老年患者接受遠程醫療護理體驗與需求質性研究的Meta 整合

鄧悅，胡宇帆，王冉，張遠星，王芳，袁萍，陳璐

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇南京 210008）

近年來， 隨著醫療領域的進步與信息技術的發展，互聯網技術進一步向老年群體滲透，越來越多的證據表明老年患者受益于遠程醫療護理[1]，如輔助健康監測、疾病咨詢、協助慢性病管理、長期照護等[2-4]，但同時也暴露出老年患者在使用智能技術過程中的問題，如缺乏獲得技術或技能的機會、患者在聽力、視力或溝通方面的損害等[5-6]。 鑒于此，有必要深入了解老年患者使用遠程醫療護理的體驗與需求，以尋找有效的應對策略。 目前，國外已有較多研究關注老年患者使用遠程醫療護理的感受與體驗，但缺乏系統的整合，國內目前相關文獻較少。 因此，本研究采用Meta 整合方法，對國內外老年患者使用遠程醫療護理體驗和需求的質性研究進行匯總整合，深度闡述老年患者的體驗與需求，為后續更好完善遠程醫療護理服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索CINAHL、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學數據庫中老年患者對遠程醫療護理體驗的質性研究， 檢索時限為建庫至2023 年2 月，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。手動追溯納入文獻的參考文獻，以作補充。中文檢索詞：“老人/老年/老年人/老年患者/老年人患者”“遠程醫療/遠程護理/信息與通訊技術/互聯網/網絡/平臺/智能/智慧/遠程/電子健康/微信”“體驗/感受/經歷/應對/質性/質性研究/定性研究”。 英文檢索詞：“elderly/old/senior/aged”“telecare/telerehabilitation/Internet/web/net/online/platform/ intelligen*/ remote/e-health/ wechat” “qualitative research/qualitative/experience/grounded theory/ethnographic research/phenomenon”。 檢索策略以PubMed 為例，具體如下。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1） 研究對象（population，P），60 歲以上的老年患者；（2）研究現象（interest of phenomena，I）， 老年患者使用遠程醫療護理的體驗感受或經歷；（3）研究情境（context，Co），使用遠程醫療護理情況下；（4） 研究設計（study design，S），質性研究或混合性研究。 排除標準：（1）非中英文；（2）重復發表；（3）無法獲取全文；（4）研究內容涉及認知障礙和精神障礙；（5）文獻質量評級為C 級。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名接受過系統循證護理培訓的研究者獨立完成文獻篩選及交叉核對，如遇分歧，交由第3 名研究者處理。 在Endnote軟件中進行去重與初篩， 復篩后納入符合要求的文獻。 資料提取包括作者、發表年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現象及主要研究結果。

1.4 文獻質量評價 2 名研究者根據2016 版澳大利亞JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[7]對納入的文獻進行質量評價。 評價包含10 個條目，均以“是”“否”“不清楚”和“不合適”進行評價。 當2名研究者意見不一致時，與第3 名研究者討論。完全滿足質量評價標準為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足為C 級，C 級文獻質量低，存在偏倚的可能性較大，因此本研究納入質量等級為A、B 級的文獻。

1.5 Meta 整合方法 本研究采用匯集性整合法對結果進行歸納整合[8-9]，研究者反復閱讀、理解分析相關研究結果的含義，將類似的結果歸納成新類別，將不同類別綜合為具有概括性的整合結果。

2 結果

2.1 文獻納入基本特征及方法學質量評價 根據檢索策略，初步檢索到3 233 篇文獻，經過篩選與質量評價后，最終納入18 篇文獻[10-27]，其中包括描述性質性研究13 篇[10,13,14,16-18,20-22,24-26]，現象學研究4 篇[12,19,23,27]，扎根理論1 篇[15]。 納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。 14 篇文獻[10,11,14-17,19-21,23-27]未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，5 篇文獻[11,14,24,26-27]未闡述研究者對研究的影響或研究對研究者的影響，其余評價結果均為“是”。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 Meta 整合結果 經過反復歸納、理解、分析后，本研究共提煉出75 個結果，歸納成14 個類別，最后得到4 個研究整合。

2.2.1 整合結果1： 老年患者對遠程醫療護理的態度

2.2.1.1 類別1：新奇與感興趣 部分老人是網絡技術成功的使用者，他們有更加廣泛的知識、對獲得網絡技能有更多興趣（“聽著，我喜歡參加這樣的研究”[13]），從中獲得了新奇的體驗（“這是很新的，也很有趣。 我很想試試”[18]），對于能夠熟練使用遠程醫療護理操作的老年患者， 他們會感到比同齡人更優越（“我的朋友們說我很擅長使用遠程醫療， 讓我幫他找到醫院，在網上買藥。我認為我在這件事上比他們好”[18]）。

