體外膈肌起搏器聯合吸氣肌鍛煉在機械通氣患者中的應用效果

趙東梅，羅丹平

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 318050）

機械通氣是搶救呼吸衰竭患者的常用手段，多數患者于病情好轉后均能順利撤機，但臨床上仍有20%～30%的患者存在撤機困難[1]。近年來研究發現，呼吸肌疲勞，尤其是膈肌功能下降是導致撤機困難的重要影響因素[2-3]。吸氣肌鍛煉可提高吸氣肌的耐力及機械通氣患者的撤機成功率，但機械通氣患者病情較重，難以進行有效的吸氣肌鍛煉，因此治療效果欠佳[4-5]。體外膈肌起搏器是一種新型的被動式膈肌鍛煉儀器，可刺激膈神經使其收縮，從而改善呼吸功能，但該儀器聯合吸氣肌鍛煉用于機械通氣患者的國內報道較少[6-7]?；诖?，本研究旨在探討體外膈肌起搏器聯合吸氣肌鍛煉在機械通氣患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月到2023 年5 月于我院ICU 住院治療的86 例機械通氣患者。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組43 例。試驗組男21 例，女22 例；年齡34～86 歲，平均（66.28±6.47）歲；急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）Ⅱ評分17～26 分，平均（20.47±2.72）分；病因：慢性阻塞性肺病急性加重期21 例，腦卒中14 例，肺炎3 例，其他5 例。對照組男24 例，女19 例；年齡32～84 歲，平均（65.70±6.35）歲；APACHE Ⅱ評分15～25 分，平均（19.95±2.64）分；病因：慢性阻塞性肺病急性加重期16 例，腦卒中19 例，肺炎4 例。其他4 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

納入標準：有創機械通氣時間>48 h，模式為輔助或支持模式；患者血流動力學穩定且存在自主呼吸；臨床資料完整，且能配合完成治療。排除標準：存在嚴重的營養不良、疾病終末期、急性心血管事件或神經-肌肉相關疾??；存在體外膈肌起搏的禁忌證。

1.2 治療方法

對照組予吸氣肌鍛煉?；颊呷∽换虬肱P位，使用便攜式肺功能檢測儀[賽克（廈門）醫療器械有限公司，型號：X1]，選擇適合患者的呼吸訓練接口，吸氣阻力為2～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），讓患者進行緩慢均勻吸氣訓練，保持訓練球在同一位置不掉落，10 個/組，組間休息1 min，每次訓練5 組，2 次/d。

試驗組在對照組基礎上加用體外膈肌起搏器（廣州雪利昂科技公司，型號：HLO-GJ13A）治療?；颊呷∽换蚺P位，電極片負極和正極分別貼于胸鎖乳突肌外緣1/3 處以及兩側鎖骨中線和第2 肋間；參數設定：刺激強度為10～16 U，起搏次數12 次/min，頻率為40 Hz，脈沖寬度為200 μs，脈沖幅度30 V；根據患者耐受性逐漸調整脈沖寬度和幅度，30 min/次，1 次/d。

兩組均治療4 周。

1.3 評價指標

（1）動脈血氣指標：采用血氣分析儀（梅州康立高科技有限公司，型號：BG-800）測定血氣指標，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）和 血 氧 飽 和 度（oxygen saturation of blood，SaO2）； （2）膈肌功能指標：采用超聲（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：M9）監測患者呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動度；（3）機械通氣時間、ICU 住院時間和28 d 內脫機成功率。

1.4 統計學處理

應用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析和處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動脈血氣相關指標比較

治 療 前，兩 組PaO2、PaCO2和SaO2水 平 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組PaO2和SaO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且試驗組PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組PaO2、PaCO2 和SaO2 比較（±s）

