彭衛東教授應用苓桂術甘湯合小陷胸湯治療婦科疾病經驗*

張月 李明玥 彭衛東

(1.重慶市江津區中醫院,重慶 江津 402260;2.成都中醫藥大學,四川 成都 610075;3.成都中醫藥大學附屬醫院婦科,四川 成都 610075)

苓桂術甘湯與小陷胸湯均出自《傷寒雜病論》,苓桂術甘湯主治為中陽不足,痰飲內停,小陷胸湯主治為飲熱互結,經方大家馮世倫教授將苓桂術甘湯歸為太陰病類方,小陷胸湯歸為陽明病類方,兩方合用可用于治療太陰陽明合病之病證。彭衛東教授深究醫理,精于辨證,認為許多婦科疾病均與人體水液代謝失常相關,基于傷寒論六經辨證思路,將苓桂術甘湯合小陷胸湯廣泛用于臨床,療效多驗。

1 苓桂術甘湯合小陷胸湯理論基礎

1.1人體水液代謝生理 《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也?！泵枋隽巳梭w正常水液代謝的過程,水為陰邪,陽氣主動,其代謝過程離不開陽氣的運化。陽氣為一身之本,其主導著機體水液代謝的生理,若陽氣不足,機體功能沉衰,則可導致水液代謝失常而形成痰飲水濕等病理產物[1]。

臟腑的升降功能影響著機體水液代謝[2],從五臟升降功能而言,心火宜降,腎水宜升,腎陽鼓動真陰化為沖和之腎氣與天部的心交合,心陰牽制心火下行溫暖地部的腎陽[3-4],形成水火既濟之生理狀態,水火既濟中的“既濟”二字即出自于此,“既濟卦”指上坎下離相資,五行中坎屬水、離屬火,水居上、火位下,水火上下交濟互融,主吉[5-6],為機體功能和諧之象,上焦心火不斷下濟于腎水,使下焦腎水不斷發揮其先天之精功能,下焦腎水上濟于上焦心火,使上焦心火行使其正常生理功能,一升一降,維持陰陽寒溫平衡、水液代謝平衡[7-8]。

1.2人體水液代謝病理 《傷寒論》第 277條言“自利不渴,屬太陰,以其臟有寒故也?！贝藯l為太陰病的提綱,總的描述了太陰病的癥狀及病機,自利不渴為水液代謝失常所致,其病機為臟腑有寒,寒者陽氣不足也,陽氣不足則機體功能沉衰,不能行使其運化水液的功能,水飲停聚,從而產生一系列水飲癥狀。水液代謝失常導致痰飲水濕等病理產物的形成,可導致五臟六腑疾病的發生[9-10],如《金匱要略·痰飲咳嗽病》言:“夫飲有四,何謂也?師曰:有痰飲,有懸飲,有溢飲,有支飲?！标U述了痰飲水濕可發生于機體各個臟器,致病可呈多臟性[10-11]。

中焦之樞為水火既濟之通路[13-14],若中焦水飲阻滯,則水火失濟,上焦心火不能下濟腎水,火性炎上,而表現潮熱、頭暈、口干、心煩、失眠、心悸、心胸灼熱、痤瘡、經行頭痛、惡阻等上熱之癥候;下焦腎水不能上既于上焦心火,水性趨下,則表現下肢冰冷、腫脹、二便異常、帶下量多、陰癢、月經異常等下寒之癥候。

1.3從六經辨證角度談合方對水液代謝失常的調節 當代經方大師胡希恕先生、馮世綸教授認為,仲景在八綱表里病位基礎之上,加入半表半里的病位,從表里發展成了表、半表半里、里三個病位,又分別存在陰、陽兩種不同屬性[15-16],即太陽病為在表的陽證、少陰病為在表的陰證、少陽病為半表半里的陽證、厥陰病為半表半里的陰證、陽明病為在里的陽證、太陰病為在里的陰證。從仲景六經辨證治療體系來看,痰飲水濕所導致疾病大多為病位在里的陰證,即“太陰病”的范疇[17]。

