CT 相對強化指數與形態學特征評估肝細胞肝癌病理分級的初步研究

唐金月，陸力堅

（1 廣西桂平市中醫醫院放射科 廣西 桂平 537200）

（2 廣西醫科大學附屬武鳴醫院放射科 廣西 南寧 530199）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是目前我國發病率較高的惡性腫瘤之一，早期肝癌因缺乏特異的臨床癥狀，常不易檢出，多數HCC 病人在發現腫瘤時，常常已是晚期病灶，病人無法采取手術治療的方式[1]。HCC 的組織病理學分級與腫瘤的發展及預后密切相關[2]。實際的臨床病例也證實，高級別HCC 病人的手術預后差，低級別HCC 預后較好[3]。因此，術前準確地評估HCC 的組織病理學分級，可在臨床制定個性化治療方案時提供有價值的信息。CT 相對強化指數的測量屬于臨床常規技術。目前，關于CT 相對強化指數評估HCC病理學分級的報道較少。本研究以病理學為金標準，通過測量HCC 的CT 相對強化指數并觀察腫瘤的影像學特征，將CT 結果與病灶的病理學分級進行對比研究，探討CT 相對強化指數結合形態學特征在評估HCC 病理分級中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月—2023 年11 月于廣西桂平市中醫醫院就診的75 例HCC 病人，男40 例，女35 例（見表1）。所有病人經外科手術病理證實為HCC。

表1 低級別組和高級別組之間一般情況比較

納入標準：（1）CT 掃描前沒有做過任何針對腫瘤的相關治療（如放射治療、化療、免疫治療等）；（2）CT檢查后3 天內完成手術，病理確診；（3）CT 圖像分辨率符合影像診斷要求；（4）無碘過敏史。排除標準：（1）因呼吸運動或其他圖像偽影，圖像質量差；（2）病理組織學診斷結果非肝細胞肝癌；（3）臨床資料不完整。

1.2 方法

采用128 排螺旋CT 掃描儀（GE Revolution）進行檢查。75 例病人術前均行CT 平掃及三期增強掃描，掃描參數：管電壓135 kV，管電流185 mA，螺距0.5，重建層厚3 mm。掃描范圍自膈頂至雙側髂前上棘連線水平。采用碘海醇經肘靜脈以3.5 mL/s 流率注射造影劑，劑量為1.5 mL/kg，分別于注射對比劑后25 s、60 s。120 s采集動脈期、門靜脈期和延遲期圖像。由2名高年資副主任醫師共同完成閱片，意見不一致時，經討論協商后再予明確。觀察內容包括：腫瘤的范圍、內徑、假包膜、囊變、出血、癌栓、病灶是否侵犯肝包膜和遠處轉移。分別測量CT 各期圖像上腫瘤實質強化最顯著區和腫瘤周圍肝實質的CT 值，計算腫瘤CT 增強掃描各期的相對強化指數。獲得病人圖像后，采用GE 圖像后處理工作站（ADW4.7）選取腫瘤實質強化最明顯的層面，在該層面上選取類圓形的感興趣區（region of interest,ROI），ROI 面積≥10 mm2，注意避開出血與壞死區，測量增強掃描各時期病灶實質部分強化最顯著區域的CT 值，取3 次測量的平均值作為病灶實質部分的最終CT 值，并用同樣方法獲得同層面周圍肝實質的相應測值，進而計算出病灶的各期相對強化指數值，即各期相對強化指數＝病灶各期平均CT 值/各期同層面周圍肝實質平均CT 值（見表2）。由2名高年資病理學醫師共同完成病理診斷，病理分級采用Edmondson-Steiner 四級（Ⅰ～Ⅳ）分級方法[4]，其中Ⅰ、Ⅱ級納入低級別組，Ⅲ、Ⅳ級納入高級別組（圖1 ～圖4）。

圖1 男性，63 歲，肝S5 段外生型肝細胞癌

圖2 女性，40 歲，肝S3 段肝細胞癌

圖3 男性，72 歲，肝S2-4 段肝細胞癌

圖4 男性，51 歲，肝S7-8 段交界區肝細胞癌

表2 低級別與高級別兩組腫瘤的影像學比較

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各期相對強化指數對HCC 病理分級的診斷價值。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者之間的性別、年齡、體重、身高、體質量指數（body mass index，BMI）、對比劑用量，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組數據之間具有可比性（見表1）。

2.2 影像學特征

75 例HCC 的CT 表現（表2、圖1 ～圖4）。75 例HCC 為肝內單發腫瘤，低級別組腫瘤位置多局限于1 個肝段，高級別組腫瘤多累及2 個以上肝段，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著病理級別的增高，腫瘤的內徑有所增加，兩者間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間腫瘤的囊變、出血差異有統計學意義（P＞0.05）；低級別組腫瘤更易形成假包膜，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。高級別組腫瘤更容易形成門靜脈癌栓、侵犯肝包膜和發生遠處轉移，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 低、高級別兩組肝細胞癌的相對強化指數比較

