基于“營氣不從,逆于肉理”探討皮膚濕性醫療技術治療慢性皮膚潰瘍*

許東敏 杜娟嬌 楊瑩 曹妍**

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530000;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530000)

慢性皮膚潰瘍(chronic skin ulcer,CSU)發生于體表,皮膚黏膜破潰及軟組織損傷,具有創面滲出、感染、潰瘍等病理變化,該類疾病多病因復雜、病程長、反復發作、愈后又極易復發、少數尚有癌變可能等特點[1]。該病多見合并有糖尿病、下肢靜脈血栓等基礎慢性病的中老年人,隨著老齡化的進展,該病的發病率呈上升趨勢[2]。在中醫中屬于“潰瘍”“壓瘡”“臁瘡”等范疇,病屬本虛標實,機體虛損為本,體表潰瘍為標,素體虛弱或年老體虛,邪毒侵犯肌表,營衛氣機逆亂于肌肉、腠理,營逆則血瘀,血瘀則聚熱釀膿成瘡?！盃I氣不從,逆于肉理”理論,探討MEBT/MEBO對CSU中醫治療思路,以期充分發揮中醫藥的優勢。

1 MEBT/MEBO治療CSU中醫思路

1.1“營氣不從,逆于肉理” 是慢性皮膚潰瘍的病理基礎 “營氣不從,逆于肉理”出自《素問·生氣通天論》,云:“營氣不從,瘀而生癰?！睂τ跔I衛二氣生成運行,岐伯曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外,營周不休,五十度而復大會,陰陽相貫,如環無端?！比绱?營氣行于脈中,衛氣行于脈外,營衛二氣無休止地循環運轉,使人體陰陽相調?！安粡摹?不順也;“肉理”,肌膚,腠理;營氣不能順著經脈正常運行,氣血逆亂于肌膚腠理?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陰平陽秘,精神乃治”,中醫認為疾病發生、發展的根本原因在于陰陽的失衡,外科疾患亦不例外,《靈樞·玉版》云:“陰氣不足,陽氣有余,營氣不行,乃發為癰疽。陰陽不通,兩熱相搏,乃化為膿?！睜I衛不從,氣血失和,則陰陽失調,臟腑失和,所以皮膚潰瘍雖發于體表,然“有諸外必本于諸內”,《外科啟玄》云:“凡瘡瘍,皆由五臟不和,六腑壅滯,則令經脈不通而生焉?！薄秳缸庸磉z方》云:“榮衛稽留于經脈之中,久則血澀不行。血澀不行,則衛氣從之不通,壅遏不得行,火不止,熱勝則肉腐為膿?！备鞣N致病因素損傷皮膚,導致局部氣血不暢,經絡瘀阻,衛氣受損首當其沖,營衛不從,衛失護衛,營失鎮守,營陰外滲,則發為滲液、膿水;毒邪內功臟腑,使局部瘀阻更甚,氣血凝滯進一步發展,郁而化熱,熱勝肉腐,釀化為膿,潰而成瘡;兼“衛氣為百病母”,衛氣虛則易感邪染病,久病體虛,營衛不暢,瘡口遷延難愈。

1.2營衛氣血與慢性皮膚潰瘍的關系 營衛相偕,于皮膚交會。無論是何種原因引起的皮膚潰瘍,皮膚的屏障功能受損,衛氣衛外而為固的功能被破壞,正氣外泄,其氣必虛,氣血虛弱,外邪入侵[3]。對于慢性皮膚潰瘍而言,在遷延不愈的過程中,必然“久病正虛,氣血瘀滯,營衛不暢,肌膚失養”。而“腐”“瘀”“虛”正為此病的病機?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“營氣不從,逆于肉理或留于筋骨而發瘡瘍,乃生癰腫?！睔庋\行失常,凝滯于局部發為癰腫瘡瘍?！抖刺鞀W旨》云:“氣血旺而外邪不能感,氣血衰而內正不能拒”,氣血充足,瘡瘍易發易潰易收斂愈合;而氣血虧虛者,不能抵御外邪侵犯,瘡瘍難潰難斂,以致于難以生肌長肉、趨于愈合。李杲《脾胃論》中說:“血不可不養,衛不可不溫,血溫衛和,營衛乃行?！比魻I衛壅滯不暢,則皮膚氣血津液難以正常運行,失于濡養,則難斂難愈。當代醫家呂培文[4]針對慢性皮膚潰瘍提出“衛-營-腎精學說”,對于皮膚潰瘍的發生、發展,若營、衛充盛則發為急性皮膚潰瘍,若營、衛不足則發為慢性皮膚潰瘍。衛氣失于鎮守,邪氣內侵,營氣與邪抗爭,推動乏力,營血不周,而致氣滯血瘀;若營衛耗傷過重,邪氣繼續深入,最終將波及腎精。惟有營衛調和,氣血順暢,機體方能驅邪外出,修復潰瘍。

