸廓畸形加重、呼吸費力、步態不穩,為手術治療,于2023年5月10日收治入脊柱外科,入院診斷為“AIS”?；颊呷朐簳r查體:身高130 cm,體重30 kg,雙肩不等高,雙側腰凹不對稱,呈“剃刀背”畸形,術前胸段Cobb's角140°,腰段Cobb's角37°?；颊呱w征正常范圍,疼痛數字評分0分;營養風險篩查評分為4分,屬于營養不良高風險,主觀整體營養狀況評定(Subjective Global Assessment,SGA)B 級;肺功能檢查提示重度限制性肺通氣功能障礙,小氣道功能降低。實驗室指標:總蛋白61.9 g/L,白蛋白39.7 g/L,血鈉136.2 mmol/L。

1.2 治療及轉歸

5月11日行“骨科天璣機器人導航下脊柱側彎頭盆環外固定術”,術后第2天患者出現頻繁嘔吐、惡心、上腹痛、呼吸急促,經綜合外科會診,完善腹部CT與超聲檢查,考慮腸管積氣、十二指腸受壓。遵醫囑予護胃、止吐、止痛、吸氧等對癥治療后未明顯緩解,后予肥皂水灌腸、禁食、補液等,治療效果仍不佳,復查血常規、血生化未見異常。5月15日,胃腸外科會診意見完善腹主動脈造影,結果示腸系膜上動脈與腹主動脈夾角為17°,確診為SMAS,于5月16日置入胃管行胃腸減壓聯合奧曲肽抑酸治療,并予配方腸外營養液以維持水電解質及正氮平衡。4 d持續共引流出500 mL黃綠色液體后拔除胃管,予全流飲食及下床活動,患者再次出現惡心伴嘔吐出500 mL黃綠色液體,醫囑予禁食、補液治療,待癥狀緩解后次日緩慢從流質飲食過渡到半流質飲食。因患者進食量少,每日進食約100 mL小米粥,于5月22日置入空腸管,聯合使用腸內營養與腸外營養支持,15 d后患者腸道功能恢復后拔除空腸管。7月19日,牽引68 d后,該例患者身高增加13 cm,頭盒環牽引后胸段Cobb's角下降至92°,腰段Cobb's角下降至19°,牽引效果良好且未出現其他嚴重并發癥, 繼續予緩慢牽引,待條件合適后行二期脊柱矯形手術。

2 護理

2.1 精準觀察辨別SMAS

因SMAS是頭盆環牽引治療中非常危急的并發癥,嚴重者會引發十二指腸缺血壞死導致死亡[7]。上腹痛、惡心、頻繁嘔吐等胃腸道癥狀,以及餐后采取俯臥位、左側臥位或嘔吐后癥狀是否減輕,是護士觀察的重點。由于SMAS在10～30歲青少年人群中好發,臨床表現不典型,主要表現為上腹部不適、惡心、嘔吐等,因此漏診率高[8]。對于持續性上腹部不適伴惡心、嘔吐的青少年患者,要及時完善腹部超聲和CT檢查,以排除SMAS的可能。本例患者在機器人導航下行頭盆環置釘術后第2天,出現劇烈且頻繁的嘔吐、惡心等,為避免漏診,發揮多學科合作的能動性,積極聯動綜合外科,完善腹部超聲、CT檢查、腹主動脈血管造影(嚴密測量腹主動脈和腸系膜上動脈的夾角)、血電解質等實驗室檢查。經胃腸外科、兒童消化內科、營養科等多學科會診,明確診斷為SMAS后聯合制定后續的治療方案。

2.2 階梯性營養支持治療

對于SMAS急性期患者,可通過禁食、胃腸減壓、營養支持等方法保守治療,治療成功率為83%[9]?；颊呷朐簳r完善營養風險篩查,因其存在營養不良高風險,需動態監測SGA?；颊甙l生SMAS后,SGA由B級進展為C級,遵醫囑采取保守治療措施,指導患者暫禁食、禁水,胃腸減壓,給予營養支持治療,維持水電解質平衡,預防低鉀、低鈉、低血容量性休克。依據Harris-Benedict公式[10]男性一日所需能量計算公式:66.7+(13.75×體重)+(5×身高)-(6.76×年齡),該患者一日所需能量為1 034.56 kcal。第一階段:胃腸減壓禁食期間予全腸外營養支持,脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液+濃氯化鈉+氯化鉀+復合維生素及微量元素;第二階段:胃腸減壓4 d后拔除胃管,留置空腸管,予鼻飼營養液;第三階段:評估患者消化情況,強化膳食,逐步增加經口進食量,從20 mL米湯每日逐步增加10 mL至改為半流質飲食,為改善胃腸耐受情況,增加莫沙必利及雙歧桿菌三聯活菌膠囊。本例患者空腸管留置15 d,留置期間腸內營養耐受良好,未出現惡心、頻繁嘔吐等癥狀,SGA由C級改善至B級。

