梁文珍治療圍絕經期綜合征經驗*

魏園園 程紅

(1.安徽中醫藥大學第一臨床醫學院,安徽 合肥 230031;2.安徽省中醫院,安徽 合肥 230031)

圍絕經期綜合征(Perimenopausal Syndrome,PMS),又名更年期綜合征、絕經綜合征,是由于卵巢功能衰退,下丘腦-垂體-卵巢生殖軸失衡,從而出現一系列以自主神經功能紊亂為主的多系統癥狀和體征證候群[1],包括潮熱、汗出等血管舒縮功能失調癥狀,失眠、心悸、皮膚感覺異常等自主神經功能紊亂癥狀以及抑郁、焦慮、易激動等精神心理癥狀[2]。在我國第7次全國人口普查中,60歲及以上人口數量達到2．6億,女性占一半以上[3]。我國約有85%的女性在絕經期出現了相關癥狀,癥狀嚴重者甚至影響了患者生活質量、危害女性身心健康[4-6]。

西醫對于圍絕經期綜合征主要采取激素替代療法[7],但長期使用激素治療可能會誘發子宮內膜癌、乳腺癌、卵巢癌、異常子宮出血、心血管疾病等多種疾病,增加血栓栓塞的風險,臨床療效不佳[8-9],且停藥后易復發。很多中國婦女傳統上不愿意接受激素類藥物。而中醫藥治療本病具有獨特優勢,認為圍絕經期綜合征屬于“百合病”“臟躁”范疇,在整體觀念的基礎上,根據患者不同的臨床表現及證型辨證論治,加減用藥,綜合改善患者的癥狀,且副作用小,臨床效果顯著?，F代中醫學家多從肝腎治療本病,療效顯著,實驗也證實了補腎方藥對圍絕經期大鼠有內分泌調節作用[10-12]。為豐富圍絕經期綜合征的治療,現總結全國名中醫梁文珍教授治療圍絕經期綜合征的經驗如下。

1 病因病機

1.1腎陰不足,五臟失濡 梁文珍教授認為本病的最主要病因在于腎陰不足,五臟失濡?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！盵13]女子的生長壯老、天癸的至與竭、月事的規律與否都與腎氣密切相關。隨著年齡的增長,全身以及生殖功能都會經歷由弱漸強,由盛至衰的自然階段。圍絕經期是一個自然生理階段,此階段女性由生育走向衰老,腎氣虛衰,天癸竭絕,沖任二脈損傷,易受內外環境的影響,導致腎中陰陽失調。婦女以血為本,由于女性經孕胎產的特殊生理,數傷于血,出現腎陰偏虛的表現。腎為先天之本,腎中陰陽失調,易影響到其他臟腑陰陽失衡,進而出現臨床上常見的各種不適癥狀。腎陰日虛,腎虛不能藏精,下無以奉春生之令,風木失濡而目睛干澀刺痛、視物模糊;上絕肺金之化源,津液失敷而口干膚燥;中失脾土之溫潤,脾胃虛弱則氣血生化乏源,全身各處及胞宮失去濡養,納少運遲;心失所養而少寐多夢;腸失所潤而大便干結。腎中陰陽失調,五臟陰陽失和,陰不入陽、陽不攝陰、陽虛陰走則汗出明顯。

1.2重視心肝二臟 本病的發生以腎氣衰退,腎陰偏虛的生理因素為基礎,精神、心理、情志等因素與本病的發生、發展、康復密切相關[14]。本病常因情志因素誘發或加重[15]。在調節精神情志中心肝二臟起著重要作用[16-17]。心主神志,主人的精神意識、思維活動,肝主疏泄,條達氣機。心肝二臟生理功能正常,氣血和調,運行通暢,情志活動正常。由于心肝二臟與腎之間的特殊生理,易受腎陰虛的影響,產生相關癥狀。

正常狀態下,心火在上,氣機宜降,腎水在下,氣機宜升,水升火降處于動態平衡狀態,即心腎相交。若腎陰虛于下,心火亢于上,陰陽水火平衡就會被打破,造成心腎不交,產生絕經前后諸證。腎藏精,肝藏血,精血同源。肝屬木為子,腎屬水為母,水能涵木,強調的是腎陰對肝陰的作用,肝臟要保持正常生理功能,必須靠腎的陰液不斷地補充。圍絕經期是生理轉折,此期易受內外環境影響。若母病及子,腎陰虛不能濡養肝木,則機體處于陰血虧虛,陽氣相對亢盛的病理狀態。

