基于二元應對的宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案構建研究

段乃娟，孫麗，李鳳俠，張會

（1.安徽醫科大學護理學院，安徽合肥 230601；2.安徽省腫瘤醫院，安徽合肥 230000；3.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽合肥 2300323；4.安徽省公共衛生臨床中心，安徽合肥 230032）

二元應對是指夫妻雙方在面對負性情緒或壓力性事件時的共同反應與決策, 該理論強調在面對壓力事件時（如患有宮頸癌），將夫妻二人視為一個整體，將疾病視為共同的疾病，通過雙方共同應對降低患者及其配偶的壓力水平、恢復心理健康、改善親密關系[1]。 據報道宮頸癌患者夫妻為避免沖突，?；乇芘c疾病相關的討論與話題， 造成與配偶溝通障礙增加的情況發生[2]。 繪畫療法是以繪畫活動為媒介的一種藝術療愈形式之一， 患者通過繪畫創作將潛意識中隱藏的情感與沖突表達出來， 促進溝通交流從而達到身心治療的效果[3-4]。 課題組既往將家長參與的繪畫療法應用于白血病患兒， 研究發現家長參與的繪畫療法能有效減輕患兒負面情緒改善家庭親密度與適應性[5-6]。 本研究基于二元應對理論構建宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案， 旨在緩解宮頸癌患者夫妻心理壓力、改善親密關系。

1 研究方法

1.1 組建研究團隊 課題組共9 名成員，其中包括心理咨詢師2 名、安寧療護專業委員會秘書1 名、三級甲等醫院婦科腫瘤科護士長1 名、 繪畫療愈護士3 名、護理學研究生2 名。 研究經安徽省腫瘤醫院倫理委員會批準（倫審2023 第26 號）。

1.2 制定方案草案

1.2.1 文獻回顧 以“繪畫療法”“藝術療法”“藝術治愈”“宮頸癌”“婦科腫瘤”為檢索詞在知網、萬方、維普和生物醫學數據庫檢索。 以“Painting therapy”“art therapy”“art healing”“cervical cancer”“gynecological cancer” 為英文檢索詞在PubMed、Web of Science、EMBASE、CBM 等數據庫進行檢索，由2 名經過循證培訓的人員按照文獻納排標準進行文獻初篩、復篩。 納入標準: 干預方法為繪畫療法或藝術療愈；試驗類型為隨機對照試驗或類試驗性研究；中英文文獻。 排除標準: 重復性研究；信息不全或無法獲取全文的文獻。檢索時間截止為2023 年3 月31 日。共檢索相關文獻453 篇，去除重復及無法獲取全文文獻318 篇， 通過初步閱讀排除不相關文獻96 篇，精讀全文后最終納入文獻12 篇。

1.2.2 方案草案 結合12 篇文獻、 參考團隊針對白血病患兒構建的家長參與式繪畫療法[5-6]干預設計框架。 本研究基于二元應對理論充分考慮宮頸癌患者夫妻情感需求，開展小組討論，制定夫妻參與式繪畫療法方案草案，形成包括以自我了解、彼此表達、感動的事、回首歲月、夫妻同心、攜手同行為主題的6 場干預。

1.3 形成方案初稿

1.3.1 遴選專家 專家納入標準:涉及繪畫心理、藝術療愈、腫瘤護理、安寧療護、護理管理等領域；工作年限不低于10 年；中級以上職稱，碩士及以上學歷（臨床經驗20 年以上的專家擴展至本科學歷）。

1.3.2 擬定函詢問卷 問卷為3 部分：第1 部分介紹本研究的研究內容及主要目的； 第2 部分包括專家一般信息、對該研究內容熟悉程度、專家權威程度自評；第3 部分為專家對該方案的具體條目是否合適進行評分，采用Likert 5 級評分（1 為不合適，5 為很合適）。

1.3.3 實施函詢 于2023 年5-6 月使用微信、QQ郵箱、 面詢等方式發放問卷， 每輪函詢于半月內回收，課題組將回收的專家建議進行整合修訂，形成第2 輪問卷。 2 輪咨詢之后，20 名專家意見基本統一，方案初稿形成。

