肝癌靶向聯合免疫治療耐藥后的二線治療方案研究進展

張天奇， 曹鈺哲， 左孟軒， 顧仰葵

1 中山大學腫瘤防治中心，微創介入治療科， 廣州 510060

2 華南惡性腫瘤防治全國重點實驗室， 廣州 510060

原發性肝癌是全球常見的消化系統惡性腫瘤，每年約有90.6 萬新發病例，約83.0 萬死亡病例。我國每年約有41 萬新發病例，39.1 萬死亡病例［1-2］。在原發性肝癌中，肝細胞癌（HCC）是主要的病理類型，占75%～85%。亞臨床期肝癌患者往往無癥狀或癥狀不明顯，待確診時，多數患者已進展至巨大腫瘤或伴有肝內血管侵犯等局部晚期狀態，甚至發生遠處轉移，自然存活時間僅3～4 個月。對于早期肝癌患者，治療首選外科手術，然而僅不足30%的患者適合手術切除［3-4］。對于初診晚期或治療后復發轉移缺乏手術指征的肝癌患者，2022年版BCLC 肝癌分期指南按照治療分期遷移（treatment stage migration，TSM）原則，推薦選擇系統治療［5］。

1 肝癌系統治療一線用藥方案

近年來，隨著酪氨酸激酶抑制劑（TKI）和免疫檢查點抑制劑（ICI）的研究和臨床應用的進展，晚期肝癌患者的預后明顯改善?；赟harp 和Oriental 兩項研究［6-7］，索拉非尼成功開辟晚期HCC靶向治療范式，但是中位生存時間（mOS）僅有10.7 個月。REFLECT 研究［8］顯示侖伐替尼的療效非劣效于索拉非尼（mOS：13.6 個月 vs 12.3個月），奠定了侖伐替尼晚期HCC一線治療地位。此后，ZGDH3 研究［9］證明多納非尼較索拉非尼顯著延長晚期HCC 患者的生存時間，獲得優效性結局（mOS：12.0 個月 vs 10.1個月）。除了靶向藥物以外，RATIONALE 301試驗［10-11］證明單藥替雷利珠單抗在總生存上非劣效于索拉非尼（mOS：15.9個月 vs 14.1個月），而且中位緩解持續時間顯著長于索拉非尼（36.1 個月 vs 11.0 個月）。盡管單用靶向或免疫治療已有一定療效，但只有不足20%的晚期肝癌患者可以從單藥治療中獲益，兩者聯合治療的作用已被證明比單藥治療顯示出更好的預后益處。IMbrave150研究［12-13］首次證明血管內皮生長因子抑制劑貝伐珠單抗聯合PD-L1 抑制劑阿替利珠單抗用于初治不可切除HCC 患者的mOS 長達22 個月，死亡風險下降42%，藥物不良反應耐受較好。ORIENT-32 研究［14］證明貝伐珠單抗類似物聯合信迪利單抗（PD-1 抑制劑）一線治療晚期HCC 的mOS和中位無進展生存時間（mPFS）均顯著長于對照組索拉非尼。SHR-1210-Ⅲ-310 研究結果也表明阿帕替尼（TKI）聯合卡瑞利珠單抗（PD-1抑制劑）治療不可切除肝癌對比索拉非尼可以顯著延長患者的PFS 和OS［15］。因此，靶向和免疫聯合方案已被各項指南推薦為晚期肝癌的一線治療。

2 肝癌系統治療二線用藥方案研究進展

由于肝癌異質性強，在一線治療之后通常發生腫瘤進展，盡管目前有多項研究成果被指南推薦為二線治療方案，但多是基于索拉非尼一線治療耐藥后的二線治療推薦。對于以靶免聯合治療晚期肝癌耐藥后的二線治療方案，依然缺乏循證醫學證據。究竟是更換靶向藥物，還是更換ICI，或是兩種藥物同時更換，甚至聯合局部治療，這些尚無定論的問題都成為目前研究的熱點。

