COPD患者運動康復促進和阻礙因素的系統評價—基于CFIR 多層次理論

吳林梅，梁志金，劉瑞杰，鐘靜靜，邱予驊

（1.廣西中藥大學護理學院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續呼吸道癥狀為主要表現的慢性呼吸系統疾病， 給患者生活帶來嚴重影響[1]。 運動療法作為肺康復的核心內容，可改善COPD 患者肺功能及呼吸困難癥狀， 提高患者生活質量[2-3]，已被國內外指南推薦[4]。 盡管COPD 患者運動康復的證據較豐富， 但國內外肺康復的運動參與和完成情況并不樂觀， 低參與率和完成率是目前肺康復運動的現狀[5-7]。 如何維持COPD 患者運動康復的長期性與穩定性成為國內外研究的重點與難點。有效識別影響肺康復運動的阻礙和促進因素， 為實施策略的選擇和調整提供幫助，是提高依從性的關鍵。目前國內外學者從國家、政府及整個社會的宏觀政策與支持、運動方案、提供者、管理者、政策制定者及接受者等不同角度探索了COPD 患者運動康復的影響因素，但各研究側重點不同、評價指標也不完全一致，缺乏COPD 患者運動康復阻礙和促進因素的綜合評價[8-10]。 實施性研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research,CFIR）是Damschroder 等于2009 年提出，可通過干預特征、外部環境、內部環境、 個體特征和實施過程5 個主要層面、48 個要素有效識別各種特定實施環境下的阻礙因素和促進因素，進而為創新結果提供相應指導[11]。 本研究在CFIR框架的基礎上， 分析并總結COPD 患者運動康復的促進和阻礙因素， 為COPD 患者運動康復策略的發展和完善提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 根據PICOS 模型[12]確立納入和排除標準，納入標準：（1）研究對象（Population, P）為COPD 患者、參與COPD 患者運動康復的相關工作人員或照顧者等；（2）干預措施（Intervation, I）為運動康復訓練；（3）比較（Comparator, C）為對照組；（4）結局指標（Outcome, O）為COPD 患者在運動康復中的促進因素、 阻礙因素或影響因素等；（5）研究設計（Study design, S）為定性研究、定量研究或混合性研究等。排除標準：（1）會議論文、信息不全或無法獲取原文文獻；（2）綜述、系統評價等二次文獻、重復發表文獻；（3）非中文或英文文獻。

1.2 檢索策略 系統檢索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻數據庫中有關COPD 患者運動康復促進及阻礙因素的文獻， 檢索時限為建庫至2023 年8 月。 中文檢索詞為：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、COPD；運動、耐力訓練、抗阻訓練、間歇訓練、上肢訓練、神經肌肉電刺激；阻礙因素、障礙因素、促進因素、影響因素。 英文檢索詞為：pulmonary disease, chronic obstructive/COPD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive lung disease/COAD/chronic obstructive airway disease, exercise/exercise*, barrier/facilitator/enabler/perception/obstacle/discourage/experience/challenge。

1.3 文獻篩選及研究資料提取 2 名研究者按照納排標準獨立篩選文獻， 并提取納入文獻中與研究主題相關內容，包括作者、發表年份、國家、研究設計類型、樣本量、研究對象年齡、抽樣方法、資料收集方法和研究結果等。若2 人意見發生分歧時，則由雙方協商解決或尋求第三方意見， 并在課題組內討論后達成共識。

1.4 文獻質量評價 考慮到納入研究設計類型的多樣性， 由2 名研究者獨立按照混合方法評估工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）[13]對納入文獻進行質量評價，通過“是”、“否”、“不清楚”表示評價結果。當2 名研究者意見不一致時，尋求第三方意見。

1.5 資料分析 考慮納入文獻在研究設計和結果的多樣性與異質性， 不適合用單一的標準或方法進行分析，故本研究采用描述性研究方法，以CFIR[11]的5 個層面為基礎， 對每篇納入文獻的研究結果進行識別和編碼， 并確定5 個層面中每個層面的促進或阻礙因素。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 本研究初步檢索文獻3 900 篇，追溯參考文獻后納入2 篇， 經有效篩選后最終納入文獻31 篇， 共包含18 項定性研究、11 項定量研究和2項混合性研究，涉及2 458 例COPD 患者、4 名家庭成員、48 名康復師、3 名全科醫生和9 名利益相關者。 文獻篩選流程及納入文獻基本特征見圖1 和表1。

2.2 納入文獻質量 18 項定性研究的整體質量較高， 其局限性主要在于部分研究所收集的資料無法提煉出研究結果、 結果的解釋缺乏足夠的資料支持和定性資料的來源、收集、分析和解釋之間缺乏一致性等方面[29，32]。在11 項定量研究中，有2 項研究未明確報告抽樣方法[6，27]；5 項研究使用自制問卷進行測量[6，26-27，31，35]，其中4 項研究使用了未報告信效度的自制研究工具進行測量[6，27，31，35]，測量方式不佳。 在混合性研究中，1 項混合性研究未報告使用混合性研究方法的原因[34]；2 項研究未完全充分解釋定性和定量2 個部分的結果、 未說明定量和定性之間是否有異質性[22，34]。