《傷寒論》第 67條:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之?！薄督鹳F要略·痰飲咳嗽病》第16條:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之?！敝倬疤岢觥安√碉嬚?當以溫藥和之?！避吖鹦g甘湯是治療中陽不足、痰飲內停的經典方[18],為桂枝甘草湯加茯苓、白術而成,桂枝解表溫陽,平沖降逆,甘草補中,茯苓、白術主利尿逐水,全方體現了溫陽化飲之法,主治心下逆滿、頭暈目眩、胸脅支滿等水飲代謝失常所致疾患,六經辨證屬太陰病類方[19-20]?！秱摗返?38條:“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?！毙∠菪販牲S連、半夏、瓜蔞實組成,半夏、瓜蔞實開胸逐水,黃連除熱解煩,主治水飲化熱或熱與飲結所致胸脅脹滿、心下按之痛或痰咳煩熱者,六經辨證屬陽明證類方[21-22]。苓桂術甘湯與小陷胸湯合為太陰陽明類方證。太陰之濕可從寒化,亦可從熱化,若濕從熱化,則為太陰陽明合病,為苓桂術甘湯與小陷胸湯所主;痰飲水濕最易阻滯氣機,導致機體升降失調,若腎水當升不升,心火當降不降,則成水火失濟之病態,表現為上有心火不降而反升之熱證,下有腎水不升而所致之下寒,苓桂術甘湯主治為太陰病,能溫下寒,化中焦之水飲,小陷胸湯主治為陽明病,能清上熱,二方合用則起到下能溫陽化飲,上能開胸瀉熱,中焦之樞得以暢通,恢復人體水液代謝平衡,飲去人安,水火既濟,病乃除之。

2 病案舉例

2.1月經病 胡某某,女,35歲,主訴:月經量少1年余。初診:2022年4月13日。1年來,月經量較前減少1/2,經色淡,少血塊,無明顯痛經,周期、經期尚可,面部痤瘡,口干不欲飲,偶有胸悶,經前煩躁,納可,眠差,大便不成形,小便可,舌淡紅,苔薄白,脈細,左關脈略浮。西醫診斷:月經稀少。中醫診斷:月經過少-太陰陽明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,山藥20 g,當歸15 g,川芎10 g,香附15 g。7劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語:患者月經量少、色淡、大便不成形、舌脈均為提示為在里的陰證,即太陰病,經前煩躁、面部痤瘡、胸悶為太陰熱化,苓桂術甘湯治太陰,小陷胸湯治陽明,為太陰陽明合病,恢復人體正常水液代謝則病可愈也。二診:2022年5月10日?；颊叻戏?劑后月經來潮,經量較前稍有增加,經色暗紅,面部痤瘡、胸悶均好轉,大便仍不成形,效不更方,患者大便仍不成形,上方加入佩蘭10g以增強祛濕力量,8劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL,囑下次月經干凈后復診。三診:2022年6月16日?；颊咴V藥后月經量基本恢復,經色轉紅,少血塊,大便已成形,余未訴不適。

2.2帶下病 馮某,女,34歲,主訴:反復帶下量多、色黃、異味1年。初診:2022年4月28日。近1年來,患者反復陰道炎發作,多次給予陰道用藥后,陰道炎仍反復發作,故求中醫治療,刻下見:月經尚可,帶下量多,時黃時白,外陰潮濕感,偶伴陰癢,倦怠乏力,午睡后感頭暈,納可,眠差,大便易不成形,粘膩,夜尿1～2次/晚,舌紅,邊有齒痕,苔白,脈細。西醫診斷:慢性陰道炎。中醫診斷:帶下病-太陰陽明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術15 g, 炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,白鮮皮15 g,澤瀉15 g,紫荊皮15 g。6劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語:帶下量多、外陰潮濕感、偶伴陰癢、倦怠乏力、午睡后感頭暈、大便易不成形,夜尿1～2次/晚均為太陰病,帶下時黃、大便粘膩有太陰熱化之勢,此為太陰陽明合病,選方為苓桂術甘湯合小陷胸湯。二診:2022年5月12日?；颊咴V藥后帶下量明顯減少,未覺陰癢,外陰潮濕感好轉,眠仍差,患者已無陰癢,上方去紫荊皮,加首烏藤15 g,共8劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL,月經期間停服。2022年6月18日患者欣喜電話告知藥后至今未發作陰道炎,精神、睡眠均較前好轉。

2.3婦人腹痛 患者張某某,女,23歲,主訴:反復下腹隱痛半年。初診:2022年5月23日。近半年來,患者反復下腹隱痛,于消化科與婦科門診反復就診,刻下見:下腹隱痛,情緒焦慮,精神稍差,口干微苦,月經尚可,帶下不多,納可,眠差多夢,二便可,舌紅,邊有齒痕,苔白,脈細。婦科檢查未見明顯陽性體征。西醫診斷:盆腔炎性疾病。中醫診斷:婦人腹痛-太陰陽明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,延胡索15 g,白芍15 g,貫眾15 g,郁金15 g。4劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語:精神稍差、舌邊有齒痕,脈細均為太陰病,情緒焦慮,口干微苦,眠差多夢為太陰熱化之勢,此為太陰陽明合病,選方為苓桂術甘湯合小陷胸湯。二診:2022年6月6日?；颊咴V藥后下腹疼痛不明顯,精神好轉,繼續原方8劑鞏固治療。