2 MEBT/MEBO能有效治療CSU

2.1MEBT/MEBO修復創面的機理 徐榮祥教授所創立的燒傷濕性醫療技術(燒傷皮膚再生醫療技術),由燒傷濕潤暴露療法(MEBT)和美寶濕潤燒傷膏(MEBO)組成,即MEBT/MEBO[5]。MEBT/MEBO所提倡的濕性療法是在損傷創面上創造一個生理濕潤環境,通過液化方式排出壞死組織,促進殘存組織原位干細胞培植再生,復制皮膚,修復創面。生理性濕潤環境利于表皮細胞活動,促進特定細胞和細胞因子的產生,及生長因子的釋放,同時也有助于干細胞的增殖和分化[6]。干細胞是能夠產生其他類型細胞的未分化多能細胞,通過對角質形成細胞的增殖而促進上皮化。MEBO運用于Ⅱ度燒傷創面能夠促進表皮干細胞的活化和增殖[7]。有研究表明干細胞可通過下調基質細胞衍生因子-1a (SDF-1a)/趨化因子受體(CXCR4)信號通路來對創面瘢痕重塑,imR-27b促進干細胞向表皮活動,使得CXCR4受體配體、SDF-1a得到更好的傳導[8]。濕潤環境利于傷口愈合,早在1962年,英國動物家Dr.George.Winter使用聚乙烯膜敷于幼豬皮膚傷口,證實了在濕潤環境中,表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行;1972年,Robee教授通過實驗再次表明上皮細胞無法移行于干燥結痂的細胞層,而需要花費時間向痂皮下的濕潤床移行[9]?；跓齻麧裥葬t療技術所衍生的MEBO,主要成分為β-谷甾醇、黃柏內酯屬于非離子型表面活性劑,主要依靠氫鍵、配位鍵、范德華力來吸附水溶性物質,而作為基質的植物油、蜂蜜等靠的是疏水鍵來與創面結合,這兩種力大小幾乎相等,方向相反,故能使MEBO涂抹于創面濕潤而不浸漬[10]。所以MEBO覆蓋創面組織,水分既不過分蒸發(即中醫所言營陰過度外滲),也不易過多蓄積造成局部組織水腫。β-谷甾醇具有穩定細胞膜,修復細胞膜的作用,能夠使損傷細胞趨于修復向組織完整化發展,從而起到修復潰瘍的作用[11]。創面組織的修復與表皮生長因子(EGF)、表皮生長因子受體(EGFR)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、內皮生長因子(VEGF)等各類生長因子息息相關,李利青等[12]通過動物實驗研究證實MEBT/MEBO可通過激活磷酸酰肌醇3(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/內皮型一氧化氮合酶(eNOS)信號通路刺激下游底物VEGF從而促進創面微血管生成進而加快創面的愈合。

2.2MEBT/MEBO臨床應用 慢性皮膚潰瘍是指潰瘍潰后,久不斂口,膿腐不退,新肉不生,潰瘍超過1個月不愈的病癥。臨床上創傷感染、壓力性損傷、周圍血管病變、糖尿病、惡性腫瘤等均可發展成為慢性性皮膚潰瘍。以下為臨床常見的慢性皮膚潰瘍:壓瘡、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍。

