護士經歷護理中斷事件真實體驗的Meta 整合

李珂，楊振楠，韓舒羽，張建霞，張夢杰，李君

（1.北京大學第一醫院a.護理部；b.急診科；c.內分泌科，北京 100034；2.北京大學護理學院，北京 1001911）

護理中斷事件（nursing interruptions，NI）影響護士工作效率，增加職業壓力，甚至造成護理不良事件[1-2]。 研究顯示，護理中斷事件廣泛存在，其發生頻率可高達9.5～12.68 次/h[3-4]。 文獻報道顯示，來自國內外的同主題文獻報道主要是量性研究， 多關注于護理中斷事件發生頻率及發生原因等[5-7]。 近年來，與本研究主題的質性研究數量呈上升趨勢， 但單一研究對詮釋護士經歷護理中斷事件的真實體驗存在局限性， 并且目前國內外尚無相關質性研究的系統評價。因此，本研究基于相關主題質性研究的系統評價，分析并總結護理中斷事件中護士的感受及體驗，詮釋護士對中斷事件的認知及應對方式， 以便于為中斷事件的護理應對做出證據支撐。

1 資料與方法

1.1 研究納入及排除標準 納入標準:（1）研究對象（population，P）： 護理從業者， 且經歷過中斷事件；（2）關注的現象（interest of phenomena，I）：中斷事件中，護理從業者的態度及體驗；（3）情景（context，Co）：護士經歷護理中斷事件。（4）研究設計（study design，S）：質性研究設計，包括民族志、現象學、扎根理論等。 文獻排除標準:（1）文獻數據不完整或發表重復；（2）文獻語為非中文或非英文；（3）混合研究設計，不能分離出質性研究資料；（4）以摘要或會議形式發表；（5）全文不能獲得。

1.2 研究的檢索策略 基于計算機進行檢索中英文數據庫中國知網、萬方、中國生物醫學數據庫、維普，CINAHL（EBSCO）、Cochrane、ProQuest、PubMed、Web of Science、Embase、 關于護士面對中斷事件體驗的定性研究設計的文獻。建庫至2023 年1 月為本研究的檢索時限。 檢索基于自由詞及主題詞相結合的形式，英文檢索詞包括：interrupt/interruption/interrupted/suspend、perception/psychology/feeling/experience/attitude/emotion/need、 qualitative research/phenomenon/ethnography/grounded theory/qualitative study/ethnography/interview；中文檢索詞包括：中斷/打斷、體驗/感受/心理/態度、 民族志/現象學/扎根理論/質性研究/人種學/訪談/定性研究。 以PubMed 數據庫為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 研究篩選及資料提取 2 名研究人員通過背對背地方式進行文獻檢索及篩選， 剔除重復文獻是基于NoteExpress 文獻管理軟件進行，研究者閱讀題目及摘要后初步剔除與研究目的無關的文獻， 然后通讀文獻后最終確納入的研究。 文獻資料提取過程中2 名研究者交叉核對并獨立進行，提取的主要內容包括：研究方法、國家、作者、發表時間、感興趣現象、主要結果、研究對象、研究場所。 2 名研究者如存在不同意見，通過第3 名研究者共同討論以解決不同意見。

1.4 研究的質量評價 2 名研究人員基于JBI 循證衛生保健中心評價標準（2016 年版）[8]對納入文獻的方法學質量進行評價， 文獻質量評價標準由10 個條目組成。文獻質量評價結果包括A、B、C 3 個級別，所有質量評價標準均符合時，為A 級，說明偏倚風險較??；質量評價標準部分符合時，為B 級，說明偏倚風險為中等；質量評價均不符合時，為C 級，代表該文獻偏倚可能最高。本研究只納入文獻質量為A、B 級的研究，不納入C級研究。 評價研究質量時，2 名研究者如存在不同意見，通過第3 名研究者共同討論以解決不同意見。