肝氣疏通暢達,則人體氣機通暢;若肝失疏泄,氣機郁滯,可見情志抑郁寡歡;或肝氣上逆,情緒急躁亢奮。此外,肝失疏泄與情志異常,往往又互為因果,形成惡性循環,加重病情。肝為風木之臟,其氣升發,《四圣心源》有云:“凡病之起,無不因于木氣之郁?！盵18]且肝臟為剛臟,性主升主動,肝氣肝陽常有余,肝陰肝血常不足。當肝氣郁而生火,柔不濟剛,則常常表現為肝陽上亢,如《岳美中論醫集》指出:“肝性多郁,宜瀉不宜補……內寓相火,極易變動?！盵19]若相火妄動,引動君火,致心神不安,居宅不寧,引起情緒和睡眠障礙[20-21]。

1.3腎氣虛衰,虛易夾瘀 中醫學認為腎為先天之本,陽氣為生命之根本,腎中陽氣在人體內發揮著重要作用。圍絕經期屬于生理性陽氣衰退,可導致的一系列癥狀如睡眠差,腰酸耳鳴,記憶力減退等。腎氣具有激發、促進人體的生長發育和生殖功能。經斷前后,腎氣虛衰,溫煦與推動力量降低,推動血液運行的作用減退,導致血瘀。腎氣虛衰,血行虛滯而加重血瘀;宿瘀內留,生新不力而加重腎虛;互為因果,致使疾病遷延且日趨加重。在治療中不可因虛而畏攻,也不可因瘀而畏補。

2 診療特色

2.1甘潤滋養,佐以化瘀 梁老認為本病主要由腎陰不足,五臟失濡所致,故治療上以甘潤滋養為主。善用甘味藥,能補,能和,能緩,以滋養肝腎,調和陰陽,緩肝調中[22]。然虛易夾滯,治療用藥中稍佐活血化瘀藥物,作用于全身行血中之滯,使氣血調暢,也可調節諸藥,使方藥甘潤滋養而不滯膩。

2.2注重養心,調暢氣機 五臟藏神,心為主導,“靜則神藏”,心靜則神藏,心情平和,則精神收藏?！霸陝t消亡”,心煩浮躁、焦慮不安、情緒緊張,則精氣就會消耗,易導致機體病變。心不藏神也會影響睡眠,如《景岳全書·不寐》述:“神安則寐,神不安則不寐?！盵23]治療上梁老多用百合、炒棗仁、茯神、夜交藤、丹參等安神定志,養肝寧心。

全身的氣機必須保持通暢、不滯、不郁的狀態。少量行氣藥物使全身氣機通而不滯,散而不郁。不論辨證屬何種證型,采取怎樣的治療方法,心理疏導都很重要。在藥物治療本病的同時,輔以心理疏導,可取得更好的治療效果。

2.3用藥不可滋膩,攻不可克伐 圍絕經期女性在生理上處于腎氣日趨衰退,臟腑氣血日趨虛弱的時候,故用梁老在藥物的選擇上慎重,用藥不可滋膩,多用當歸、生地、白芍等甘緩平補之藥物,攻不可克伐,多用三七、赤芍、丹參等甘緩辛散之品。多年之疾,宜緩而圖之,不可操之過急。用藥宜平和,忌用,多選則甘平之藥物。

2.4藥養結合,動靜互輔 藥物治療可有效緩解圍絕經期綜合征的癥狀,但不能單純依靠藥物治療。要注重生活方式的調節,慎起居,保證充分睡眠,忌過度勞累,調飲食,飲食清淡,給予足夠的營養支持,忌油膩、生冷、煎炸、辛辣食物。適度運動,研究表明,適度的運動可以使圍絕經期女性雌激素的分泌增加,并降低膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的水平,且運動干預可以改善圍絕經期女性癥狀,對潮熱出汗、抑郁、失眠等癥狀有緩解作用[24-25]。輔以推拿、按摩以流暢氣血,疏通脈絡,使氣血調暢,藥養結合,動靜互輔,取“流水不腐,戶樞不蠹”之效。

3 病案舉例

患者張某,女,53歲,2022年9月1日初診。主訴“絕經情志異常2年,加重半年”。初潮年齡14歲,5～6/28～30 d,月經量、色、質無異常,至今已自然絕經2 Y。絕經前個體經營,事業有成,終日忙碌,絕經后休息于戶,無人陪伴,漸然日生憂慮。時感心中不安,虛煩躁動,或悲觀絕望,甚至有輕生念頭,近半年自覺癥狀加重。平素少寐多夢,心悸怔忡,多疑易驚,烘熱汗出,納一般,二便調。曾于西醫院相關科室就診,診斷為圍絕經期綜合征,未見異常發現,服西藥不效?？滔掳Y:面色晦暗,形體消瘦,精神恍惚,語無倫次。舌淡暗,苔白微膩,脈細微弦。中醫診斷:經斷前后諸證;腎虛肝郁,心腎不交證。西醫診斷:圍絕經期綜合征。治法:益腎柔肝,養心安神。方藥:百合10 g,當歸10 g,生地10 g,白芍10 g,生龍牡(先煎)各10 g,炒棗仁15 g,夜交藤10 g,獲神10 g,丹參10 g,穞豆衣10 g。10劑,每日1劑,早晚溫服。囑家人多陪伴,選一項業余活動參與,適度運動,保證充分睡眠,忌過度勞累,調適情志。