1.3.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 對回收數據進行統計分析。 專家積極性由問卷回收率和專家提建議率表示[7]；專家權威程度（Cr）由專家對研究內容自評熟悉程度（Cs）及專家判斷依據（Ca）決定[8]；專家意見協調程度由肯德爾和諧系數（W）及變異系數（CV）表示[9]。

1.4 預試驗 2023 年7 月，由1 名取得繪畫心理資質認證的繪畫療愈護士， 指導3 對宮頸癌患者夫妻參與繪畫活動， 在安徽省某三級甲等腫瘤醫院順利開展。 干預方案共6 場，每場由暖場活動、夫妻參與式主題繪畫、交流分享、家庭作業4 環節組成。 暖場活動中第一場為參與成員的自我介紹， 其余5 場均為上一場家庭作業的現場分享，用時約15 min；6 場夫妻參與式主題繪畫的內容分別是房樹人、 人物畫像、感動的事、家庭動態圖、夫妻多維添加畫、我們的未來，該環節用時約20 min；交流分享環節，第一場繪畫療愈護士以繪畫作品為媒介分析患者及配偶心理狀態并予正向引導， 第6 場為所有參與者之間的分享，其余場次均為夫妻雙方之間的交流分享，該環節用時約20 min；預留家庭作業用時約5 min。

2 結果

2.1 專家基本信息 20 名專家中有5 名繪畫心理專家、4 名藝術療愈專家、4 名腫瘤護理專家、4 名安寧療護專家、3 名護理管理專家， 分別來自廣東、安徽、臺灣、北京、上海、四川、云南、江蘇、重慶、浙江、山東等11 個省或直轄市，工作年限（20.25±6.86）年，其中本科學歷5 名、碩士9 名、博士6 名，中級職稱4 名、副高級職稱7 名、高級職稱9 名。

2.2 專家積極性 第1 輪問卷發放22 份， 回收20份，問卷回收率為90.91%，第2 輪發放問卷20 份，回收20 份，回收率為100%。 20 名專家其中18 名提出意見，提建議率達90%。

2.3 專家權威程度及意見協調程度 專家對課題熟悉程度（Cs）為0.93，判斷依據（Ca）為0.89，專家權威性系數Cr=（Cs+Ca）/2 為0.91。第2 輪專家函詢肯德爾協調系數（W）為0.316（χ2=167.191，P＜0.001），差異有統計學意義。

2.4 專家函詢結果 依據條目適用性評分均值＞4分以及變異系數＜0.25，且滿分率＞30%的標準，以及專家的意見對每一個條目進行刪除、保留或修改[7]。

2.4.1 第1 輪專家函詢結果及意見處理 本方案各條目適用性評分為4.05～5.00 分，變異系數為0～0.25。研究小組對18 名專家的建議進行整合。根據以上篩選標準、 專家意見對條目進行修改：（1）7 名專家提出：6 場干預都以繪畫為主，部分患者不接受繪畫形式該如何應對？ 經小組討論加入黏土捏制、 手工剪紙、照片分享、文字描寫等眾多藝術療愈其他形式。（2）5 名專家指出第3 場家庭作業寫給孩子一封信應充分考慮沒有子女的家庭情況， 其中2 名專家提出改為寫給對方一封信。 經小組討論，接受該建議。（3）4 名專家指出每副作品由作者取名，并標記當天時間。 小組討論后，接受提議。 （4）4 名專家提出第1場干預中的暖場活動，選取歐卡片環節多余，可直接做自我介紹。小組討論，刪除該環節。（5）4 名專家提出應注重每場干預的家庭作業與暖場活動的銜接性。 其中2 名專家指出暖場活動應具備夫妻之間的互動性。經課題組討論，采納專家建議。（6）3 名專家提出每場干預邀請5～6 對夫妻參與，繪畫療愈護士照顧不到每位參與者情緒。每場干預90 min 時間較長，可能導致患者不適。 小組討論修改為每場邀請2～3 對夫妻參與，干預60 min。 （7）2 名專家提出活動過程繪畫療愈護士應重點觀察宮頸癌患者身體狀況，若有不適及時停止。 經小組商議，采納該建議。 （8）2 名專家提出患者中途轉院該如何應對？ 小組商議決定，轉院后剩余干預內容以騰訊會議形式進行。