晚期肝癌經靶向聯合免疫治療耐藥后的二線治療方案選擇，需要醫生結合以下因素確定，包括患者/疾病特征、一線治療藥物、一線治療效果、現有臨床試驗結論、患者偏好、生活質量和醫生的經驗；此外，還應考慮治療的安全性、成本和藥物可及性，以更優化地選擇晚期肝癌二線治療藥物。筆者根據藥物作用的不同機制以及現有的臨床試驗研究結果，將經靶免治療耐藥后晚期肝癌的二線用藥歸納為兩類，一類是基于靶向治療的單藥或聯合方案；另一類是不含靶向治療的單免或雙免方案。

2.1 基于靶向治療的單藥或聯合方案 既往的晚期肝癌二線研究均是針對一線使用以索拉非尼為主的TKI類藥物設計的。已有多個藥物在索拉非尼治療失敗后取得相對于安慰劑的陽性結果并被納入指南，包括經RESORCE 研究證實的瑞戈非尼［16］，經REACH-2 研究證實用于基線AFP≥400 ng/mL 晚期HCC 的雷莫蘆單抗［17］，經CELESTIAL 研究證實的卡博替尼［18］，以及經AHELP研究證實的阿帕替尼［19］。然而，由于肝癌的高度異質性和多激酶靶點藥物的易耐藥性，探索靶向藥物耐藥機制以及潛在的聯合治療新靶點至關重要。翟博教授團隊［20］發現，對于表皮生長因子受體（EGFR）表達陽性的肝癌患者一線侖伐替尼無效后，聯合應用EGFR 抑制劑吉非替尼有潛力逆轉腫瘤耐藥，有效抑制肝癌進展，客觀緩解率（ORR）高達33.3%。除了尋找新靶點逆轉耐藥外，靶向聯合ICI 在二線治療中也有諸多探索。朱康順教授團隊［21］回顧分析瑞戈非尼聯合PD-1單抗對比瑞戈非尼單藥（58 例 vs 55 例）二線治療索拉非尼或侖伐替尼耐藥的患者，結果顯示聯合組的ORR（mRECIST：36.2% vs 16.4%；RECIST 1.1：24.1% vs 9.1%）和mOS（13.4個月 vs 9.9個月）顯著優于單藥組。

目前，對于一線靶向聯合免疫治療耐藥后的二線方案研究還較少。Guan 等［22］分析了晚期肝癌經一線多種靶向聯合免疫方案治療后，二線換用不同種靶向或免疫治療的安全性和療效分析，結果顯示換單藥組的ORR（16.3% vs 3.8%，P=0.039 2）和mPFS（5.47 個月 vs 3.8 個月，P=0.017 6）顯著高于換雙藥組，但mOS 差異無統計學意義。由于該研究換單藥組病例中79.6%（39/49）的患者更換為侖伐替尼，因此推薦侖伐替尼作為靶免聯合耐藥后的二線方案選擇，但該結論還需進一步前瞻性臨床研究證實。在阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗治療不可切除HCC 的Ⅰ期GO30140 研究［23］的F 隊列（119 例）中，50%（26/52）阿替利珠單抗單藥組患者在疾病進展后轉到阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗組。該研究結果顯示，在26例患者中，1例疾病緩解，13 例疾病穩定，提示對阿替利珠單抗單藥治療耐藥的患者，聯合貝伐珠單抗還有再度獲益的可能。此外，瑞戈非尼作為靶點豐富的TKI類藥物，其VEGFR、TIE-2、CSF-1R 靶點對于改善腫瘤微環境具有重要作用，對于靶向聯合免疫治療后耐藥，有望帶來積極作用。一項真實世界REFINE 研究［24］納入既往接受過免疫治療的91 例（9%）肝癌患者，經瑞戈非尼二線治療后，mOS 達10.2 個月，提示了瑞戈非尼在一線免疫聯合治療方案耐藥后依然可能獲益。此外，換用不同的靶向聯合免疫也是解決一線靶向聯合免疫耐藥的可選方案。已有臨床試驗探索侖伐替尼聯合Pembrolizumab針對阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療后耐藥的不可切除肝癌（NCT05101629）的療效與安全性［25］，還有瑞戈非尼聯合Pembrolizumab 治療PD-1/L1 經治的晚期HCC（NCT04696055）的前瞻性Ⅱ期研究也在進行之中［26］，期待研究結果為目前的治療現狀提供更多證據。