2.4絕經前后諸癥 鄒某某,女,46歲,主訴:心慌、心悸1月余。初診:2022年7月2日。近1月,患者自覺心慌、心悸,于心內科就診未見明顯病變,因處圍絕經期,建議婦科就診?？滔乱?精神可,心慌、心悸,偶有胸悶,易煩躁,口干不欲飲,偶有潮熱汗出,納可,眠稍差,大便可,小便頻,舌淡紅,苔白稍厚,脈弦細。西醫診斷:絕經綜合征。中醫診斷:絕經前后諸癥-太陰陽明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,薏苡仁20 g,生姜9 g,郁金15 g。6劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語:心慌、心悸、口干不欲飲、小便頻均為太陰病內有飲停,胸悶、易煩躁、潮熱汗出、眠差為飲郁化熱,熱擾心神,此為太陰陽明合病,選方為苓桂術甘湯合小陷胸湯。二診:2022年7月13日?；颊咚幒笮幕?、心悸改善,仍覺潮熱汗出,前方加煅龍骨、煅牡蠣各20 g,共6劑,服法同前。三診:2022年7月27日。服藥后心慌、心悸、潮熱汗出均改善,睡眠好轉,囑患者可停藥,患者要求繼續服藥鞏固,予二診原方繼續5劑。

2.5外陰瘙癢 李某某,女,54歲,主訴:反復外陰瘙癢3月。初診:2022年7月21日。近3月,患者自覺外陰瘙癢,外院行白帶常規、陰道鏡檢查未見異常?？滔乱?外陰瘙癢,夜間甚,帶下不多,怕冷,口干欲溫飲,偶有口苦,情緒煩躁,納可,眠差多夢,大便稍干,解時費力,小便可,夜尿1次/晚,舌紅,胖大,苔薄白,脈細無力。西醫診斷:外陰瘙癢。中醫診斷:陰癢-太陰陽明合病。處方:茯苓20 g,桂枝15 g,白術15 g,炙甘草5 g,法半夏15 g,黃連6 g,瓜蔞皮15 g,薏苡仁20 g,白鮮皮15 g,紫荊皮15 g,郁李仁20 g,雞血藤20 g。5劑,水煎服,2日1劑,1日3次,每次100 mL。

按語:口干欲溫飲、大便稍干、怕冷、解時費力、舌紅,胖大,苔薄白,脈細無力屬太陰里證,口苦、情緒煩躁、眠差多夢為水飲化熱之郁結于胸,屬陽明,此為太陰陽明合病[27-29]。選方為苓桂術甘湯合小陷胸湯。二診:2022年8月1日。藥后外陰瘙癢好轉,大便仍干,前方改白術為20 g,共7劑,服法同前[30]。

3 討論

彭衛東教授善用經方六經辨證理論治療婦科疾病,如桂枝加附子湯治療頑固絕經前后諸癥、小建中湯治療外疼皸裂疼痛、小柴胡湯治療經行頭痛、柴胡桂枝干姜湯治療多囊卵巢綜合征等。仲景六經辨證為完整的辨證體系,胡希恕先生是我國近代著名的經方大家,提出了六經辨證來源于八綱辨證體系的重要學術觀點[23-24],將八綱辨證中的陰陽、表里、寒熱、虛實通過病位與病性的結合,即為六經辨證,表即體表,反應在體表的陽證為表陽證(太陽病),陰證為表陰證(少陰病);里即是消化道,在消化道的陽證為里陽證(陽明病),在消化道的陰證為里陰證(太陰病);不在體表且不在消化道者為半表半里(胸、腹、腔間),屬陽的為少陽病,屬陰的為厥陰病[25]。八綱辨證體系中陰陽為之總綱,寒、虛為陰,熱、實為陽,故一切疾病病性非陰即陽,故其使用范圍不限于外感疾病,更可治療內外婦兒科雜病[26]。

經方治療疾病,求得方證相應是治愈疾病的前提,辨證論治一直是中醫治病的核心,從仲景六經辨證角度而言,苓桂術甘湯合小陷胸湯可以治療太陰陽明合病,臨床上只要六經辨證為太陰陽明合病,便有機會用此方,但太陰陽明合病方證不限于苓桂術甘湯合小陷胸湯,如三仁湯、溫膽湯、酸棗仁湯、麥門冬湯、膠艾湯、瓜蔞薤白半夏湯、芍藥甘草湯等均可以治療太陰陽明合病[27-29],臨床遣方用藥需嚴格遵循辨證論治的基本原則,有是證,用是方,如胡希恕老先生所言,辨方證是辨證論治的尖端[30]。