二診:(2022年9月15日):服藥后煩躁情緒有所好轉,睡眠稍安,烘熱汗出發作減少。近幾日小腹脹滿,食欲不佳。舌苔薄黃根微膩,脈滑微弦。原法去當歸,加意苡仁、炒谷芽、黃芪各15 g,10劑。再囑家人多予心理疏導,豐富生活,放松情緒。三診:諸癥悉減,原方15劑,鞏固療效。

四診:(2022年10月13日):訴藥后諸癥明顯減輕,昨日因事與人爭吵后諸癥加重,煩躁不能安眠。舌質暗,舌尖略紅,苔薄黃,脈細微弦。首診方去穞豆衣,炒谷芽,加蓮子心5 g,茅根30 g,10劑。

五診:(2022年10月27日):服藥后諸癥基本消失,飲食睡眠正常,精神、情緒大有好轉,訴藥后精神飽滿,情緒和順。擬首診方去生龍牡、穞豆衣,加合歡花、皮各10 g,10劑,以善后。隨訪半年,諸證未發作。

按語:本病根本病因在于腎陰不足,五臟失濡。絕經后腎氣日衰,腎陰偏虛,腎中陰陽失調,濡養與溫煦不力,臟腑功能紊亂?；颊呓^經前前個體經營,事業有成,終日忙碌,致心血暗耗,絕經后休息于戶,無人陪伴,漸生憂慮,在體質加情志等多重因素影響下,發為本病。其中尤以風木時郁,膽魄時虛,心神時散等精神、神經系統癥狀尤為彰顯。擬方以益腎柔肝、養心安神為主。藥用生地填精生液,養陰生津;白芍斂陰止汗,柔肝益營;當歸甘潤補血,兼能活血;此三藥為隊,滋陰生津、補血養血、柔肝平木;百合甘淡微寒,斂氣養心安神,配伍生地甘緩滋養、潤燥寧心;生龍牡平肝鎮心、安神定魄;稽豆衣養血平肝、滋陰除熱;炒棗仁、茯神、夜交藤養肝寧心,安神定志;丹參微寒能清血中浮火,苦降行血中之滯,使方藥甘潤滋養而不滯膩;全方意在以潤為養,以柔為平,以清為進,不過于滋膩、溫燥、苦寒,防體虛不受藥力。全方意在使陰血自盈,營血自和,臟腑自調。二診煩躁情緒有所好轉,睡眠稍安,烘熱汗出發作減少。但小腹脹滿,食欲不佳。觀其舌苔薄黃根微膩,脈滑微弦,知其土虛生濕趨于化熱之勢,擬原方去當歸之甘溫,加薏苡仁利水滲濕,健脾和胃;谷芽消食健胃,寬中消谷;黃芪補氣健脾,意在恢復脾胃納運水谷的功能。三診諸癥悉減,慢病守方,故原方繼進,鞏固療效。四診因情緒波動后諸癥加重,脈癥相參,診為土虛水泛,心火偏旺,宜以培土制水,清瀉心火,首診方去穞豆衣、炒谷芽,加蓮子芯以上清心火,下通于腎,白茅根甘淡利水消腫。五診諸癥明顯減輕,神情自如,繼擬首診方去生龍社、穞豆衣,加合歡花、合歡皮解郁安神以善后。

4 結語

本病的主要病機在腎陰不足,五臟失濡,但陰陽互根互用,久病導致陰損及陽,或腎陰虛累及其他臟腑為病[26-27]。所以治療用藥之關鍵,在于調整腎陰陽使之恢復協調平衡的狀態,使五臟真元通暢,百脈調和,以達到“調節陰陽,以平為期”的目的[28-29]。然本病雖以腎虛為本,易使心、肝二臟受累,導致臨床表現多樣,治療應重視心肝二臟,辨明何臟受累,從整體上辨證施治,恰中病機[30]。立足于“既病防變”的中醫理念,調理全身臟腑功能,以期治療后達到“瘥后防復”的臨床效果。此外,強調心理疏導于對本病的重要作用,倡導患者慎起居,調飲食,暢情志,藥養結合,綜合調治。