2.2 不含靶向治療的單免或雙免方案 近年來，以ICI為主的免疫治療應用于晚期肝癌二線治療的探索如火如荼。CheckMate040 研究開啟了Nivolumab 單藥治療一線索拉非尼耐藥HCC 患者的先河，ORR 為21%，mOS 為15.6 個月，療效較好［27-28］。KEYNOTE-224 研究［29］結果顯示Pembrolizumab 用于索拉非尼耐藥HCC 患者二線治療的ORR為17%。盡管后續KEYNOTE-240研究并未取得陽性結果［30］，但在我國開展的KEYNOTE-394 研究［31］，在索拉非尼或含奧沙利鉑方案系統化療耐藥后接受Pembrolizumab 聯合支持治療可以較安慰劑組顯著延長患者的mOS（14.6 個月 vs 13.0 個月，P=0.018）?？ㄈ鹄閱慰褂糜诩韧到y治療失敗的晚期HCC Ⅱ期的研究結果顯示，ORR 為14.7%，mOS 為13.8 個月［32］。替雷利珠單抗在包含44.6%接受過二線及以上治療的肝癌患者后線治療中，mPFS仍達2.7個月，mOS達13.2個月，體現出滿意的生存獲益［33］。ICI 除了PD-1/L1，還包括CTLA-4、淋巴細胞激活基因3（LAG-3）、TIGIT、TIM3 等抑制劑。近年來，雙免聯合也為晚期肝癌二線治療增加了新選擇。CheckMate 040研究［34］顯示，對于索拉非尼耐藥的晚期HCC 患者，Ipilimumab（CTLA-4 抑制劑，3 mg/kg，1次/3周）聯合Nivolumab（1 mg/kg）治療，mOS可達22.8個月。值得注意的是，以上不含靶向治療的單免或雙免方案仍是基于一線索拉非尼，對于一線靶向聯合免疫耐藥后的作用仍需要進一步臨床試驗提供證據。

然而，眾多的ICI 并非都可以通過兩兩聯合取得優于單藥的療效。TACTI-002 研究［35-36］采用Eftilagimod alpha（LAG-3 抑制劑）聯合Pembrolizumab 治療，納入人群包括A 組：晚期一線未經PD-1/L1 抑制劑治療的非小細胞肺癌；B 組：經PD-1/L1 抑制劑治療復發非小細胞肺癌；C 組：晚期二線未經PD-1/L1 抑制劑治療頭頸部鱗狀細胞癌。這3 組的結果大相徑庭，A 組ORR 達41.7%，mPFS 為8.2 個月；C 組ORR 達29.7%，mPFS 為2.1 個月，mOS 為12.6 個月；而B 組ORR 僅為5.6%，提示LAG-3和PD-1 聯合用于逆轉PD-1/L1 的耐藥并未顯示出明確的療效。分析原因可能是LAG-3 和PD-1 均作用于T 淋巴細胞的效應階段，聯用或序貫互換并不能改變T 淋巴細胞活化的狀態，因此難以表現出有意義的臨床療效。