2.2.1壓瘡(褥瘡/席瘡) 壓瘡是由于身體局部皮膚長期受壓,影響血液循環,導致皮膚和皮下組織營養缺失而出現損傷、潰瘍甚至性形成壞死[13]。中醫稱為褥瘡或席瘡,《外科啟玄》云:“席瘡乃久病著床之人挨擦磨破而成?！遍L期受壓,肌膚失養,皮肉壞死,形成潰瘍。劉武夷等[14]使用濕潤燒傷膏聯合自體富血小板凝膠序貫治療Ⅲ～Ⅳ期感染性壓瘡,與凡士林油紗聯合自體富血小板凝膠序貫治療作對比,發現研究組患者創面無菌時間、壓瘡愈合計分量表評估情況均優于對照組,即表明MEBO明顯利于壓瘡感染創面的愈合。

2.2.2下肢靜脈性潰瘍(臁瘡) 下肢靜脈性潰瘍的發生與下肢靜脈高壓相關,由于下肢靜脈功能不全導致下肢靜脈高壓,毛細血管通透性增加,纖維蛋白原和紅細胞滲入組織間隙影響物質交換造成水腫、纖維化、色素沉著,進而造成表皮細胞壞死而形成潰瘍[15]。中醫病名“臁瘡”首見于宋代《創瘍經驗全書》,書中云:“生成此瘡漸然潰爛,膿水不干……”陳約東[16]將濕潤燒傷膏運用于下肢靜脈性潰瘍中,創面愈合快,且瘢痕較輕。李碧錦等[17]將濕潤燒傷膏運用于大隱靜脈腔內激光術潰瘍創面的治療,相比于對照組術后采用碘伏消毒瘡面,觀察組肉芽組織生長較快,且住院時間明顯縮短。

2.2.3糖尿病足潰瘍(脫疽) 糖尿病足潰瘍作為糖尿病最常見的一種并發癥,是在糖尿病性下肢動脈粥樣硬化基礎上,繼周圍神經癥狀和缺血性癥狀,如下肢疼痛、麻木,脛后動脈和足背動脈搏動觸及減弱等,發生由于感染引起的破潰,最終導致潰瘍發展呈壞疽[18]。中醫記載最早見于《靈樞·癰疽》云:“發于足趾,名脫癰?！睆埓合嫉萚19]使用濕潤燒傷膏換藥配合中醫辨證治療糖尿病足潰瘍,相比于對照組使用重組牛堿性成纖維細胞因子換藥,治療組療效明顯優于對照組。陳召[20]使用濕潤燒傷膏聯合創瘍貼治療糖尿病足潰瘍,觀察發現治療組較對照組創面肉芽組織生長明顯增快,創面組織MVD計數比較也發現濕潤燒傷膏聯合瘡瘍貼組能明顯促成微血管新生。

3 “營氣不從,逆于肉里”與MEBT/MEBO修復慢性皮膚潰瘍關聯性

MEBT/MEBO治療慢性皮膚潰瘍,強調“創面濕潤而不浸漬”“液化壞死組織”,與中醫營衛氣血津液學說達到一定程度上的契合。調整衛氣營血,恢復機體陰陽平衡,使衛氣行于脈外顧護于體表,營氣行于脈中,肉理相合。中醫又言“外科之法,最重外治”,外治法對慢性皮膚潰瘍的治療尤為重要。