2.3 COPD 患者運動康復的促進和阻礙因素 本研究共提煉19 個促進因素，21 個阻礙因素， 基于CFIR 分為5 類，詳見表2。

表2 COPD 患者運動康復的促進和阻礙因素

3 討論

3.1 關注患者個人需求，構建個性化、多元化運動方案 不同的運動方式對個體結局指標的側重點不同[3]，COPD 患者對個人健康的解讀及運動偏好也因人而異。 本研究發現，COPD 患者更傾向于個性化、靈活、多樣化的運動方式[17，23，35]，便于溝通、監測與反饋的干預策略[14-15，17，21-22，30，34]，但目前仍缺乏COPD 患者廣泛認可的、可操作的運動康復方案，運動策略也未達到共識。 因此，有必要在充分評估患者的病情、運動耐力和個人喜好的基礎上， 開發和實施更多基于循證的、多種形式的肺康復運動項目，遵循FITT-VP 原則[39]，即運動頻率（frequency，F）、運動強度（intensity，I）、運動時間（time，T）、運動方式（type，T）、運動總量（volume，V）及運動進階（progress，P）等，開發和完善適合社區和居家的簡單、有趣、便捷、安全的運動方案，同時建議將康復運動訓練融入日常生活中，促進患者參與和維持運動。

3.2 優化COPD 患者運動康復資源配置 本研究結果顯示轉診政策及醫療資源供給方面不足是導致實踐開展受限的主要外部因素[10，15-17，21-23，28，30，32，34]。 一項針對上海全科醫生對COPD 肺康復的認知調查中顯示，77%的全科醫生認為COPD 患者應進行肺康復訓練，60.2%的全科醫生認為自己不具備肺康復管理能力，在12 家社區衛生服務中心中，僅有2 家開展了肺康復服務，嚴重制約了肺康復的開展[40]。 此外，外出就診不便、時間沖突、交通不便、氣候變化等也不同程度地限制了COPD 患者的運動康復行為[14-15，19，31，33]。這提示應盡快提升相關人員專業能力，加強相關人員準入標準及相關資質的認證考核；其次政府和康復運動組織者搭建便捷的網絡轉診系統；加強基層醫療機構的相關建設，提供一個舒適的自然和社會運動環境； 同時建議政府加強對公眾康復運動相關信息的宣傳，從經濟、資源等多角度給予有效幫助。

3.3 加強社會支持，完善體制保障 積極的社會變革氛圍和有力的社會支持是維持COPD 患者運動康復的重要保障。本研究中，醫務人員作為康復運動的核心力量， 常承擔著解決困惑和疏導壓力的重要角色[8，10，14-18，20，23，29，33，36]，家屬作為患者康復運動的紐帶，則起到心理支持、監督和陪伴的重要作用[10，14，17，19，21，23-24，29，36]，同伴間的經驗分享與良性競爭也在康復訓練中發揮了自己的獨特優勢[10，14-15，20]，積極健康的社會環境也為醫療服務奠定了社會基礎[10，18，33]。 建議在今后研究中充分發揮家屬、醫務人員等的社會支持作用，同時，政府也應積極完善醫療體制和醫保制度，改善現有診療壓力，積極減負，增加肺康復服務的可及性。

3.4 加強健康教育，提升能力、創造機會、激發患者運動康復的動機 研究表明，動機、能力、機會缺乏是COPD 患者參與康復運動的主要障礙因素之一[6，9-10，14，17，19，21，32-34]。 究其原因，可能與患者身心狀態不佳、 疾病知識缺乏和信念不足等諸多因素有關[5，10，14-15，17-19，26，30-31，33-34，37]。 建議醫務人員基于“能力、機會、動機”對患者進行評估，并通過各種策略促成或支持干預措施來影響能力、 機會和動機以促成運動行為產生[11]。 從焦慮、抑郁和壓力的管理、呼吸困難和癥狀的管理、運動的益處等關鍵主題[41]入手，采用創新的學習途徑，如通過教育、培訓、網站、移動應用程序、游戲或虛擬現實等形式，向患者充分介紹康復運動的內容、運動管理方法及益處；采用動機訪談的方式包括目標設定、 反思、 口頭說服和制訂計劃等，通過健康教育，進行動機啟動和強化、創造機會、能力提升等以促進患者運動行為[42]。

3.5 健全動態隨訪制度，強化正向行為 科學有效的監督隨訪制度和合理的運動康復目標是保證運動干預方案實施的重要策略。研究發現，有效的隨訪可通過交流與激勵、 監測與反饋提高行為依從性[22，24]，客觀可行的運動目標則有利于正向行為的形成與轉變[19-21]。 建議運動康復團隊在充分評估患者的基礎上制定階段性、動態性的運動康復方案，合理設定運動目標，做好運動前的安全評估和運動過程監督，尋找可靠有效的患者管理工具（如信件、 電話、 短信等），動態監督，并做好反饋，減少運動康復的中斷。

4 小結

本研究以CFIR 理論框架為指導， 分析COPD患者運動康復的促進和障礙因素， 并歸類為干預特征、外部因素、內部因素、個體特征和實施過程5 個類別，對促進和障礙因素的分析更加系統、全面和具體，可為今后開展類似的研究提供參考。 31 項研究均不同程度在個體層面挖掘了肺康復運動中患者特征的影響因素，但對干預方案、實施領導者、實施促進者影響因素關注不夠。同時相比促進因素，阻礙因素被提及和測量的次數更多， 未來研究可多從積極方面分析影響因素，為循證實踐提供指導。由于本研究采用MMAT 工具進行納入文獻的質量評價，納入的大多數定量研究使用了方便抽樣， 這可能會限制結果的通用性。定量研究的數量較多，衡量指標和結果之間存在很大的異質性，進行薈萃分析并不合適，因此結果可能不具有統計學上的穩定性。 因此建議今后研究可擴大研究規模， 更深入挖掘COPD 患者運動康復的促進和障礙因素。