1.5 資料分析方法 本研究基于質性研究系統評價的Meta 整合方式[9]對最后的9 篇研究進行分析及總結。2 名研究人員通過對文獻重復閱讀、分析并總結單個研究結果意義， 進而分類整合相類似的研究結果，最后進一步總結整合結果得到新概念。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 在數據庫初步檢索階段獲得了相關文獻2 289 篇， 在重復文獻剔除階段排除713 篇。 在閱讀文章題目及摘要階段，排除非中英文文獻、研究對象不符、與主題無關、研究類型不符1 539 篇。 在閱讀全文階段，排除研究對象不符、研究內容不符、研究對象不符、研究方法不符20 篇，并剔除低級質量文獻1 篇。 最后納入文獻9 篇，2 篇現象學研究、5 篇描述性質性研究、2 篇民族志。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價 基于JBI 衛生保健中心文獻質量評價標準（2016 年）進行質量評價，對納入分析文獻共9 篇，在研究問題或研究目標與方法學是否相同、哲學基礎與方法學是否相同、資料收集方法與方法學是否相同、結果闡述方式與方法學是否相同、研究對象的代表性及資料分析方法與方法學是否相同5 個方面，進行了較為詳細的描述。 但是部分文獻未能從價值觀角度、文化背景角度說明研究者自身狀況，未能闡述研究者與研究的相互影響。 有4 篇文獻[10-13]描述了研究者個人的價值觀或背景文化；有3 篇文獻[13-15]沒有說明研究與研究人員之間的影響，提示可能存在偏倚的風險。 表1 為納入研究的特征及質量評價結果。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta 整合結果 本研究通過對資料的重復分析及閱讀，分析出43 個完好明確的結果[10-16，18]，歸納形成了8 個類別，進而整合獲得了3 個整合結果，包括整合結果1：護理相關中斷事件的不良后果，包括干擾護士的正常工作、增加護士工作壓力2 個類別；整合結果2：出現護理中斷事件的原因，包括患者及家屬因素、醫護人員相關因素、管理相關因素3 個類別；整合結果3：護理中斷事件的應對策略，中斷事件風險評估、護士的能力及經驗、恢復被中斷工作連續性3 個類別。

2.3.1 整合結果1：護理中斷事件的不良后果，干擾護士正常工作，增加護士工作壓力

2.3.1.1 類別1：中斷事件干擾護士正常工作 中斷事件干擾護士正常工作，（“當我配藥被打斷時，我必須再次檢查藥物劑量”[16]），增加工作時間（“增加上班時間是必然。假設我在做任何一種護理操作時，有事情突然打斷我，一定會增加護士的操作時間”[18]），甚至導致發生不良事件發生（“別人在配藥的時候打斷我，我就可能在抽藥的時候發生針刺傷”[18]）。 護士認同中斷是護理工作中的問題（“似乎每個人都知道中斷是一個問題，但沒有人有任何解決方案”[16]），需要面對并做出應對（“在護理工作中，處理中斷事件是一種平衡， 因為您無法在不被打斷的情況下度過一天。 您需花費大量時間以處理不必要的干擾”[11]；“中斷事件具有不可預測性， 且超出了我的控制能力。 但是當事件發生時能更快、 更規范地做出反應……”[15]）。

2.3.1.2 類別2：中斷事件增加護士工作壓力 經歷中斷事件的護士感到危險（“護士正在雷區工作”[16]），困難 （“被打斷令護士感到艱難”[12]）， 注意力缺失（“我丟失了注意力的焦點， 需要花很多精力才能找回來”[12]；“護士在接聽電話或患者呼叫時，往往可能會失去注意力”[16]），無奈（“中斷事件不可預測，也不是我能控制的范圍”[15]；“受訪護士對中斷事件的發生及處理均有‘無能為力’的體驗”[13]），憤怒（“(被打擾)很難受，我可能偶爾會有點暴躁”[12]），麻木（“我以為只有15 次中斷，我甚至都沒有注意到有更多中斷，我已經習慣了”[11]），緊張（“如果事情沒有按計劃進行，有些人會感到緊張或困惑”[11]），壓力（“患者期待獲得護士更多的注意， 因此患者在接受護士服務過程中一旦出現中斷時， 其反應有一定概率會很劇烈”[15]；“有時我覺得自己好像在養雞場工作，這會很有壓力”[11]）。