75例肝細胞癌的各期相對強化指數統計情況見表3。低、高級別組之間的動脈期相對強化指數無顯著性差異（P=0.325）,門靜脈期相對強化指數、延遲期相對強化指數差異有顯著性（P＜0.001）。

表3 低、高級別組相對強化指數的比較

ROC 曲線示（見圖5）：動脈期、門靜脈期、延遲期相對強化指數三者區分低、高病理級別肝細胞癌的曲線下面積依次為：0.578、0.855、0.817。以約登指數最大點為截斷點，三者診斷高級別肝細胞癌的靈敏度依次為：50.00%、75.00%、92.90%；特異度依次為：75.00%、92.90%、64.30%。

圖5 動脈期、門靜脈期、延遲期相對強化指數鑒別低、高級別HCC 的ROC 曲線

3 討論

HCC 是臨床上最常見的肝臟原發性惡性腫瘤[5]。臨床對HCC 的治療手段較多，主要包括外科切除、經導管動脈內化療栓塞術、無水酒精注射、射頻消融等，其中肝移植和外科切除是根治HCC 最佳方法[6]。目前雖然各種治療技術在不斷地進步和改善，但術后復發率和轉移率仍較高，肝內復發是HCC 患者治療后預后差的主要原因，而HCC 的組織分化程度又是影響肝內復發的最主要原因之一，高級別HCC 較低級別HCC 表現出更高的肝內復發率[7-9]。若術前能預測HCC 的組織分化程度，將有利于選擇更佳的治療方案和評估患者預后。

本研究發現低級別組和高級別組腫瘤的囊變、出血差異均無統計學意義，與腫瘤的分化程度無相關性，不能輔助診斷HCC 的病理分級。

有學者認為HCC 的大小和腫瘤的惡性程度無顯著性相關[9]。另外，有研究結果表明HCC 的內徑隨著病理級別的升高而增大，瘤灶的大小有助于腫瘤病理分化程度的判斷[10]。本研究結果發現，隨著病理級別的增高，腫瘤內徑增大，低級別組與高級別組腫瘤的內徑差異有統計學意義，所得實驗結果與后者相符。

肝細胞癌假包膜征象的病理基礎是腫瘤周圍增生的纖維組織及小膽管或小血管受腫瘤壓迫推移而包繞在其周圍形成[11]。在CT 增強掃描圖像上表現為腫瘤周邊的環形強化影，這一征象是肝細胞癌較特異性的影像學征象之一[12]。有文獻報道，假包膜的形成與肝細胞癌的病理分級有一定的相關性，無假包膜的腫瘤更易浸潤性生長[13]。本研究結果提示低級別組HCC 較高級別HCC 更易出現假包膜，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示假包膜征象是否出現與腫瘤的生物學活性密切相關，有助于術前評估HCC 的病理分級。

另外，在本組病例中，高級別HCC 組有34 例腫瘤累及2 個以上的肝段，23 例腫瘤侵犯血管形成門靜脈癌栓，26 例腫瘤發生遠處轉移，28 例腫瘤侵犯肝包膜，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）?？紤]與高級別HCC 生長速度更快，侵襲性更強，更易累及多個肝段和局部組織的侵犯有關。上述征象的出現有助于高級別HCC 的病理診斷。

肝臟門靜脈供血約70%，肝動脈供血約30%。在HCC發生的過程中伴有顯著的血流動力學變化，隨著腫瘤病理分級的增加，病灶內早期正常動脈血供逐漸減少，而后門靜脈血供逐漸減少，最終由腫瘤動脈取代正常肝動脈及門靜脈，以腫瘤動脈供血為主[14]。研究表明，高級別HCC 具有密集和粗大的腫瘤血管，而低級別HCC 具有更豐富的肝內血竇，提示低級別HCC 較高級別HCC具有更多的靜脈供血[15-17]。

本研究結果表明，低級別與高級別HCC 的動脈期相對強化指數差異無統計學意義，提示兩組腫瘤同時具有相似的動脈供血。低級別HCC 門靜脈期相對強化指數和延遲期相對強化指數均高于高級別HCC，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），證實了低級別HCC 較高級別HCC 具有更多的靜脈血供。ROC 曲線分析結果顯示：門靜脈期相對強化指數的曲線下面積最高達0.855，診斷效能良好。

綜上所述，門靜脈期CT相對強化指數在區分低級別、高級別HCC 方面具有良好的診斷效能。累及肝段病灶、門靜脈癌栓、肝包膜侵犯等CT 征象有助于診斷高級別HCC。