2.4.2 函詢結果 為增加趣味性及可行性， 方案融入藝術療愈其他元素。為增強銜接性及干預效果，每場干預的暖場活動為前一場家庭作業的現場分享。 最終形成的宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案各條目主要內容、適用性評分、變異系數及滿分率見表1。

表1 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案第2 輪專家函詢結果

2.5 預試驗結果 活動結束后邀請參與者進行訪談，宮頸癌患者夫妻表示：由于在院時間冗長枯燥參與此項活動可釋放負面情緒，促進夫妻交流，值得擴大樣本深入探究。但由于現場活動的靈活性，應適當調節各環節時長。并根據預試驗實行情況，對方案初稿進一步修訂：“自我了解” 部分在參與者相互介紹之前增加繪畫療愈護士對本方案基本內容的介紹，以增加參與者對研究的了解；“彼此表達” 部分夫妻相互介紹可跳出方案提綱進行自由介紹；方案中涉及書寫處如參與者不具備書寫能力可由口頭表達代替。

3 方案驗證

3.1 研究對象及方法 2023 年8-11 月， 選取安徽省某三級甲等醫院婦科腫瘤科收治的患者及其配偶為研究對象,患者經病理組織學確診為宮頸癌，排除不具備正常溝通能力、病情嚴重無法參與、依從性差的夫妻后， 共納入82 對宮頸癌患者夫妻為研究對象，其中住院號單數患者夫妻為觀察組，共40 對，住院號雙數患者夫妻為對照組，共42 對。 對照組予基礎護理、飲食護理、心理護理等婦科腫瘤常規護理，觀察組予常規護理的基礎上接受6 場夫妻參與式繪畫療法干預方案，每周3 場，每場60 min。

3.2 評價指標 （1）中文版壓力知覺量表（The Chinese Perceived Stress Scale,CPSS），2 個維度、14 個條目，總分范圍為0～56 分，得分越高表示壓力水平越高[10]。 （2）二元應對量表（Dyadic Coping Inventory,DCI），6 個維度、37 個條目。 總分范圍為35～175 分，分數越高說明二元應對水平越高[11]。（3）Locke-Wallace 婚姻調適量表，15 個條目，總分范圍為2～158 分，總分越高說明夫妻關系越親密[12]。 以上量表由經過培訓的2名研究生采用統一的指導語分別于干預前、 干預3 場后、干預結束后指導宮頸癌患者夫妻填寫。

3.3 統計學方法 使用SPSS 26.0 對資料進行統計分析。 定量資料符合正態分布數據行t 檢驗，定性資料行卡方檢驗， 重復測量數據采用重復測量方差分析進行檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3.4 結果 本研究前后脫落6 對病例， 其中觀察組4對、對照組2 對，最終觀察組36 對、對照組40 對完成研究。 2 組患者及其配偶一般資料比較無統計學意義，見表2。2 組患者及其配偶在干預前、干預3 場后、干預結束后心理壓力、二元應對、婚姻調適得分時間效應、交互效應、組間效應均有統計學意義（P＜0.001），簡單效應分析顯示：干預3 場后、結束后觀察組二元應對、婚姻調適得分均高于對照組， 心理壓力得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同時間點2 組患者及其配偶各項得分比較（±S，分）

表3 不同時間點2 組患者及其配偶各項得分比較（±S，分）

注：*為P＜0.05

項目/組別患者壓力水平對照組觀察組婚姻調適對照組觀察組二元應對對照組觀察組配偶壓力水平對照組觀察組婚姻調適對照組觀察組二元應對對照組觀察組n 干預前干預3 場次后干預后F 時間F 交互F 組間1635.466*1414.092*10.397*40 36 40 36 40 36 44.03±4.55 44.42±5.34 81.18±5.22 80.56±5.33 94.72±3.44 94.50±3.57 43.33±4.47 40.25±5.42 80.86±5.39 89.14±6.67 95.10±3.40 100.56±4.09 43.88±4.59 35.56±5.43 81.26±5.56 99.64±5.28 94.96±3.21 110.67±4.68 404.655*398.498*50.574*330.753*326.026*75.330*111.461*115.894*75.330*40 36 43.75±2.26 44.67±2.23 43.58±2.06 41.72±2.17 43.73±2.24 32.14±3.03 581.129*625.367*136.484*40 36 40 36 81.16±5.82 82.50±5.60 94.68±3.53 94.75±3.66 81.60±5.15 88.33±5.71 94.48±3.67 101.03±3.89 80.68±5.63 97.94±5.98 94.45±3.99 112.06±5.15 389.268*398.763*44.435*