2.3 喚醒護理聯合呼吸功能鍛煉

借助多重刺激手段,包括語言、音樂、觸覺和視覺等,刺激大腦皮層,以促進患者的意識恢復的護理方法即為喚醒護理[11]。偏遠高海拔地區的患者至低海拔平原地區住院治療,由于地域差異較大,尤其要注意術后呼吸功能的恢復情況。此外,脊柱側彎的患者肺活量低,術后容易發生肺不張和肺部感染。喚醒護理干預聯合呼吸肌功能鍛煉可增加肺活量,促進肺擴張和呼吸道通暢,改善呼吸功能[12]。在該案例中,護理團隊將感知喚醒、言語喚醒、視覺喚醒和音樂喚醒聯合應用于患者術后護理。相關研究指出,感知喚醒可以激發患者腦神經組織的電生理活動,興奮呼吸系統,從而促進呼吸功能的改善[13];言語喚醒可有效緩解患者的負面情緒[14];視覺喚醒可提高患者依從性,提高治療的質量[15];音樂喚醒可使患者處于平穩的心態,減輕因手術或者處于模式環境下導致的生理系統過度興奮[12]。這些喚醒方法可以減少患者術后的焦慮情緒,幫助患者心理建設,加強護理效果,改善預后[16]?；颊呷朐汉蠓喂δ軝z查示:重度限制性肺通氣功能障礙,小氣道功能降低。術后患者在嘔吐后常伴呼吸急促、胸悶癥狀。術后加強吹氣球、深呼吸等呼吸功能鍛煉聯合感知喚醒、言語喚醒、視覺喚醒和音樂喚醒。每日9:00、14:00及19:00指導患者進行吹氣球功能鍛煉,給患者準備多只加厚型小氣球,鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大,然后放松5～10 s,鍛煉時長10～15 min。播放獨具患者家鄉特色的藏文歌曲,激勵患者情緒;護士在患者身旁輕撫其肩膀,給予鼓勵的目光,讓其感知到贊許與鼓舞;患者為少數民族藏族,護士學會患者乳名的藏語叫法,呼叫患者的藏文名字,使用言語喚醒讓患者感受到親切與關懷;將已行頭盆環牽引且牽引過程順利的患者安排在同一病房,并介紹其他成功案例,增加患者戰勝疾病的信心,起到同伴支持及視覺喚醒的作用。經上述護理,該患者未出現呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等并發癥。

2.4 釘道護理預防感染和維持有效牽引

因機器人導航下行特發性脊柱側彎頭盆環置釘術可以提高置釘的準確性,減少松動、滑移和臟器損傷風險[17]。該患者在器人輔助下行頭盆環置釘,可以準確于眉梢兩側上方、耳輪后上方、髂前上棘上方,后髂后上棘各個置釘點置釘。由于釘道周圍易發生細菌感染,釘道護理尤為重要。護士嚴密關注釘道周圍皮膚有無紅腫、滲血;關注頭盆環螺釘及斯氏針有無松動、移位;使用75%酒精消毒顱環針道,使用0.5%碘伏消毒骨盆環針,消毒后使用紗布條纏繞。該患者通過68 d的持續有效牽引,術前胸段Cobb's角140°、腰段Cobb's角37°改良至術后胸段Cobb's角92°、腰段Cobb's角19°,四肢肌力Ⅴ級,為后期行脊柱側彎矯形術奠定基礎。

2.5 舒適化體位管理預防壓力性損傷

因頭盆環牽引后,Treitz 韌帶、腹部變緊張,左腸系膜上動脈與腹主動脈間隙變窄,使十二指腸受壓,所以發生SMAS的風險也會增加,盡量使患者取左側臥位、俯臥位,以此減輕壓迫[18]。護士關注患者的舒適度,分別于床的上、中、下部放置海綿枕頭,可使其身體各部位均有支撐,鋼針位于兩枕間隙;同時指導患者左側臥位與俯臥位更換,減少腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫,有效預防壓力性損傷。本例患者的腸系膜上動脈與腹主動脈夾角為17°,角度較小,因此十二指腸容易受壓,且出現了SMAS癥狀,頻繁惡心、嘔吐、上腹痛。醫護人員通過指導患者采取左側臥位和俯臥位的交替,減輕了對腸系膜上動脈十二指腸的壓迫,患者的惡心和不適感得到緩解。在整個住院過程中,該例患者未發生壓力性損傷。

3 小結

重度脊柱側彎畸形手術難度大,術前進行頭盆環持續牽引具有重要意義。團隊使用機器人輔助頭盆環精準置釘,但置釘后SMAS等并發癥仍難以預防。為此團隊早期精準觀察辨別SMAS,保證患者營養,及時調整飲食方案,實施喚醒護理協同呼吸功能鍛煉,積極防治釘道感染,密切關注患者的舒適度,建立了患者與護理團隊之間的信任關系,充分發揮了護士的關鍵職能,為機器人導航下行重度脊柱側彎頭盆環置釘術后SMAS等并發癥的預防和持續康復提供參考。