2.2.1.2 類別2：認可與接受 遠程醫療護理節省了患者線下診療的時間（“因為我根本不開車，這真的很困難， 在交通方面， 這比我需要花的時間還要多”[22]），其便捷性得到了部分老年患者的認可（“用于遠程醫療的系統和設備是十分簡單和實用的?！盵18]），患者通過學習掌握遠程操作技能（“不，一開始，這很困難，因為我不那么懂技術，但2 或3 d 之后，這真的很容易了”[14]）， 并表示愿意參與遠程醫療護理（“呼吸部主任推薦的遠程醫療APP 必須良好，我相信在三級醫院工作的醫生，我肯定會用它的”[18]）。

2.2.1.3 類別3：焦慮與懷疑 技術相關的復雜性使得老年患者在面對智能設備時感到焦慮， 一些患者認為過多使用智能設備以及接收過多的信息給他們帶來了焦慮（“我的意思是，她在電腦上查找所有的東西。 你不能那樣做，因為如果你說‘我肚子疼’，那可能是任何東西。 你可能死于癌癥，你可能有空氣，你可以穿緊身褲，誰知道呢？ ”[17]），部分老年患者對遠程診療結果的準確性表示懷疑[“雖然放在手機上了，但是，這內容我還是聽咱社區大夫的，他怎么說我就怎么做，而不能是像一般老百姓一樣在上面（手機軟件）隨便說點什么，（使人覺得）不太可信”[27]]，以致不愿意繼續使用。

2.2.1.4 類別4：抵觸與挫敗感 多數情況下，由于身體和認知不可避免的衰退， 老年人被理所當然地劃進了各方面的弱勢群體。 老年人客觀存在的記憶能力、學習能力日益降低（“我們教老年患者使用應用程序參與慢性阻塞性肺病的慢性疾病管理， 他們中的一些人學習得很慢，忘記得很快”[18]；“一些老年患者甚至沒有上小學。 他們無法閱讀、寫或打字。 他們很難通過手機與醫療保健專業人員溝通”[18]），有些還有“學習恐懼”心態（“到了這個年紀，我們正處于一種轉變時期， 不得不在生命中這么晚才學會這些”[16]）， 導致部分老年患者在使用智能設備時產生挫敗感。

2.2.2 整合結果2： 遠程醫療護理給老年患者帶來的益處

2.2.2.1 類別5：打破時空限制 遠程醫療護理運用現代信息技術，打破時空限制與資源壁壘，低成本高效率地為患者提供醫療資源， 改善醫療資源獲取途徑、降低時間及醫療成本（“雖然我沒有住院，但我可以通過微信平臺聯系醫生”[19]；“如果我有問題，他會處理好這樣的事情或者通過電話給我一些建議”[15]），尤其有益于生活在偏遠地區的患者（“居住在該地區的人們幾乎無法接觸到任何東西。他們可能會生病，但他們真的需要和別人談談”[17]）。 患者可以隨時與醫療保健人員溝通（“如果我想去看專家，我不必去上海。 我可以隨時通過PeR 在家咨詢醫生，而不用去醫院”[18]），為老年患者帶來切實益處。

2.2.2.2 類別6：幫助管理病情 遠程醫療護理通過線上溝通將患者與醫療保健人員聯系起來， 醫療服務提供者可以幫助患者解決某些情況下的疾病需求或疑問，使患者更有效地管理自身健康狀況（“定期進行會議和健康監測，他們可以隨時檢查，這樣我的疾病就會得到更好的控制”[10]）， 一定程度上也緩解老年患者的沮喪情緒， 促進了他們的恢復信心與情緒穩定（“她經常讓我的生活值得再活一次”[15]），有效改善老年患者的軀體狀態及心理健康。

2.2.2.3 類別7：普及疾病知識 遠程醫療護理給老年患者提供了良好的互聯網醫學科普平臺， 醫療保健人員向老年患者提供專業的疾病信息與權威的指導（“許多老年患者在這個微信小組中非?；钴S，詢問有關飲食、藥物治療方面的信息”[18]），幫助患者掌握正確的疾病基礎知識，提高科學認知（“我本可以訪問一個在線網絡來問這個問題”[17]；“增加一些飲食方案，不僅要告知糖尿病患者該吃什么，還要給糖尿病患者一個科學的標準”[19]）。

