DBIL/TBIL表達與超聲引導下射頻消融治療原發性肝癌患者復發的關系

杜軻鋒,邵亞麗,崔斌

(漯河市中心醫院 超聲科,河南 漯河 462000)

射頻消融治療原發性肝癌(primary carcinoma of liver,PLC)自1900年報道以來,迅速在全球范圍內廣泛開展,以射頻消融為代表的局部治療與肝切除、肝移植共列為PLC的根治性技術,并且具有微創、價廉及快速康復等特點[1]。但有研究報道,即使治療直徑≤3 cm的肝癌,射頻消融的復發率與肝切除相比并未降低[2]。復發是影響PLC患者射頻消融治療后長期生存的主要原因,并且高復發率一直是PLC難以解決的治療難題,如何減少復發是改善PLC患者遠期生存的關鍵。膽紅素是一項肝功能評估指標,包括間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)及總膽紅素(total bilirubin,TBIL),DBIL是肝細胞攝取血液中IBIL并結合葡萄糖醛酸后合成,TBIL即體內IBIL與DBIL的總和[3]。DBIL與TBIL最常用于評估肝膽疾病,DBIL、TBIL表達上調通常提示肝細胞損害。DBIL、TBIL也被用于評估惡性腫瘤的治療預后,是腫瘤侵襲及患者生存的影響因素[4-5],但在腫瘤患者中的表達,研究結果尚未統一。前期研究指出,計算DBIL/TBIL能更加準確評估肝內膽汁淤積情況,相比單純DBIL、TBIL能提高黃疸鑒別率[6]。但DBIL/TBIL在PLC患者中的臨床意義還需要研究驗證。本研究將分析DBIL/TBIL與PLC患者射頻消融治療后復發的關系,希望為PLC復發的預測提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2018年3月至2021年2月124例擬行射頻消融治療的PLC患者作為研究對象,本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準實施(批件號:KY2018～016號)。

納入標準:(1)符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[7]中PLC的診斷;(2)年齡40歲以上;(3)中國肝癌臨床分期(clinical staging of liver cancer in China,CNLC) Ⅰ～Ⅱ期;(4)單發腫瘤直徑≤5 cm,或腫瘤數量≤3且最大直徑≤3 cm;(5)符合射頻消融指征,首次接受射頻消融治療;(6)簽訂知情同意書。

排除標準:(1)其他肝臟疾病急性發作導致DBIL或TBIL表達上調;(2)正在服用任何保肝藥物;(3)接受過任何肝膽手術;(4)其他部位原發性惡性腫瘤;(5)食管胃底靜脈曲張破裂;(6)活動性感染累及肝膽系統。

1.2 研究方法

1.2.1治療過程

全部患者均接受超聲引導下射頻消融術治療,患者取平臥位,常規術區皮膚消毒,超聲引導下進行局部逐層麻醉直至肝包膜。麻醉滿意后,采用消融穿刺探頭引導,確定病灶位置及范圍,超聲引導消融針穿刺至病灶中央部位,根據病灶情況設置消融參數及消融時間。射頻功率130～150 W,溫度≤120℃,消融范圍達到腫瘤及腫瘤外0.5～1.0 cm正常肝組織,消融時間15～20 min。若腫瘤直徑<2 cm則采用一點兩處消融,≥3 cm的腫瘤采用多點多針消融。治療結束后采用超聲造影觀察病灶是否清除徹底,若可見參與病灶則立即補充消融。術后常規使用抗生素預防感染。

1.2.2預后評估

(1)消融成功率。以完全消融視為消融成功。完全消融定義為:射頻消融治療后超聲造影、MRI或CT增強確定腫瘤完全壞死,腫瘤消融病灶動脈期未見強化。(2)復發:參考《原發性肝癌診療規范(2017年版)》中關于PLC射頻消融治療后隨訪內容,射頻消融治療達到完全消融后2 a內每3個月復查1次,復查內容為超聲、CT、MRI增強掃描及腫瘤標志物。復發定義為:至少2項影像學檢查提示腫瘤病灶邊緣出現新發病灶,或肝內遠處新發病灶、肝外轉移灶。以完全消融后2 a內復發視為預后不良。

1.2.3檢查項目

射頻消融治療前常規采集患者空腹外周血6 mL,采用貝克曼庫爾特公司Microfuge 16型微量離心機,以3 000 r·min-1離心10 min獲取血清,采用放射免疫法檢測檢測血清甲胎蛋白(Alpha fetoprotein,AFP)、糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA199,采用ELISA法檢測血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA),采用膽紅素氧化酶法檢測血清DBIL、TBIL,并計算DBIL/TBIL比值。

1.3 資料收集

根據研究目的,收集患者一般臨床資料,包括年齡,性別,CNLC分期,病理類型,腫瘤數目,瘤體最大直徑,血清AFP、CA125、CA199、CEA、DBIL、TBIL、DBIL/TBIL。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 射頻消融治療預后

2018年3月至2021年2月共收錄124例PLC患者,一次消融成功率為93.55%(124/126),116例患者隨訪時間為8～24月,平均(22.14±4.08)月,25例患者隨訪期間相繼復發,復發率為21.55%(25/116)。