2.3.2 整合結果2：中斷事件的發生原因

2.3.2.1 類別3:患者及家屬因素 中斷事件發生原因之一：患者及家屬因素。 護理工作中，患者及家屬隨時提出問題（“我們提供護理，不能拒絕任何問題?；颊吆图覍俦仨氹S時可以找到護士”[12]；“當照顧患者時，另一名患者可能會請求幫助上廁所，幫助他們墊上枕頭，或者要求一片面包或喝的東西”[16]），問題可能會造成中斷（“你必須回答他們（患者）的問題，盡管這會讓你分心”[13]；“很多時候，要回應患者不可預知的要求，這有可能面臨更多干擾”[10]；“護士們處于一種兩難境地，一方面要專注于任務，另一方面又需要關注患者的提問”[12]）。 護理工作中，患者的需求（“新醫囑和患者的需求導致了中斷事件”[10]）， 患者病情變化（“當進行操作時，患者病情出現變化，例如需要立即吸痰，就會造成我現在的操作中斷”[18]），搶救患者（“進行患者搶救時，護士正在加藥。醫生要求護士立即進行動脈血氣分析， 那么加藥過程就被打斷了”[18]）會造成護理中斷。 雖然患者的需求可能會導致中斷， 但是護士仍認為滿足患者需求是護理的工作核心內容（“重視確?；颊哂凶詈玫淖o理體驗，這是造成中斷的核心原因”[10]；“你確實覺得你有義務回答患者的問題”[13]）。

2.3.2.2 類別4:醫護人員相關因素 中斷事件發生原因之一：醫護人員相關因素。護士是患者與其他醫務人員的聯絡者（“這很難，因為有很多事情是護士無法控制的，護士是患者的聯系人，所以他們‘其他醫務人員’只是把一切事情都扔在你身上”[10]；“護士就像膠水一樣， 把一切都粘在一起， 讓一天順利進行”[11]），協調科室運轉（“護士喜歡一直“在線”，這是由于他們的協調角色需要護士不能錯過任何東西”[13]；“每個人都在呼叫護士——患者家屬、x 光技師、增強CT 掃描技師、醫生……我們護士是中心人物”[10]）。中斷事件來自護士（“如果有新的護士輪班...無法單獨處理某些任務...通常我會先幫助她們…特別是在緊急和復雜的情況下”[17]；“護士在求其他護士幫助時，通常會得到幫助”[10]：“一位護士反思道:“我發現自己有時會干擾別人”[12]）及醫生（“來自其他醫務人員的中斷干擾了護理工作，例如醫生通過電話詢問患者病情”[12]）。

2.3.2.3 類別5 管理相關因素 中斷事件發生原因之一：管理相關因素。 管理不足（“在管理部門會議上，可以更加關注如何避免中斷，并就如何相互交流以避免中斷達成協議”[16]；“為了能夠實施良好的預防措施， 管理層必須認真對待中斷”[16]）， 資源缺乏“計劃外的情況（例如缺少藥物） 也會導致中斷”[13]；“必要資源的缺乏會導致護士終止當前任務”[10]），設備不足（“護士站數量有限的計算機和椅子，會造成護理中斷”[10]），空間受限（“當我看到患者數量過多、搶救儀器及設備出現不足、 患者不能獲得安置的時候，內心會很煩、很焦慮”[18]）。

2.3.3 整合結果3：護理中斷事件的應對策略：中斷事件風險評估、護士的能力及經驗、恢復被中斷工作的連續性

2.3.3.1 類別6：中斷事件風險評估 護理中斷事件的應對策略之一：中斷事件風險評估。護士會根據任務的風險程度對任務進行分診（“你要快速確定優先級，你現在必須處理這個問題嗎？ ”[11]；“在訪談中，護士認為需要進行風險評估以判斷任務的優先級別。護士確定任務優先級應是基于任務和經驗的動態主觀過程”[14]），接受中斷事件（“有一些中斷你不能拒絕”[12]），或拒絕中斷事件（“我沒有停下腳步，也沒有拒絕打斷。 現在我已經自己學會了如何拒絕中斷事件”[12]）。 中斷事件風險程度高時，護士傾向于中斷當前任務以處理風險程度更高的中斷事件（“護士會暫停當前任務， 立即處理提示患者緊急情況的警報[14]”；“并非所有藥物都是平等的”[14]）， 如急癥患者搶救（我正要給12 床患者進行抽血，但36 床患者突然出現消化道大出血，需我緊急進行備血[15]），重癥患者護理（“正在處理輕癥患者時，突然有人告訴我，另一個患者出現情況， 當另一個患者病情相對重的話我會優先處理”[18]）， 處理藥物（我優先為患者使用藥物，而不是幫助其他患者上廁所。 在這種情況下，我建議患者使用呼叫器，以便其他人可以幫助他”[16]）。如當前任務風險程度高時， 護士傾向于繼續當前任務并阻斷中斷事件（“正在執行較高認知負荷任務的護士更容易阻斷中斷”[14]），如藥物準備（“我會在準備藥物時拒絕中斷事件，因為這是一項關鍵任務”[17]），使用化療藥物（“護士沒有看病房工作人員，而是舉起手來阻止打擾。 護士繼續檢查化療藥物”[14]）。

