鄭清蓮教授應用三仁湯加減治療高脂血癥經驗*

楊洋 劉昳** 張哲 鄭清蓮 劉艷 張瑩 李帥

(1.西安交通大學第一附屬醫院,陜西 西安 710061;2.西安交通大學第二附屬醫院,陜西 西安 710000)

鄭清蓮教授為中國中醫科學院師承制博士生導師,是首批陜西省名中醫,西安交通大學醫學部名醫,為全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,2022年獲批建設鄭清蓮全國名老中國醫藥專家傳承工作室項目。從醫 30 余載,臨床上應用三仁湯治療高脂血癥積累了豐富的經驗?，F就跟師學習期間,治療高脂血癥的經驗進行總結,與大家分享。

高脂血癥又稱為血脂異常,通常指血中甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇高于正常水平,高密度脂蛋白膽固醇低于正常水平。脂質在血漿中以脂蛋白的形式存在,異常的血脂即表現為脂蛋白異常血癥[1]。近年來我國高脂血癥發病率逐年升高[2-3],而高脂血癥被認為是糖尿病、動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病、代謝綜合征的主要危險因素,因而控制血脂異常,對我國 ASCVD 防控具有重要意義[4-6]。血脂異常常用的降脂藥為貝特類及他汀類,個別降脂藥會出現一些不良反應,如藥物性肝損害、橫紋肌溶解等[7-9]。而中醫治療血脂異常,不僅可以改善血脂水平,還可改善患者相關癥候[10-11]。

1 三焦氣化失司導致高脂血癥

中國古代文獻對“膏”“脂”的描述與現代醫學的高脂血癥比較接近。其中《靈樞·五癃津液別第三十六》[12]有這樣的記載:“五谷之津液和合而為膏者,內滲于骨宅,補益腦髓,而下流于陰股?！鼻宕摹夺t學心悟》[13]也有記載:“凡人嗜食肥甘,或醇酒奶酩,內濕從內受濕生痰,痰生熱,熱生風,故卒然昏倒無知也?！敝嗅t學認為,脂質是五谷雜糧經脾胃臟腑代謝產生的津液變化而來[14],與飲食關系十分密切,而且膏脂又是人體生理結構構成的重要物質[15]。

2 鄭清蓮教授巧用三仁湯診治

鄭清蓮教授認為,高脂血癥屬于代謝紊亂性疾病,其可對全身多個臟器產生廣泛持久的損害,因此非一兩個臟腑功能所能概括。且脂肪組織分布極為廣泛,除了皮下,全身多處器官組織間隙均存在。而中醫的認為“十二臟之中,惟三焦獨大”[16]?！叭拐?水谷之道路”?！叭雇?則上下左右內外皆通也,其于周身灌體,和內調外,營左養右,導上宣下,莫大于此者也?！盵17]中醫三焦氣化理論涵蓋了機體的代謝功能。三焦學說與現代醫學脂肪組織及其內分泌功能極相似,并參與調節糖、脂肪、蛋白的代謝[18-19]。因此高脂血癥病在三焦?！端貑枴れ`蘭秘典論》說:“三焦者, 決瀆之官,水道出焉?！盵20]三焦乃 “生化之宇”。因此三焦是人體水液升降出入的通道,化生的場所,主司人體水谷精微的運行疏布。五谷之津液,和合而為膏。因此高脂血癥發于三焦失司,導致氣血津液代謝失衡,日久形成痰濁、瘀血、水濕等病理產物,而致百病叢生。

《素問·經脈別論》曰:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行?！闭^,上焦布散津液,中焦蒸腐水谷、化生氣血,下焦傳化水谷糟粕。因此治療三焦病當“宣發上焦、健運中焦、暢導下焦”是謂“通利三焦”。而三仁湯出自《溫病條辨》,是通利三焦的經典方劑。故鄭老師在治療高脂血癥時常以通利三焦立法,以三仁湯加減進行治療。方中主要以豆蔻仁、杏仁、薏苡仁、清半夏、竹茹、厚樸、通草、滑石、黃芪、丹參這十味藥為主藥,方中君藥為“三仁”(杏仁、白蔻仁、薏苡仁),杏仁苦辛微溫,白豆蔻芳香苦辛,薏苡仁甘淡,分別起到宣暢上焦肺氣,醒脾暢運中焦,利濕疏導下焦之作用,三仁分入上、中、下三焦,使氣機得以宣暢,使濕邪有出路而得以化;滑石性味甘寒淡滲,清熱利濕,通達三焦而使濕有去路;厚樸行氣除滿,半夏和胃燥濕;竹茹甘微寒,清熱化痰;水濕內停,日久成瘀化熱,故加丹參苦微寒,能活血祛瘀。三焦氣虛故導致氣化失司,故以黃芪甘溫益氣,治病求本。諸藥合用,可通利三焦、健脾化痰、行氣活血。鄭老師注重臨床辨證,根據臨床情況隨癥加減,濕重時加藿香、佩蘭;熱重時加牡丹皮、白茅根、黃連、黃柏;脾虛時加干姜、白術、茯苓;飲食積滯時加山楂、虎杖;中老年人加枸杞子,女貞子;脾腎陽虛時加淫羊藿。

