激光筆所致兒童黃斑損傷的OCT表現及預后觀察

馮程程 高艷 陳楠 萬磊

作者單位：山東第一醫科大學附屬眼科研究所 山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院 山東省眼科學重點實驗室-省部共建國家重點實驗室培育基地 山東第一醫科大學眼科學院，青島266071

隨著激光筆在教學、軍事、娛樂等方面的廣泛應用，激光筆的需求量逐漸增多，近年來市面上出現了大量大功率、低價格的激光筆。由于部分家長意識不足、警惕性不高，將激光筆給兒童作為玩具或給兒童購買帶有激光發射器的玩具，導致激光筆黃斑損傷的病例增多[1-2]。但是由于部分患兒對病史表述不清，激光筆所致的兒童黃斑損傷，就診時往往已表現為靜止性病變，因此容易出現漏診和誤診[1]。既往的報道大多為個案報道，且隨訪時間較短。本研究回顧性分析了兒童激光筆所致黃斑損傷的光學相干斷層掃描（OCT）表現，并對患兒進行長期隨訪，對各種程度黃斑損傷的預后進行觀察、總結，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性研究。分析2018年7月至2023年6月于山東第一醫科大學附屬青島眼科醫院眼底病科就診，被激光筆照射后導致視力下降，被診斷為黃斑光損傷的患兒9例（10眼）。納入標準：①有明確的眼部激光筆照射史；②年齡≤14歲；③激光筆照射后出現視力下降，伴或不伴有眼前暗點；④經檢查有明確的黃斑部病變。排除標準：患有其他視網膜病變或視神經病變者。9例患兒中，男8例，女1例，單眼受累者8例，雙眼受累者1例。

1.2 檢查方法

患者初診和隨訪時均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底照相（TRC-NW400，日本拓普康；P200T，英國歐堡）及黃斑OCT檢查（RTVue XR，美國光視；BM-400K，中國圖湃），部分患者行血流OCT檢查（BM-400K，中國圖湃）。黃斑OCT對黃斑區進行放射狀掃描，掃描線間隔18°，掃描線長度10 mm，血流OCT掃描范圍為6 mm×6 mm，深度為3 mm。

2 結果

2.1 一般資料

患兒基本資料見表1?；純耗挲g5～12歲，綠色激光筆損傷3例，紅色激光筆損傷4例，其余2例不詳，照射時間為1～2 s。首次就診時間為傷后1 d～36個月。1例患兒有輕度的近視病史外，其余均為正視眼?；颊唠S訪時間為2～37個月，平均19個月。2例（病例1、2）患兒表現為黃斑出血，3例（病例3、4、5）表現為黃斑光損傷，3例（病例6、7、8）表現為黃斑裂孔，1例（病例9）表現為脈絡膜新生血管。

表1.激光筆所致黃斑損傷患兒的人口學特征、首診時間、隨訪情況Table 1.Demographic characteristics, time of first diagnosis, and follow-up of the patients

2.2 患兒臨床特征及預后

2.2.1 黃斑出血患兒 病例1、2表現為黃斑出血，其中病例1表現為黃斑部玻璃體后皮質下及內界膜下出血（圖1A），OCT掃描可清晰的顯示出2層出血，其下的視網膜組織被高反射光團所遮擋（圖1B），予YAG激光切開玻璃體后界膜及內界膜，將出血引入玻璃體腔（圖1C），1個月后BCVA由0.05提升至0.8，黃斑部中心凹變平，其下的肌樣體帶、橢圓體帶、嵌合體帶以及外界膜結構完整（圖1D）。病例2表現為神經上皮層內的出血，其下的視網膜組織被高反射光團所遮擋，給予活血化淤藥物口服后，3 個月后黃斑中心結構基本恢復正常，BCVA由0.15恢復至1.0。

圖1.激光筆所致黃斑損傷病例1患兒治療前后眼底照相及OCT檢查Figure 1.Fundus images and OCT of patient 1 with macular injury from laser spot irradiation before and after treatment