2.3.3.2 類別7：護士的能力及經驗 護理中斷事件的應對策略之一：護士的能力及經驗。 護士具有應對中斷事件的能力（“你越有能力，你就越善于思考…”[11]）。 中斷應對能力包括，專注力（這是關于保持專注的能力。 有時你必須打斷自己來處理中斷并保持專注[11]），全面認知力（“你必須在一天中對自己的任務有一個很好的概述，以便能夠容忍中斷甚至防止中斷”[12]），自知力（“你必須了解自己，不要接受超出你實際能力的東西，然后你必須堅定立場...”[11]），豐富的理論知識（“最重要的是提高自身責任心和理論知識，減少不必要的麻煩”[18]）。 護士具有應對中斷事件經驗。 護士處理護理中斷需要經驗支持（“為了管理中斷，你必須能夠重新安排主要問題并改變策略，這需要護理經驗…”[11]；“經驗使你能夠迅速對干擾進行分類，因為你有一個大概了解，你可以處理許多任務，而不覺得干擾是一個問題”[11]），應加強經驗總結（“之前的時候，不太重視護理中斷事件。 伴隨工作經驗的不斷積累，越來越重視護理中斷事件，經常提醒自己在上班時注意”[15]），并基于經驗進行應對（“為了處理中斷，你必須經常改變策略，這需要經驗”[11]）。

2.3.3.3 類別8：恢復被中斷工作的連續性 護理中斷事件的應對策略之一：護士采取措施，以恢復被中斷工作的連續性。 護士使用線索以支持前瞻記憶（“護士在藥物旁邊放了一個空藥片杯， 提醒護士在處理完中斷事件后，再次去準備先前的藥物”[14]），如使用紙質材料提醒未完成的任務（“我的策略之一是做一個筆記或清單。我的口袋里有一本小本子，上面寫著患者什么時候該吃藥， 完成后我就會劃掉”[16]；“任務在中斷后不容易恢復。護士可以給自己寫便條以便支持前瞻記憶”[14]；（我必須把所有東西‘被打斷的任務’都寫在口袋里的紙上[11]），遵循固定的工作模式（“我把藥物和溶劑按順序排列。 我有一個固定的模式，我遵循這個習慣。 當我被打擾時，我可以有跡可循”[16]；“我總是把藥放在臺子上，這樣我就不會忘記我做到哪一步了”[14]）。

3 討論

3.1 為經歷中斷事件的護士提供針對性的心理支持 護理中斷事件影響護士正常工作流程， 可能造成工作混亂和工作效率降低[19，20]。中斷事件會影響工作中的記憶，轉移主要任務的注意力，從而造成認知過負荷，加劇了出錯的風險[21]。 同時，不必要的護理中斷會令護士產生挫敗感及壓力[22]。 因此，經歷中斷事件的護士處于工作及心理雙重壓力之下。 本研究結果顯示，護士感受到中斷事件干擾正常工作、延長工作時間，感到壓力、處于危險中、緊張焦慮、甚至無能為力，與Monteiro 等[23]研究結果一致。 然而，目前關于護理中斷事件的心理干預研究報道較少[24]，國內僅有綜述性文章[25]。 所以，研究者關注中斷事件對正常工作流程的影響的同時，也應關注經歷中斷事件護士的心理問題，并嘗試開發護士中斷事件心理支持系統。 臨床護士應認識到護理中斷事件廣泛存在并提高警惕，同時正確面對中斷事件所帶來的壓力等不良感受。 護理管理者需認識到中斷事件中的臨床護士可能存在壓力及挫敗感等心理問題，提供針對性的心理支持。

