中醫治療中心漿液性脈絡膜視網膜病研究進展

楊雪 嚴欣雨 蘇風軍

(山東中醫藥大學,山東 濟南 250355)

中心漿液性脈絡膜視網膜病(Central serous chorioretinopathy,CSC)是目前比較常見的脈絡膜-視網膜病變,通常被認為是由脈絡膜充血、通透性增加和視網膜色素上皮功能障礙引起[1]。本病好發于中青年人群,男性發病率明顯高于女性,男女之間的眼底表現也不同,女性中央凹下脈絡膜厚度比男性薄,男性下行束患病率更高[2]。研究認為與劇烈的體力活動[3],口服皮質類固醇、MEK 抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑等藥物[4],感染,疫苗接種[5],性格,壓力,情緒,阻塞性睡眠呼吸暫停[6],補體因子H基因的遺傳突變等密切相關。在西醫方面往往采用激光光凝封閉滲漏點,光動力療法破壞異常新生血管,應用消水腫等藥物進行治療。雖然可快速取的療效,但未消除發病隱患,極易復發,而且有些操作容易對網膜造成不可逆的損傷。而中醫對此病有著獨特的治療方案和優勢。本文對近幾年中醫對于CSC的認識和治療進行總結,以期對臨床有所助益。

1 中醫對于CSC的認識

中醫認為本病屬于“視瞻有色”“視瞻昏渺”“視直如曲”“視大為小”的范疇,發病多與肝脾腎三臟相關,《蘭室秘藏·眼耳鼻門》曾言:“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目?！势⑻?則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣?！庇钟嘘愡_夫教授[7]將黃斑區歸屬于脾所主,視網膜歸屬于肝所主,故而脾主運化水濕,脾失健運,脾虛運化無力,肝失疏泄,肝氣乘脾,先天虧虛累及后天等皆可導致此病的發生。同時此病也可因脈絡郁滯,津液泄于脈外或脈破血溢于視衣所致[8]?，F代也有研究認為“氣血痰火濕食”六郁[9]為其病理因素,而濕邪致病為主要致病因素。也有學者從絡氣理論來闡述中漿的病因病機,認為此病的病因主要為正氣虧虛,氣絡失和[10]。羅向霞教授[11]認為關鍵在于脾虛濕困,水濕不運。對于慢性中漿患者,有學者從情志方面著手,認為以心腎不交為主因[12],也有學者認為與瘀血阻絡相關。綜合而言,在中醫領域對于此病的認識,皆認為虛與濕為其主要的病因。在辯證治療上,以補虛,化濕利水為主進行治療方向,對于長期反復發作慢性CSC患者,則會在此基礎上加入活血化瘀的藥物如丹參、赤芍等。

2 中醫治療

2.1復方 對于CSC的治療,無論此病的虛與實,終會從濕著水停病因病機著手,以利水滲濕為主。同時現代各位學者對于在中藥湯劑與口服西藥研究中,皆有效的證明了,中藥湯劑可以縮短CSC的病程,改善視覺,降低復發率。

張南教授[13]在治療CSC中,認為水濕積聚為疾病發生的主要因素,利水滲濕為其根本治法,對于CSC初發期,多以肝風上攻、水濕上乘為主,以自擬桂芪化濕明目散加減治療;對于慢性遷延期患者,教授認為對肝郁脾虛患者以自擬方“桂芪化濕明目散”合逍遙散加減治療,而痰瘀互結患者予自擬方合桃紅四物湯加減治療。后期色素紊亂期,肝腎虧虛者,可予以自擬方加杞菊地黃丸,氣血不足者,予自擬方加四君子湯。劉衛華[14]認為治療的關鍵在于固本培元,健脾利水,化瘀活血。應用古方豬苓湯和復方血栓通聯合治療CSC,共奏利水活血之功。結果與單純使用羥苯磺酸鈣膠囊患者相比,能夠更有效的改善視力,預防復發。羅偉玲等[15]觀察口服自擬視瞻明方加減(地龍6 g,僵蠶、膽南星、炒白術、薏苡仁、半夏、石菖蒲、郁金、柴胡、葛根各10 g,茯苓20 g)與對照組予胰激肽原酶腸溶片、肌苷片、維生素B1等藥物口服相比?？诜詳M視瞻明方能更好的促進CSC痊愈,防止復發。劉嘉立等[16]在觀察四苓散加減聯合七葉皂苷鈉治療中心性漿液性脈絡膜視網膜疾病研究顯示可增加黃斑水腫的吸收,促進網膜的恢復。寧交陶等[17]運用健脾活血利水法參苓白術散合生蒲黃湯加減與單純西藥治療CSC相比,更有利于病情痊愈、復發率更低。曹興偉等[18]認為實脾散加減治療CSC與口服甲鈷胺相比,更能夠縮短其發病病程,促進網膜的恢復。