現代藥理實驗研究表明,三仁湯中杏仁、薏苡仁、白蔻仁、半夏、厚樸等藥物具有降低血脂、血糖等作用;還可促進胃液分泌,調節胃腸道菌群促進胃腸蠕動以助血脂的代謝[21-22];劉衛紅等[23]通過實驗研究發現三仁湯能夠調節三焦氣化功能,其它研究亦顯示三仁湯治療高脂血癥的療效肯定[24-27]。

3 病案舉例

典型病歷:宋某,女,50歲,2022年7月20日初診,以“腹脹、納差半年,加重1周”之主訴就診,臨床表現:乏力、腹脹、身體沉重,納呆,口渴不欲飲水,潮熱,自汗兼盜汗,夜眠稍差,小便正常,大便粘、不爽而干,2～3日1次。體格檢查:生命體征平穩,肺、心、腹未見明顯異常,舌暗紅苔黃膩偏干,脈滑細。輔助檢查:血脂六項(2022.07.20 交大一附院東院):總膽固醇(TC):6.68 mmol·L-1,甘油三酯(TG):1.28 mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL-C):3.44 mmol·L-1。中醫辨證為濕熱證。治法:通利三焦,益氣養陰。方用三仁湯加減治療。具體如下:杏仁6 g,豆蔻6 g,薏苡仁15 g,姜厚樸9 g,小通草6 g,滑石10 g,竹茹6 g,清半夏9 g,黃芪30 g,丹參20 g,牡丹皮12 g,地黃12 g,浮小麥30 g,黃柏10 g,麥冬12 g,共10劑,每日1劑,水煎服,1日2次。同時口服阿托伐他汀鈣(立普妥)20 mg,每晚1次。囑其清淡飲食,適當運動。其治療療效評估采用脾胃濕熱證中醫診療專家共識意見中的脾胃濕熱證癥狀、體征量化分級評分表[28]及脾胃濕熱證證候療效評價標準進行評價[29]。治療前積分:20分。

2022年8月7日二診,臨床諸證減輕,舌暗紅苔白,脈滑細。輔助檢查:血脂六項(2022.08.02 交大一附院東院):總膽固醇(TC):3.93 mmol·L-1,甘油三酯(TG)0.84 mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL-C)1.37 mmol·L-1。繼原方7劑。治療后積分:4分。療效指數:80%。

按語:本病緣于三焦氣化失司,津液失布,日久形成痰濁、瘀血、水濕等病理產物,濁瘀郁久化熱,熱邪日久耗氣傷陰。本案患者發病已半年有余,故該患者在濕熱相關諸證的基礎上出現了乏力、潮熱,自汗、盜汗、便干、舌暗苔干,脈細等氣陰虧虛兼血瘀的表現,給予地黃、黃柏、麥冬養陰生津,浮小麥斂汗固表,牡丹皮涼血祛瘀。需要注意的是,濕溫常?！盃钊絷幪摗?。正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第四十三條所言:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法,三仁湯主之?！盵30]因此高脂血證患者出現陰虛癥候時,更應注重通利三焦之法,而不能一味的滋陰。雖然治療同時使用了立普妥降血脂,但該患者僅僅經過12日的治療血脂水平就快速達到了正常,其中TC下降41%,TG下降34%,LDL-C下降60%。而文獻報道單用立普妥降脂治療,長達2個月時間TC才可下降37%,TG下降28%,LDL-C下降21%[31]。該患者經過中醫治療后,不但臨床癥狀得到了明顯改善,而且短期內血脂大幅度下降至正常水平,充分體現了中醫治療在高脂血癥治療中的優勢。

4 小結

鄭清蓮教授認為高脂血癥的主要原因為三焦失司,導致氣血津液代謝失衡,日久形成痰濁、瘀血、水濕等病理產物,以通利三焦為基本治療方法,運用三仁湯,同時根據患者證候候隨證加減,治療高脂血癥及改善中醫相關證候方面有很好的臨床效果。