2.2.2.4 類別8：強化社會關系 在使用遠程設備的過程中，患者能夠感受到更多的社會支持（“與會者描述了使用互聯網來獲得家人和朋友的支持， 并滿足他們的信息需求”[21]）， 促進了老年患者社會交往關系的鏈接（“因為一旦你認識了另一端的那個人。理療師們非常熱情，非常親密，他們談論任何事情，不只是你出了什么問題， 還有你今天的情況和你一直在做什么”[22]），實現共享互助式學習（這里有一種從眾心理；我們受到同齡人的影響，學習如何使用移動健康平臺”[19]）。

2.2.3 整合結果3： 老年患者接受遠程醫療護理面臨的障礙

2.2.3.1 類別9： 缺乏操作技能 老年人記憶力較差，身體機能下降，接受新事物慢。面對智能技術，大多數老人存在不會用、不敢用的問題（“由于年齡的增長，老花眼，電話上的單詞太小，看不清楚；當我看一會兒時， 我的眼睛變得模糊， 應用過程也更加麻煩”[11]），在使用遠程醫療護理的過程中，違法違規收集個人信息和隱私泄露等問題也給老年患者的網絡隱私數據安全防護帶來了挑戰（“根本不關心隱私也是不可能的。 ”[19]；“所有護士都能看到我的信息，如果這些信息被無道德的人使用，后果將會很嚴重”[11]）。

2.2.3.2 類別10： 認知差異 不同年齡群體的習慣和方式不同，相比于年輕患者，老年患者更傾向于面對面交流（“他們不能測量你的體溫，脈搏或者其他任何東西，或者真的不能檢查任何癥狀。這純粹是口頭的”[22]），使用智能設備讓患者感到疏遠（“通過手機間隔會讓人們感到彼此疏遠，最好親自交流”[18]），而面對面交流能給患者帶來心理安全感（“醫生或護士的眼神交流和手勢會給病人帶來很多心理上的安慰，這在手機上是非常神秘的”[18]）。 部分老年患者的認知偏差來源于對遠程醫療護理的不信任（“在線護士服務不像醫院那么可靠， 我不知道它是否正式和合法。我認為只有重癥患者才會下單，就像叫救護車一樣”[11]）。

2.2.3.3 類別11： 對子女和親屬的依賴 熟悉智能化操作的年輕人享受到了互聯網帶來的快捷與便利，但對于無法熟練使用互聯網操作的老年人而言，順利使用遠程醫療護理一定程度上要依賴子女與親屬的協助（“我沒有在網上咨詢醫生的，這一切都是我女兒做的。 我不需要自己學習和使用它”[18]），家庭成員的幫助有助于減輕老年患者對數字化能力提升的恐懼感（“尋找，咨詢醫生，無論我遇到什么困難，我的兒子都會教我”[21]）。

2.2.4 整合結果4： 老年患者長期接受遠程醫療護理的需求

2.2.4.1 類別12： 擴大功能內容 遠程醫療技術及應用的快速發展讓老年患者切實體驗到遠程技術帶來的便利和優點 （“我認為這種形式的遠程醫療很棒，未來我將繼續使用它”[18]；“它有很多好處，我們可以隨時監測自己的身體狀況”[10]）， 未來需要繼續擴大豐富遠程醫療的功能內容（“如果我摔倒了，個人警報可以幫助我。因為我的背部和膝蓋，我不能像平時一樣站起來”[12]；“雖然你可以通過手機與護士溝通，但網上溝通可能會延遲；另外，護士很忙，可能不能及時看手機，所以反饋不是很及時”[11]），為老年患者提供更多的便利。

2.2.4.2 類別13： 推進適老化改造 老年患者的各項感知器官會伴隨年齡的增長而逐漸衰退， 感知能力也會逐漸退化（“老人視力不好，文字看不清”[23]；“我太老了，認不出手機上的小字了”[18]），對于年輕人而言習以為常的圖標和操作邏輯卻不斷給老年患者帶來難題， 老年患者更傾向于類型單一的操作（“平臺的操作越簡單，就越好。最好遵循面向流程的操作”[19]；“還是文字加圖片好，年紀大了反應遲鈍”[27]），注重應用的實用性和易用性（“用于遠程醫療的系統和設備必須是簡單和實用。 老年人只有在他們很容易學習的時候才會學會使用它”[18]；如果我摔倒了，我知道他們會來的。 是的，這就是安全，否則就沒有什么區別了”[24]）。