2.2針灸 六臟六腑,是生十二經,經氣內根于臟腑,外絡于肢節[19]。中醫認為經絡具有運行全身氣血、聯絡臟腑形體官竅、溝通上下內外的通道的作用,對人體起著重要的物質承載和運輸的作用。針灸經過幾千年的經驗總結,具有一套比較完整的診療體系。它不僅可以疏通經絡,調和氣血陰陽,還可通過辯證來治療各種病癥。和芹芹等[20]認為眼部針灸可以調節眼部血管、神經、肌肉,以此來達到治療眼病的目的。龍云生等[21]研究顯示針刺局部穴位可以改善眼瞼皮膚和球結膜微循環,對眼內循環一定程度上可以改善。針灸在治療CSC病變中,主要通過刺激局部和全身與目病相關的經絡穴位,來改善眼部和相關臟腑的經氣和血液的循環,從而促進黃斑區水腫的吸收,視力的改善[22]。如睛明穴為手足太陽經、足陽明經、陰陽蹺脈交匯處,因此針刺此穴可以刺激其經絡,使眼部經氣血液運行通暢[23]。攢竹穴治療中醫視瞻昏渺[24]。外關穴濡養目珠,清利頭目的作用[25]。張仁[26]通過熟練運用新明1、新明2、上睛明、球后穴位及眼局部穴位透刺,配合全身辯證取穴,以達到條暢氣血,來治療中心性視網膜病變。楊偉杰等[27]運用中醫針刺、梅花針扣刺、穴位注射、耳穴貼壓療法與單純的球后注射生物制劑雷珠單抗相比,能更好的促進黃斑區水腫的消退,視力的改善。李童等[28]對于中漿氣滯血瘀患者取左側攢竹透魚腰、太陽、瞳子髎、絲竹空、承泣、四白,風池、供血、合谷、太沖、光明、足三里、三陰交。同時結合溫針灸治療,治療六周后,患者較前視物清晰,病情穩定。

2.3其他中醫療法 隨著對中醫的深入研究,中醫治療疾病可以有多種形式,如中成藥、穴位貼敷治療、中藥離子導入、耳穴壓豆、穴位注射等。徐峰等[29]研究認為口服丹芎明目片與口服維生素C片、維生素E膠囊、蘆丁片治療CSC相比,口服丹芎明目片能有效地緩解病情,防止復發。朱衛峰等[30]總結過往文獻,發現穴位貼敷可以調節機體血液,組織液,淋巴系統,減輕炎癥反應等作用。所以筆者認為可通過對眼周的穴位貼敷,來改善眼部的血液循環,通過穴位刺激以藥物的作用來達到治療CSC的目的。周旭宇[31]認為通過穴位注射復方樟柳堿注射液,可有效改善眼部缺血引起的CSC患者的視力及視野。朱文順等[32]丹參注射液離子導入輔助治療慢性CSC的研究顯示,其有效率高于對照組。證明丹參注射液離子導入有助有慢性CSC治療。