2.2 復發與未復發患者臨床資料比較

射頻消融治療后復發患者腫瘤數目、腫瘤直徑大于未復發患者,血清TBIL、DBIL低于未復發患者,AFP,DBIL/TBIL比值高于未復發患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 復發與未復發患者臨床資料比較

2.3 血清DBIL/TBIL對PLC患者射頻消融治療后復發的影響

以PLC患者射頻消融治療后復發作為因變量,納入腫瘤數目、瘤體最大直徑、血清AFP、DBIL、TBIL、DBIL/TBIL作為自變量,賦值說明為瘤體最大直徑、AFP、TBIL、DBIL、DBIL/TBIL均為連續變量,賦值為實際值,腫瘤數目(≥3=1,<3=0)。構建Cox回歸模型,數據顯示,腫瘤數量≥3、瘤體直徑、血清TBIL表達下調,DBIL/TBIL比值升高導致PLC患者射頻消融治療后復發風險增加(P<0.05)。見表2。

表2 血清DBIL/TBIL對PLC患者射頻消融治療后復發的影響

2.4 血清DBIL/TBIL預測PLC患者射頻消融治療后復發的ROC曲線

以PLC患者射頻消融治療后復發作為狀態變量,以血清DBIL/TBIL比值作為檢驗變量。繪制ROC曲線,血清DBIL/TBIL比值預測PLC患者射頻消融治療后復發的曲線下面積為0.776,95% CI:0.678～0.873,P<0.05,當DBIL/TBIL截斷值達到0.50時,可以獲得最高靈敏度(0.920)和特異度(0.495)。

3 討論

PLC治療后復發根據時間分布可分為早期復發(2 a及以內)和晚期復發(2 a以上),晚期復發被認為是多中心的新生腫瘤,而早期復發則是原發腫瘤轉移的危險因素,直接影響患者遠期生存[8]。因此,減少PLC早期復發一直是臨床治療的難點。射頻消融治療是PLC比較常用的局部療法,其療效與外科手術相媲美,然而復發仍是局部消融的主要缺點[9]。本研究中,25.11%的患者在射頻消融成功后2 a內復發,由此看出高復發率是射頻消融治療PLC的最大缺陷,減少復發勢必能為射頻消融治療PLC患者帶來更多臨床獲益。

膽紅素是機體中鐵卟啉化合物的主要代謝產物,具有神經毒性,但也有抗氧化劑功能,是臨床中判斷黃疸的主要依據。早在2011年英國一項大樣本調查即證實,成人血清TBIL水平處于偏高范圍時,其肺癌疾病及全因死亡風險會降低,TBIL水平每增加0.1 mg·dL-1,肺癌發病率即減少8%～11%[10]。本研究中,復發患者血清DBIL、TBIL表達低于未復發患者,這就與膽紅素的抗氧化劑功能有關。腫瘤細胞中過氧化氫酶含量減少及活性減弱抑制機體對氧化劑的清除,同時導致氧自由基的大量產生,從而激活氧化應激,而氧化應激導致癌基因激活或抑癌基因沉默,從而引起癌癥啟動[11]。膽紅素的抗氧化活性在于能清除機體氧自由基,經血紅素加氧酶作用后轉化為膽綠素,再經過還原酶作用轉化為IBIL,該過程能提供2個氫原子,發揮抗氧化作用[12]。另外,膽紅素在人體內的濃度低于抗氧化劑谷胱甘肽,但其抗氧化作用占機體總抗氧化能力的30%[13]。有理由認為,膽紅素減少導致機體抗氧化能力減弱,從而引起腫瘤復發。健康人群膽紅素含量并不高,這是因為膽紅素作為抗氧化劑在體內被快速消耗。這也解釋本研究復發患者血清DBIL、TBIL表達為何低于未復發患者。

蔡春仙等[14]研究顯示,肝癌患者以DBIL升高為主,這是因為腫瘤壓迫肝管或膽管,影響膽汁代謝,從而引起DBIL堆積。DBIL在TBIL中的占比約30%,由衰老紅細胞降解產生的IBIL在肝內轉化而成。研究指出,DBIL的抗氧化活性不及IBIL,因為DBIL水溶性強,難以通過生物膜與細胞內氧自由基結合,因此在抗氧化過程中以IBIL消耗為主,從而導致DBIL減少并不明顯[15]。

本研究中,復發患者DBIL/TBIL高于未復發患者,說明IBIL的過度消耗導致DBIL在TBIL中占比增加。通過計算DBIL/TBIL比值明確DBIL在TBIL中的占比,即使血清TBIL處于正常范圍,DBIL表達上調或降低均會導致DBIL/TBIL產生波動,不僅能反映IBIL在機體中被消耗程度,評估抗氧化能力,還能夠反映肝功能損害程度,從而評估腫瘤病情。進一步分析提示血清DBIL/TBIL升高是PLC患者射頻消融治療后早期復發的獨立因素(HR=96.469,95% CI:1.320～7 050.458),當血清DBIL/TBIL達0.50時,提示PLC患者為復發的高危人群,需要重視隨訪及膽紅素監測,以改善機體抗氧化能力。

4 結論

PLC患者血清DBIL/TBIL升高導致射頻消融治療后早期復發風險增加,射頻消融治療前計算血清DBIL/TBIL有助于預測早期復發風險,當DBIL/TBIL升高至≥0.50時,提示機體抗氧化能力減弱,腫瘤復發風險增加。