3.1調和營衛,顧護津液 《靈樞·本藏》云:“衛氣者,所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也?！薄盃I氣者,水谷之精氣也。和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟。絡六腑也?！毙l氣為抵御外邪入侵的自身防御系統,行于脈外故又稱“衛陽”,營氣屬于身體的營養物質,營氣行于脈中,與血同行,又稱“營血”或“營陰”。各種邪毒作用于局部皮膚經絡,衛氣首當其沖,營衛失和,衛不能固守于肌表,營不能鎮守肌里,營陰外滲,則創面膿水淋漓,久不收口;然營陰丟失過多,而使用西醫傳統干燥療法,一味追求瘡面干燥,“有土無水萬物不生”,創傷修復需要一個有津液的生理性濕潤環境。Jewo PI等[21]將MEBO和磺胺嘧啶銀(SSD)進行比較,銀化合物一直是推崇干燥療法中局部燒傷治療的主流用藥,發現SSD在修復深度傷口中明顯較慢。向鋒等[22]發現濕潤燒傷膏為糖尿病足潰瘍創面提供有利于上皮爬行的微環境,臨床觀察發現創面滲出減少,炎癥減輕。MEBO覆蓋于潰瘍創面,其一,MEBO所形成的藥膜覆蓋于損傷創面,如同衛氣衛外而為固,能夠阻止創面不顯性水分丟失,減少營陰外滲,同時起到一定隔絕外界細菌入侵的作用;其二,MEBO與創面壞死組織發生反應后失去親脂性,使組織間的積液及時自動引流出受損組織;做到濕潤而不浸漬,進而達到中醫思維中的“調和營衛,顧護津液”。

3.2活血化瘀,改善微循環 各種因素導致皮膚缺損及感染、急性期處理不當,兼之基礎疾病影響潰瘍口血供而形成慢性皮膚潰瘍,在中醫病機即在于久病體虛,營衛不暢,氣血瘀滯,肌膚失養,潰口難斂難愈[23]。體表皮膚缺損,組織灌注不足,缺血缺氧,代謝產物堆積(促炎細胞因子、氧自由基釋放),造成創面延遲愈合[24]。運用MEBO能使局部血管擴張,加快血液循環,使組織代謝增強。MEBO藥物配方中的地龍,含有溶血成分蚯蚓素,蚓激酶可降低纖維蛋白原含量,減少血液的瘀滯沉積,具有改善微循環的作用[25];黃芩苷能提高巨噬細胞、NK細胞的功能,抑制氧化脂質(LPO)的生成,清除自由基[26]。李浩等[27]通過利用大鼠實驗證實濕潤燒傷膏可增加PDGF(血小板源性生長因子)、EGF(表皮生長因子)的表達促進創面血管新生。此外,實驗證明濕潤燒傷膏可以通過提高超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)的表達清除創面內氧自由基[28]。通過活血化瘀,改善微循環,使營衛能順暢周流循行,從而促進損傷組織生理性復原。

3.3去腐生肌,順從肉理 MEBT/MEBO強調以“液化的方式無損傷地排除壞死組織”與中醫“去腐生肌”“釀膿生肌”理論不謀而合。在傳統中醫學的認識,認為營氣和衛氣都是由胃中水谷變化而成,體表為衛氣所護衛,營氣“泌其津液”,變為血行于脈中,而膿為氣血所化生。故去腐的過程實際上就是釀膿(液化),在這個過程中需要氣血、需要津液、需要氣化。所以只有營衛和,氣血調,津液備,方能達到“去腐生肌”而順從肉理,新肉方能生。首先,目前認為中藥所釀之膿應為從微血管中外滲出的血漿內的各種營養物質[29],且生物流體在傷口表面的保留被認為可以防止組織的干燥并促進角質形成細胞穿過傷口的遷移[21]。其次,MEBO 的基質成分中含有多種氨基酸、脂肪酸和糖類,是皮膚新陳代謝所必需的物質,能為創面修復提供營養物質,激活基底組織細胞的再生[30]。再者,“腐肉不去,新肉不生”,MEBT/MEBO可通過激活PI3K/AKT/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號通路觸發機體自噬使糖尿病潰瘍組大鼠的創面修復加快,自噬作為一種生物學現象,參與機體抗感染,能夠清除細胞質中受損的細胞器和有害蛋白質,維持細胞內環境穩定性并促進細胞再生[31]。

4 小結

綜上所述,以《黃帝內經》“營氣不從,逆于肉理”理論闡釋MEBT/MEBO對慢性皮膚潰瘍的治療,主要從①調和營衛,顧護津液;②活血化瘀,改善微循環;③去腐生肌,順從肉理三個角度闡述,MEBT/MEBO改善慢性皮膚潰瘍創面的生理性濕潤環境和創面局部的血管擴張,加快血液循環,增強創面組織代謝,為創面修復提供營養物質,激活基底組織細胞的再生。