4 討論

4.1 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案的科學性 本研究通過檢索分析相關文獻， 并結合課題組實踐經驗展開討論形成草案。 采用多學科合作形式，邀請全國11 個省市的20 名專家開展2 輪函詢形成方案初稿，專家小組具有廣泛性、權威性、代表性，專業涉及繪畫心理、藝術療愈、腫瘤護理、安寧療護、護理管理眾多領域。副高級以上職稱占比80%，碩博士占比75%，專家權威系數為0.91，可信度高、權威性高。 第1 輪問卷回收率為90.91%，第2 輪回收率為100%，提建議率達90%，表明專家積極性高，對方案條目進行了深入思考。 第2 輪函詢的肯德爾和諧系數（W）0.316（χ2=167.191，P＜0.001），各條目變異系數均＜0.14，適用性評分均＞4.6 分，滿分率均≥60%，表明專家對干預方案認可度高。 通過小范圍預試驗完善方案， 并選取符合要求的82 對宮頸癌患者夫妻進行效果驗證，證實方案有效，進一步確保了方案科學性。

4.2 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案的實用性和可行性 繪畫療法不同于基于文字的交流模式，它不受口語表達、受教育程度、經濟狀態、對藝術的認知等眾多方面限制，普適性強參與度高[13]。 并且它可以繞過患者的心理防御機制， 將真實的感情投射于繪畫作品中[14]。 諸多研究表明[15-17]繪畫療法可以減輕癌癥患者恐懼、疼痛、疲乏、惡心嘔吐等不適癥狀，這可能是因為當患者將全部注意力投入繪畫活動中， 感受時間在創造中過得更快，內心痛苦減少，形成心流體驗，當繪畫作品順利完成時，患者會感到滿足和幸福，這種特殊情緒又能不斷對人施加積極影響[18]。 本方案設置難易程度適中的繪畫目標， 不重視繪圖的技巧和審美效果，并且予正向引導和反饋，易激發患者產生心流體驗。

為確保趣味性、實用性、可行性，方案在具備繪畫療法眾多優勢的基礎上，融入藝術療愈元素。鼓勵參與者根據自身喜好選擇黏土捏制、手工剪紙、照片分享、語言表達等眾多補充方式完成作品。每場活動邀請2～3 對夫妻參與，小團體設置更易照顧每位參與者感受，同時成員間感染力增強、效率提高[6]。 對于中途轉院患者，使用騰訊會議補充剩余內容，可行性較強。 可為臨床上夫妻親密關系欠佳的宮頸癌患者提供全新的干預方案。

4.3 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預方案的意義 宮頸癌患者焦慮、 抑郁等負性情緒伴隨整個治療及康復過程， 其配偶在此過程中為患者提供經濟情感支持及決策輔助，承受巨大壓力，同樣也是需要照護的對象。本方案充分考慮夫妻雙方情感需求，基于二元應對理論以繪畫創作為媒介構建6 場干預：第1 場自我了解，通過房樹人繪畫與解讀使患者及其配偶更了解自我；第2 場彼此表達，通過為彼此繪畫人物畫像以及相互的交流更了解彼此； 第3 場感動的事，通過繪畫自己（妻子）患病后對方最讓自己感動的事，從對方身上找到前進的力量；第4 場回首歲月，通過繪畫記憶中家庭最溫馨時刻，達到情感升溫的效果；第5 場夫妻同心，通過夫妻合作共同完成一幅作品，創造雙方合作交流的機會；第6 場攜手同行，通過繪畫向往的與對方一起的某個未來場景， 增強對未來的信心。 6 場干預從主題到內容設置環環相扣、情感層層遞進，為雙方提供溝通合作的平臺，引導彼此情感表達、共同應對和雙向交流，從而緩解對疾病的恐懼感和內心壓力、改善親密關系，提高生活質量。