谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯活菌聯合強化早期腸內營養支持在重癥腦梗死患者中的應用價值

孫冬麗,任行龍,馬麗霞,翟會民,聶貝貝

(鄭州大學第一附屬醫院 神經重癥監護病房,河南 鄭州 450000)

重癥腦梗死(severe cerebral infarction,SCI)為危重疾病,搶救治療后,多數患者會存在吞咽障礙、偏癱、失語等后遺癥,出現進食功能障礙,進一步導致營養不良、影響免疫功能,引起不良預后[1]。在控制原發病基礎上,需對患者營養狀況進行有效干預,而SCI多見于中老年群體,患者胃腸動力功能減弱、抵抗力較差,腦組織損傷后加重營養不良風險[2]。相關研究表明,SCI患者營養不良發生率均較高[3]。腸內營養供給為指南推薦的營養支持方式,但SCI患者多存在微生物菌群失調、谷氨酰胺不足,會阻礙營養物質的吸收和利用,降低腸內營養支持的干預效果[4]。谷氨酰胺人體需求量較高,也是提升免疫功能的重要能量來源,如果人體內谷氨酰胺含量不足,患者發生營養不良、免疫功能低下、感染,甚至病死的概率增加[5]。雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊可通過補充有益菌群,改善機體腸道微生態狀態,有助于營養吸收及患者預后恢復[6]?；诖?本研究探討谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯活菌聯合強化早期腸內營養支持在SCI患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取鄭州大學第一附屬醫院2021年10月至2023年6月收治的95例SCI患者,根據治療方案分為對照組(47例)和研究組(48例)。兩組一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。本研究已通過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標準

1.2.1納入標準

入組患者均經臨床診斷符合SCI診斷標準[7];發病至就診時間≤72 h;就診時美國國立衛生研究院卒中量表[8]評分>15分;入組時病情穩定;監護人同意本研究治療方案,并簽署同意書。

1.2.2排除標準

輕癥患者;無法耐受腸內營養供給者;存在腸道疾病、胃腸道手術史者;合并代謝類、內分泌等嚴重疾病者;合并惡性腫瘤者;合并造血系統障礙者;合并重要器官器質性損傷者;治療期間病亡者;既往存在出血性或缺血性卒中者;既往存在心肌梗死者;存在顱腦外傷或手術治療史者;就診時已存在明顯感染者;存在精神類疾病診斷史者;治療中途病亡者。

1.3 治療方法

兩組依據患者病情實施吸氧、降顱壓、減輕腦水腫、降血壓、控制血糖、抗凝、糾正水電解質、維持微循環及營養腦細胞藥物等對癥支持治療。

1.3.1對照組

在對癥治療基礎上,接受谷氨酰胺強化早期腸內營養支持。留置胃管,營養輸注泵緩慢、間歇輸注營養液,每隔2～3 h輸注1次,每次輸注劑量50～100 mL,營養液輸注過程中注意觀察患者是否出現反流、腹脹等情況,若有則減少單次輸注量,若無可逐步增加單次輸注量至150～180 mL,首日總營養液供給量不超過500 mL,隨后每日增加200～500 mL,直至達到全量,維持每日熱量攝入84～126 kJ·kg-1,氮量攝入0.20～0.24 g·kg-1。腸內營養支持的同時,給予谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司生產,國藥準字H20040245),溫水溶解后加入腸內營養劑服用,每次1.0 g,每日2次,待患者恢復經口進食后改為口服給藥。

1.3.2研究組

在對照組基礎上,聯合雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊強化干預,雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥生產,國藥準字S19993065,藥品規格:210 mg/粒),每次630 mg,每日3次,置于溫水中充分溶解后,再通過營養輸注泵給藥,于營養支持后服用,待患者恢復經口進食后改為經口飯后給藥,連續用藥4周。

兩組均連續干預4周,評估干預效果。

1.4 觀察指標

1.4.1實驗室指標

治療前(入院時)、治療2周及4周后,采集清晨空腹靜脈血3 mL,靜置30 min后上離心機(湖南凱達科學生產,型號KL05X型),3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑8 cm),分離血清、血漿,置于冰柜(-80 ℃)待檢。(1)腸道屏障功能指標:取血清,以酶聯免疫吸附法測定血清內毒素、D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平,試劑盒均由北京中生金域提供。(2)營養狀態指標:取血清,以全自動的血球分析儀(日本Sysmex生產,型號Kx 21N型)檢測血清血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平。(3)免疫指標:取血清,免疫比濁方法檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)A、IgG。(4)腸道菌群:治療前、治療2周及4周后,取患者新鮮糞便0.5 g,振蕩、稀釋后依次接種至糞腸球菌瓊脂、MRS營養瓊脂平板、BS血瓊脂平板培養腸球菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌,24～48 h后計算菌落對數值。