3.2 建立護理中斷事件發生原因評估機制 本研究結果顯示，護理中斷事件發生原因具有規律性，包括患者及家屬、 醫務人員、 醫院管理3 方面。 這與Wang 等[4]的研究結果一致。 患者及家屬是護理中斷事件的主要來源之一。分析原因，護士以患者為中心的護理理念， 使得護士既要關注正在進行的護理工作，也需要感知患者的需求有關[26-27]。 馮霞等[28]研究顯示，90.60%的護士認為護理中斷事件的來源主要是患者和家屬。 護士識別患者及家屬來源的護理中斷事件的特點， 可以促使護士發現并預防來自患者的中斷事件。 其他醫務人員與護士的互動是中斷事件來源之一。分析原因，護士是連接患者與醫護人員的紐帶，各項醫療行為多需要護士參與或協調。Palese等[29]的研究顯示，工作人員造成的護理中斷為2.7次/h，處于較高水平。 本研究結果顯示，管理相關因素是護理中斷事件發生原因之一。例如，缺乏物資供應或設備出現故障等，均可能造成護理工作的中斷[5,21]。鑒于中斷事件的常見原因具有規律性， 研究者可基于臨床護理中斷事件的數據， 總結常見護理中斷事件來源及發生頻率， 幫助護士識別護理中斷事件的高風險人群及高風險場景。 護士可通過對發生原因的總結，建立護理中斷事件發生原因評估機制。國外Yu 等研究者構建了護理中斷事件評估表，取得了較好的效果。 目前，國內尚無相關評估量表，未來研究者也可以從護理中斷評估量表的引進及開發入手，構建評估體系。

3.3 護士應對中斷事件進行風險評估，加強能力培訓及經驗總結，恢復先前護理工作的持續性 本研究結果顯示， 護士處理中斷事件時會對中斷事件進行“分診”，即對中斷事件進行風險評。如正在處理高風險任務的護士傾向于阻斷中斷事件； 當中斷事件緊急程度高時護士傾向于優先處理中斷事件。 通過比較中斷事件與當前任務的風險程度， 優先處理高風險程度的中斷事件或任務。 與Lee 等[30]的研究結果相同， 護士通過分析當前任務的重要性及中斷事件的緊急性等任務相關因素來評估中斷的可能后果，進而制定應對策略，以減少意外和不必要的中斷造成的不良影響。因此，護士應對中斷事件進行風險評估，以判斷是否需要立即處理中斷事件。 未來研究者可以開發中斷事件風險程度評估量表，以幫助臨床護士識別中斷事的風險程度。

本研究結果顯示， 中斷事件應對能力及經驗對指導護士工作具有重要作用。 中斷事件經驗豐富的護士，風險意識更高，處理中斷事件的技巧更多[31]。因此，護士應關注中斷事件的經驗分享，例如根據本科室中斷事件特點，總結應對經驗。護理中斷事件應對能力高的護士，更善于處理中斷事件[32]。 研究顯示，經驗豐富及接受過相關培訓的護士，能更好地應對中斷事件[29]。 未來研究者，可以開發護理中斷事件核心能力指標體系， 為完善護理中斷事件應對能力及提供參考。

本研究結果顯示， 護士采取措施以恢復先前護理工作的持續性。 這與張娟等[24]的研究結果一致，通過采取措施恢復被中斷護理工作的持續性， 可以縮短工作時間，降低工作風險。藥物相關中斷及非藥物相關中斷明顯下降。 護士通過提供線索以支持前瞻記憶，遵循固定工作習慣,以恢復先前護理工作的持續性， 避免或降低中斷事件對先前護理工作的影響。因此，護士通過形成良好的工作習慣及個人技能，可以恢復先前護理工作的持續性。未來研究者，可以關注恢復先前護理工作持續性的措施， 為降低中斷事件不良影響的措施提供參考。

4 結論

本研究通過質性研究系統評價的研究方法，探索護理中斷事件對護士的影響， 歸納護士經歷中斷事件的體驗及感受。 建議在后續研究中關注不同?？谱o理中斷事件的特點及規律， 為?？苹闹袛嗍录獙Σ呗蕴峁﹨⒖?。 Meta 整合方法對護理中斷事件的護士體驗進行整合， 全面分析護理中斷事件對護士的影響、中斷事件原因、應對策略。 建議今后研究者關注高風險人群及高風險場景， 開發中斷事件風險程度評估量表，構建護理中斷事件能力體系。此外，建議開展中斷事件相關培訓，梳理護理中斷事件應對經驗，構建中斷事件管理預案，以提高臨床護士的中斷應對知識及能力。