表1 兩組PaO2、PaCO2 和SaO2 比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；PaO2 為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；SaO2 為血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 PaO2（mmHg）治療前 治療后對照組 43 79.84±7.16 84.81±7.32a試驗組 43 80.34±6.25 87.93±7.37a t 0.229 2.165 P 0.769 0.040組別 例數 PaCO2（mmHg）治療前 治療后對照組 43 46.05±2.35 42.38±2.21a試驗組 43 45.49±2.37 39.09±2.07a t 0.239 2.216 P 0.754 0.037組別 例數 SaO2（%）治療前 治療后對照組 43 92.14±2.02 95.26±2.11a試驗組 43 92.23±1.94 97.67±2.27a t 0.217 2.094 P 0.791 0.043

2.2 兩組膈肌功能指標比較

治療前兩組呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動度高于治療前，且試驗組高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間和28 d 內脫機成功率比較

試驗組機械通氣時間和ICU 住院時間少于對照組，28 d 內脫機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組機械通氣時間、ICU 住院時間和28 d 內脫機成功率比較

表3 兩組膈肌功能指標比較（mm，±s）

表3 兩組膈肌功能指標比較（mm，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05

組別 例數 呼氣末膈肌厚度治療前 治療后對照組 43 2.12±0.37 2.28±0.39a試驗組 43 2.07±0.35 2.46±0.42a t 0.213 2.123 P 0.791 0.042組別 例數 吸氣末膈肌厚度治療前 治療后對照組 43 2.59±0.43 2.74±0.47a試驗組 43 2.66±0.40 2.95±0.51a t 0.221 2.179 P 0.786 0.039組別 例數 膈肌活動度治療前 治療后對照組 43 1.29±0.23 1.42±0.29試驗組 43 1.33±0.25 1.59±0.32 t 0.211 2.257 P 0.793 0.035

3 討論

膈肌是人體最重要的吸氣肌，在人體呼吸中做功超過60%。機械通氣是治療呼吸衰竭患者的主要救治方式，而機械通氣患者因病情危重易出現膈肌疲勞，表現為肌力減弱和膈肌活動度下降，而膈肌疲勞會對患者呼吸功能和自主排痰能力產生影響，延長機械通氣患者使用呼吸機時間，易出現撤機困難，增加了臨床治療費用[8-9]。吸氣肌鍛煉是臨床常用的主動呼吸肌鍛煉方法，能明顯提高吸氣肌耐力，用于改善機械通氣患者的呼吸肌疲勞具有一定的作用，但鍛煉方法單調乏味，患者較難掌握，治療依從性較差，訓練效果欠佳[10-11]。

體外膈肌起搏器是一種被動式呼吸肌鍛煉輔助儀器，通過對膈神經進行電刺激促進膈肌恢復規律性舒張及收縮，從而增加膈肌血液與能量的供應，增強膈肌的運動耐力及活動度，改善膈肌舒張及收縮功能[12-13]。本研究結果顯示，治療后，試驗組PaO2和SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，試驗組呼氣末和吸氣末膈肌厚度及膈肌活動度高于對照組，試驗組機械通氣時間和ICU 住院時間少于對照組，28 d 內脫機成功率高于對照組。提示體外膈肌起搏器聯合吸氣肌鍛煉用于機械通氣患者優于單純吸氣肌鍛煉效果，能改善動脈血氣相關指標，增強膈肌功能，縮短患者機械通氣時間和ICU 住院時間，提高脫機成功率。分析其原因為，體外膈肌起搏器可刺激膈神經，提高其興奮性，不僅能促進膈肌的牽拉及收縮，增加膈肌供血量，有利于膈肌纖維生成，維持膈肌纖維比例，增強膈肌的肌力及耐力[14-16]；且可減少因吸氣肌鍛煉引起的膈肌疲勞，減輕膈肌損傷，恢復膈肌肌力及運動耐力[17-18]；還能增加胸廓的活動度，擴大患者胸廓容量，提升肺活量，改善肺泡的通氣和氣體功能[19-20]。

綜上所述，體外膈肌起搏器聯合吸氣肌鍛煉能改善機械通氣患者動脈血氣相關指標，增強膈肌功能，縮短患者機械通氣時間和ICU 住院時間，提高脫機成功率。