2.2.2 黃斑光損傷患兒 病例3、4、5表現為黃斑部光損傷，眼底可見黃斑部色素紊亂，OCT圖像均表現為黃斑中心凹處不同程度肌樣體帶、橢圓體帶、嵌合體帶斷裂，外界膜連續性完整，早期可見中心凹外核層高反射信號（圖2A-B），4個月后表現為外核層高反射消失，肌樣體帶、橢圓體帶和嵌合體帶斷裂，范圍與初診時一致（圖2C）?；純阂暳τ休p度下降（BCVA 0.2～0.5），末次隨訪視力較損傷早期有一定程度的改善（BCVA 0.5～0.8）。

圖2.激光筆所致黃斑損傷病例3治療前后眼底照相及OCT檢查Figure 2.Fundus images and OCT of patient 3 with macular injury from laser spot irradiation before and after treatment

2.2.3 黃斑裂孔患兒 病例6、7、8表現為黃斑裂孔，眼底可見黃斑全層裂孔伴周圍囊腫形成（圖3A），伴或不伴有中心凹處視網膜色素上皮（RPE）層隆起，中心凹處脈絡膜高反射信號（圖3B）。3例患者均行內界膜剝除術，其中病例6（12歲）術后黃斑裂孔未閉合，BCVA由0.2提升至0.5。7號、8號患兒黃斑裂孔閉合（圖3C），但肌樣體帶、橢圓體帶及嵌合體帶斷裂，BCVA由0.3～0.4提升至1.0。

圖3.激光筆所致黃斑損傷病例8治療前后眼底照相及OCT檢查Figure 3.Fundus images and OCT of patient 8 with macular injury from laser spot irradiation before and after treatment

2.2.4 脈絡膜新生血管患兒 病例9表現為黃斑部灰白色脈絡膜新生血管（圖4A），血流OCT檢查可見視網膜無血管層邊界清晰的、圓團狀異常血流信號（圖4B），其OCT表現為中心凹處神經上皮層下高反射光團（圖4C）；抗血管內皮細胞生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）治療2個月后，黃斑OCT結構未見明顯改善，但異常血流密度降低，BCVA由0.2提升至0.4。

圖4.激光筆所致黃斑損傷病例9患兒治療前眼底照相及OCT檢查Figure 4.Fundus images and OCT of patient 9 with macular injury from laser spot irradiation before treatment

3 討論

近年來，隨著激光設備使用增多及其技術的進展，激光筆所致黃斑光損傷也隨之增加，成為臨床上相對常見的外傷性眼部疾病。由于激光筆及帶有激光設備的玩具增多，導致患兒發生激光黃斑損傷的概率升高。20 世紀70 年代，美國和歐洲相關組織根據激光輸出功率，將激光產品分為4個等級[3-4]，Ⅰ級能量極低，沒有潛在風險；Ⅱ級能量小于1 mW，對人眼安全；Ⅲa級能量小于5 mW，可能有一定的風險；Ⅲb功率為5～500 mW，若光束進入眼內，即時照射時間很短（0.01s），也可以造成損傷；Ⅳ級能量大于500 mW，可造成眼部的嚴重損傷。既往研究發現大部分病例與高功率激光相關（85.1%），低功率激光較少涉及（14.9%）[5]。

激光造成視網膜損傷的方式包括光化學效應、光熱效應以及光機械效應。光化學反應是由能量較低的激光、通過較長作用時間引起，通常作用時間超過10 s，光化學反應不引起組織溫度明顯升高，可能沒有明顯的眼底改變。當一定輸出能量的激光作用時間持續微秒至幾秒時，被視網膜組織吸收轉化為熱能，使局部組織溫度升高使蛋白質成分發生變性、凝固造成的損傷為光熱效應。若極短時間內接收較高能量激光照射，導致視網膜組織瞬間發生的變化為光機械效應[6-7]。本研究患者中，有4例（病例3、4、5、9）患兒為光熱效應所致，其余5例表現為黃斑出血、黃斑裂孔的患兒為光機械效應所致。