2.2.4.3 類別14: 家庭與社會支持 家庭支持在老年患者使用遠程技術過程中發揮著不可或缺的作用（“我們的參與者提到的進一步的支持來源通常包括合作伙伴、朋友、孩子和孫輩”[25]），它能夠成為老年患者接納與使用技術的動機或激勵因素（“這里有一種從眾心理；我們受到同齡人的影響，學習如何使用移動健康平臺”[19]），同時，使用遠程醫療護理的老年患者可能感受到更多的家庭與社會支持（“孩子的參與可以幫助我解決這個問題”[19]）。

3 討論

3.1 老年患者對待遠程醫療護理態度多樣 整合結果顯示， 老年患者對于遠程醫療護理的態度是多樣的，主要有新奇感、認可接受、焦慮懷疑、抵觸挫敗感。分析原因，遠程醫療護理對于老年患者而言是一種新鮮事物， 初次接觸時， 老年患者往往會感到新奇。 但由于老年患者記憶力、 認知力與學習力的衰退， 患者在使用遠程操作技術的過程中不可避免地遇到各種困難， 因此對待遠程醫療護理的態度也出現分化：一類患者積極主動迎難而上，他們通過各種方式學習遠程操作技能，不斷從中獲益，對遠程醫療護理表示接受與認可； 另一類患者則在使用過程中受困于復雜的智能操作， 由于擔心害怕掌握不了新技術，而對遠程醫療護理產生抵觸與挫敗感，繼而產生焦慮。在遠程醫療護理內容方面，遠程醫療護理與傳統的面對面醫療保健不同， 當患者無法通過互聯網將其癥狀有效地傳達時， 患者會對遠程醫療護理結果的準確性產生懷疑，從而停止使用。

3.2 老年患者受益頗多，但也面臨多重挑戰 整合結果顯示， 遠程醫療護理給老年患者帶來的好處包括打破時空限制與資源分配不均、幫助管理病情、普及疾病知識、強化社會關系。老年患者在受益的同時也面臨多重挑戰，主要來源于認知差異、缺乏智能設備操作能力、對子女及親屬的依賴。 分析原因，遠程醫療護理技術的使用對于打破傳統面對面醫療保健有一定的影響， 但傳統面對面的醫療保健方式給患者帶來的安全感與真實感是遠程醫療護理所不具備的， 因此老年患者在使用遠程醫療時會感到疏遠與不信任。 同時在現實生活中，由于老年患者記憶力較差、思維反應相對遲鈍、接受新事物慢，加上對于智能設備熟悉度較低，導致患者在使用初期可能存在一定程度的技術障礙。 面對技術使用門檻，尋求子女與親屬的幫助是克服障礙的有效途徑。 因此，子女與親屬應當關注老年患者內心需求，盡力向患者普及操作技能，鼓勵老年患者合理使用應用功能，增強其安全感與依靠感。

3.3 重視老年患者接受遠程醫療護理的需求 整合結果顯示， 老年患者對于接受遠程醫療護理的需求是多方面的， 主要包括擴大功能內容、 適老化改造、家庭與社會支持3 方面。分析原因如下：（1）隨著遠程醫療護理的發展，其功能內容也在不斷豐富，老年患者的需求也在不斷變化， 因此未來要關注老年患者群體的需求導向， 繼續擴大豐富遠程醫療護理的功能內容。 （2）伴隨年齡的增長，感官感知能力的下降是老年患者群體所不能避免的， 因此適老化改造應當貫穿于老年患者使用遠程技術的全過程，以方便患者使用。 （3）除功能內容與形式等客觀需求，心理支持也是必不可少的。 良好的家庭與社會支持是老年患者使用遠程醫療護理的重要保障， 子女與同伴的支持能夠促進患者更好地融入遠程醫療護理。

3.4 本研究的局限性及展望 綜上所述，本研究通過整合老年患者接受遠程醫療護理服務需求與體驗質性研究， 系統詮釋了老年患者對遠程醫療護理的使用態度、感知益處、使用障礙以及需求。 本研究納入的文獻多來自國外， 文化差異可能會對結果的準確性造成一定的偏倚， 但也能較真實地反映老年患者對遠程醫療護理的使用體驗與期望；其次，本研究僅檢索了中英文文獻， 未檢索其他語言的文獻及灰色文獻，可能會對結果產生一定的影響。未來需要進一步探究老年患者的客觀需求與心理支持需求，以促進遠程醫療護理推廣及可持續使用。