3 中西醫結合治療CSC

中西醫結合治療的優勢在于相互補充,相互完善其治療效果。西醫的優點是其有一套科學嚴謹的診斷和治療系統,通過人體解剖結構、各種微細檢查來確定疾病的性質。而中醫從整體論治,把握機體氣血津液的運行規律,通過四診合參,尋找疾病機理,以期達到陰陽平衡。中西醫結合不僅可以促進CSC病情的恢復,還可以在一定程度上減輕西藥的用量以及減輕其副作用。尤其是在反復發作的CSC中,可起到顯著的效果。

劉成旺[33]研究顯示五苓散加減聯合羥苯磺酸鈣膠囊治療中漿患者的視力恢復及網膜復位比單純選用羥苯磺酸鈣膠囊,能更好的提高黃斑水腫的消退,視網膜的復位。李艷[34]用自擬明目地黃湯加減(梔子10 g,丹參12 g,知母10 g,黃柏10 g,熟地15 g,澤瀉10 g,山藥12 g,川芎10 g,茯苓12 g,丹皮10 g,山茱萸12 g當歸12 g,赤芍10 g,甘草6 g)。治療CSC與對照組服用復方血栓通膠囊、復合維生素B片、維生素C片治療療效,分析得出治療組總有效率高于對照組。解維功[35]研究四物五苓湯聯合羥苯磺酸鈣膠囊以及單純使用羥苯磺酸鈣膠囊相比,更能有效改善視功能,提高臨床療效。莊曾淵[36]認為CSC急性期當以疏肝散邪解郁、行氣利水為主,應口服小柴胡湯合雙貫五苓散加減治療,慢性CSC,以治療上當開導扶正為主,應用小柴胡湯合杞菊地黃丸加減治療。徐峰等人[37]用丹芎明目片與服用維生素C片、維生素E膠囊、蘆丁片治療CSC相比,有統計學意義(P<0.05),丹芎明目片更有效的緩解水腫,防止復發。王春燕等[38]將CSC患者36只眼分為對照組和研究組,對照組給予視網膜激光治療,研究組在視網膜激光治療基礎上加用邁之靈片,結果顯示,口服邁之靈加視網膜激光治療比單純激光縮短了患者的治療病程。蘇雯琪等[39]將復方樟柳堿注射液加用常規口服藥治療如邁之靈、甲鈷胺與只用常規口服藥相比,結果顯示:CA注射聯合常規藥物治療可以緩解慢性CSC的脈絡膜缺血狀態,延緩患者病情。李寧[40]將60例患者隨機分為對照組(30例)和治療組(30例),對照組給予維生素B1片、維生素C片及羥苯磺酸鈣分散片,治療組在其基礎上加五苓散治療。結果顯示,治療組黃斑中央1 mm、6 mm厚度及黃斑容積較對照組均更低(P<0.05);兩組不良反應發生率比較無明顯統計學差異(P>0.05)。中西醫結合治療有助于患者視覺恢復。

4 總結

CSC雖有自愈性,但其病程的反復性,嚴重影響患者的工作和生活。西醫對于治療此病的方案主要有激光光凝、SML治療、PDT療法、TTT療法、抗VEGF治療、藥物如內酯、依普利酮、褪黑激素、米非司酮等治療。而以上治療方式,只能暫緩其黃斑區水腫加重,減輕其病程發展。其治療方式也可對視網膜造成一定損害,如激光光凝可導致RPE及對應部位視網膜神經上皮永久受損,甚至繼發CNV[41]。光動力療法可導致視網膜萎縮、脈絡膜缺血等病變,即使少量的剩余量也會給光感受器造成損害,且價格昂貴[42]。其中也有藥物研究,并未達到預期療效,Lotery A等人研究依托普利與安慰劑治療慢性CSC療效相比,其總體療效未有差異[43]。相對于西醫治療,中醫在郁病、伏邪、絡脈-氣絡理論、藏腑理論來論治此病,以水濕停聚,瘀血阻滯為主要的病理因素,在治療上不僅僅只采用方劑治療,針灸、穴位貼敷、中藥離子導入等方式也可對CSC的治療起輔助作用?？偠灾?中醫療法對于此病的治療有顯著療效,能夠減少西醫治療中的副作用和對眼睛的損害,促進病程的恢復,視覺的改善。