不同于LAG-3，CTLA-4抑制劑作為ICI藥物，作用于T淋巴細胞的初始活化階段，早于PD-1/L1的效應階段。在PD-1 耐藥后，停用原先PD-1 抑制劑并換用CTLA-4 抑制劑，或在原有PD-1 基礎上聯合CTLA-4 抑制劑，也可作為逆轉PD-1 耐藥的策略。2020 年美國腫瘤學會年會報道一項多中心回顧性研究［37］，共納入355例經PD-1/L1治療耐藥的轉移性黑色素瘤患者，分別接受Ipilimumab單藥治療和Ipilimumab 聯合PD-1 抑制劑雙免治療，結果顯示Ipilimumab 單藥和雙免疫治療的客觀有效率分別為13%和32%，疾病控制率（DCR）為27%和41%，mOS 分別為8.8個月和20.4個月。提示在PD-1耐藥后，使用PD-1 聯合CTLA-4 依然可獲益。此外，還有研究［38］對經PD-1/L1抑制劑治療耐藥的25 例晚期肝癌患者在腫瘤進展后接受Ipilimumab 聯合Nivolumab/Pembrolizumab，結果顯示，所有患者的ORR 為16%，其中3 例患者達到CR，中位持續緩解時間為11.5個月，數據截止時，兩例CR患者已分別持續反應達10.6個月和30.3個月；所有患者的mOS為10.9個月，1年、2年、3年總生存率分別為42.4%、32.3%和21.6%。提示PD-1/L1 和CTLA-4 兩種ICI 藥物可以聯合治療逆轉PD-1導致的耐藥。

PD-1 聯合CTLA-4 雙免聯合逆轉PD-1 單免耐藥有較好的療效，但對于靶向聯合免疫治療效果依然值得探索。一項小樣本回顧性研究［39］納入10 例既往接受阿替利珠單抗和貝伐珠單抗（7 例）及Nivolumab 聯合侖伐替尼（3 例）治療后耐藥進展的晚期肝癌患者，Ipilimumab和Nivolumab 在5 例患者中作為二線治療，在另外5 例患者作為后線治療。在中位隨訪時間15.3 個月時，根據RECIST v1.1和mRECIST評估的ORR為30%，且有1例患者獲得完全緩解（mRECIST），2例患者獲得部分緩解，1例患者病情穩定，DCR 為40%。10 例患者mPFS 為2.9 個月，mOS為7.4個月。該研究表明，既往靶向聯合PD-1/L1抑制劑治療失敗后，Ipilimumab 和Nivolumab 序貫治療可在未經CTLA-4 抑制劑治療過的患者中產生有意義和持久的反應。

近年來，雙免疫聯合治療方案逐漸受到更多關注，雙抗藥物的研發與臨床試驗方興未艾。雙抗作用的位點主要集中在PD-1/L1、LAG-3、TIGIT、TGF-β 等。傳統PD-1 抑制劑與CTLA-4 抑制劑的Fc 段存在ADCC、ADCP等潛在免疫效應，可能對PD-1靶點所在的效應T 淋巴細胞和CTLA-4 靶點所在的調節性T 淋巴細胞產生消耗和殺傷。而雙抗藥物將Fc 段改造成為結合域，達到Fab 和Fc段雙特異性結合的效果，有部分藥物的設計抹除Fc段的ADCC、ADCP 等免疫效應，可為患者提供相較雙免單藥聯合方案更好的療效與安全性。有研究［40］報道卡度尼利單抗（PD-1/CTLA-4雙特異性抗體）在肝癌一線治療中取得很好的療效，卡度尼利單抗聯合侖伐替尼一線治療晚期HCC 患者的ORR 達到44.4%，DCR 達到77.8%，而≥3級治療相關不良反應發生率僅為26.7%，顯示出高效低毒的明顯優勢。

3 小結

綜上所述，對于經靶向聯合免疫治療耐藥進展的晚期肝癌患者，靶向聯合治療、免疫雙抗治療均有望逆轉耐藥，延長二線治療的PFS和OS。目前尚缺乏靶向聯合免疫治療肝癌耐藥后的治療方案推薦，未來還需進一步開展前瞻性臨床研究提供相關數據，為肝癌經靶向聯合免疫治療耐藥后的患者提供有效、安全的治療方案。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：顧仰葵、張天奇負責課題設計，擬定寫作思路，分析資料，以及撰寫文章并最后定稿；曹鈺哲、左孟軒參與查閱文獻，整理數據，修改論文。