激光筆導致的黃斑光損傷是近年來逐漸高發的眼底病變，由于兒童表述能力有限，尤其是學齡前兒童，可能沒有意識到自己的接觸史，同時，激光視網膜損傷臨床表現上與部分遺傳性視網膜病相似，容易導致誤診[8]，因此，兒童患者激光筆黃斑損傷的診斷相對困難。Naz等[2]按照黃斑OCT的表現，將激光筆所致黃斑損傷分為輕度、中度和重度，其中輕度表現為局灶性、小的外層視網膜及色素上皮紊亂，黃斑OCT表現為光感受器外節和橢圓體帶的局灶性破壞；中度損傷表現為彌漫性視網膜外層損傷，OCT表現為彌漫性光感受器外節和橢圓體層破裂，可伴有視網膜外層高反射物質的沉積；重度損傷表現為黃斑中心凹下外層視網膜結構組織缺失伴有視網膜內層高反射物質。劉哲等[8]根據損傷早期眼底照相顯示的病灶，將激光筆所致黃斑損傷分為輕度和重度，輕度表現為黃斑部淡白色或淡黃白色圓斑狀病灶，重度表現為黃斑部致密性黃白色或濃白色圓斑狀病灶。重度表現者1個月后表現黃斑裂孔形成。參考上述2項分級標準，根據患兒的損傷后眼底檢查及黃斑OCT的表現，將本研究患者分為輕度4例（5眼）、中度1例（1眼）、重度4 例（4 眼）?？傊?，本研究病例基本囊括了激光黃斑損傷的所有常見類型，對于臨床醫師具有重要指導意義。

關于激光筆黃斑損傷的治療，目前還沒有公認的治療方案。有研究使用局部或全身的皮質類固醇對激光黃斑損傷進行治療，研究結果提示存在一定的改善[9-12]，但很難確定病情好轉是得益于激素治療還是損傷后視網膜組織重塑的自然病程。此外，還要考慮患者口服類固醇激素的風險與收益。由于葉黃素的抗氧化及抗炎作用，及其對其他黃斑疾病的保護作用，口服葉黃素也被嘗試應用于激光黃斑損傷的治療。有病例報告證實，通過12 個月口服葉黃素治療后，視力得以改善[13-14]，但因缺少對照組，因此，預后改善是否歸因于藥物或自發改善仍需大樣本的對照研究驗證。對于激光致全層黃斑裂孔或視網膜前出血分別采用玻璃體切割術、內界膜剝除術和YAG激光治療，均獲得良好的療效[15-18]。激光黃斑損傷導致脈絡膜新生血管的病例也不少見，抗VEGF治療為其主要治療手段，有報道對患者進行4年的長期隨訪發現，2次抗VEGF術后視力得到改善，且脈絡膜新生血管（CNV）病灶持續纖維化，無視網膜下積液形成[19]?？傊?，兒童激光黃斑損傷的視力預后因病情而異，早期黃斑部出血或者黃斑裂孔形成導致患兒視力急劇下降，經治療后部分患兒視力可明顯改善。本研究中，除表現為脈絡膜新生血管的9號患兒，在末次隨訪時視力改善不佳外，其余8例患兒視力均得到顯著恢復（其中6例視力恢復至0.8+）。9號患兒隨訪時間最短，因此，該患者最終預后尚不明確，根據既往病例研究[20-23]，激光導致脈絡膜新生血管在抗VEGF治療后病灶可以得到穩定，且不存在刺激病灶持續進展的因素存在，因此患兒BCVA往往得以恢復。

隨著激光技術不斷發展，激光產品價格越來越低，所謂的激光“玩具”可以很輕易地在網絡上購買。這類激光玩具是否符合相關安全標準可能難以辨別，市面上存在一些設備標記功率<5 mW，但測試功率較高，導致激光設備使用的安全性降低，因此，對此類激光設備的監管和分類至關重要。此外，消費者和家長需要警惕這種所謂的激光“玩具”對視力造成的潛在危險。我們建議兒童不應將激光筆作為玩具。

綜上，本研究報告了一組激光筆致兒童黃斑損傷的病例，基本包括了既往所報道的所有損傷類型，包括黃斑出血、黃斑局灶性損傷、黃斑裂孔及脈絡膜新生血管，并且對所有患者進行隨訪觀察，發現本組患兒激光黃斑損傷患兒預后視力良好，但由于患兒存在永久性的黃斑結構損傷，因此雖然視力得到明顯改善，視功能可能存在一定程度的損傷，后期可對患兒進行微視野、視網膜電圖等檢查來明確視功能情況。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 馮程程：設計論文框架，起草論文，根據編輯部修改意見對論文進行修改。陳楠、高艷：數據收集、參與選題以及資料的分析和解釋。萬磊：參與選題，數據收集，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿，并根據編輯部修改意見對論文進行修改