1.4.2感染發生情況

入院48 h,統計兩組出現各類感染情況,包括腸道、肺部及尿道感染等。(1)患者出現膿血便、黏液便、水樣便,且每日腹瀉次數達3次及以上,或可伴嘔吐、發熱、惡心等癥狀,則確診為腸道感染。(2)患者臨床出現發熱、咳嗽等癥狀;出現肺實變體征;血常規檢測提示,白細胞計數呈異常升高狀態。具備上述任一項,且胸部X線檢查提示炎癥改變或痰液病菌培養出明確病原菌,則確診為肺部感染。(3)尿檢顯示,每高倍視野下白細胞個數達5個及以上,女性患者伴有尿痛、尿頻癥狀或下腹叩痛,則確診為尿道感染。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 腸道屏障功能指標

重復測量方差分析,血清DAO、內毒素、D-乳酸水平組間-時間交互作用有統計學意義(P<0.05);治療2周及4周后,兩組血清DAO、內毒素、D-乳酸水平呈逐漸降低趨勢,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸道屏障功能指標比較

2.2 腸道菌群菌落數

重復測量方差分析:雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌落數組間-時間交互作用有統計學意義(P<0.05);治療2周及4周后,兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌菌落數呈逐漸升高趨勢,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腸道菌群菌落數比較

2.3 免疫指標

重復測量方差分析:血清IgA、IgG水平組間-時間交互作用有統計學意義(P<0.05);治療2周及 4周后,兩組血清IgA、IgG水平呈逐漸升高趨勢,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組免疫指標比較

2.4 營養狀態指標

重復測量方差分析:血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平組間-時間交互作用有統計學意義(P<0.05);治療2周及4周后,兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平呈逐漸升高趨勢,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組營養狀態指標比較

2.5 感染發生情況

研究組感染發生率為6.25%,低于對照組的21.28%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組感染發生情況比較[n(%)]

3 討論

目前,早期腸內營養供給方式是SCI患者的重要營養支持方式,免疫營養物質谷氨酰胺強化早期腸內營養支持可糾正人體內蛋白紊亂狀況進而提升免疫功能能[9]。既往報道表示,急性腦卒中患者腸道菌群結構與健康人群存在明顯差異[10]。針對腦病患者,早期腸內營養支持的同時,補充人體所需的益生菌被認為是糾正腸道菌群紊亂、優化患者胃腸道功能、改善營養吸收的有效措施[11]。

本研究在SCI患者早期腸內營養支持中增加益生菌雙歧桿菌三聯活菌,結果顯示,治療2周及4周后,研究組乳腸球菌、酸桿菌、雙歧桿菌菌落數高于對照組,血清D-乳酸、內毒素、DAO水平低于對照組,與陳蓉等[12]研究結果一致,表明腸內營養支持中增加雙歧桿菌三聯活菌可有效改善腸道菌群失調,恢復腸道屏障功能。D-乳酸、內毒素、DAO是評估腸道屏障的常用指標[13]。本研究通過補充雙歧桿菌三聯活可直接靶向補充長型的雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌,協同其他腸道有益菌群黏附于腸黏膜表面形成完整生物學屏障,阻斷病菌侵襲,且益生菌大量釋放乳酸,經發酵生成大量酸性產物,下調腸道pH值,創造適宜酸性環境,加強物質消化吸收,并利用有害菌群的pH敏感性,抑制其增殖,調節腸道微生物生態平衡[14]。

另有研究證實,通過補充益生菌還能提升IgA等免疫因子水平,提高機體抵抗力[15]。本研究結果顯示,治療2周及4周后,研究組IgA、IgG、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白均高于對照組,提示增加雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊有助于提高免疫功能,提升機體營養狀態。SCI患者因機體修復需求,代謝速率增快、蛋白呈高分解狀態,但因進食障礙影響營養吸收,導致需求及供給失衡,營養不良風險較高[16]。雖然在早期營養支持中補充谷氨酰胺可提高蛋白質的合成,減少肌肉對機體蛋白質的消耗,一定程度上能改善患者的營養不良狀況,但早期腸內營養補充效果高度依賴于患者胃腸道消化、吸收及運動功能,對于存在微生物失衡的SCI患者,增加雙歧桿菌三聯活菌干預可及時調節腸道菌群失調狀態,修復腸黏膜結構及功能的完整性,有助于腸道功能的恢復,促進物質吸收,進而為機體代謝提供能量,降低營養不良風險,這對減少腸道、肺部感染也具有積極作用[14]。

4 結論

谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯活菌聯合強化早期腸內營養支持可調節SCI患者腸道微生物狀態及屏障功能,有助于增加機體免疫調節能力,減少感染發生。但SCI患者病情嚴重,預后恢復時間較長,本研究干預時間仍較短,下一步還需延長干預周期以探究谷氨酰胺與雙歧桿菌三聯活菌聯合強化早期腸內營養支持對患者遠期預后的影響。