關于提升鄉村醫生服務能力的思考

查潤珊　智敏

提升鄉村醫生服務能力對于提高農村醫療服務水平和質量、筑牢鄉村振興醫療保障網底具有重要意義。國家高度重視鄉村醫生隊伍素質的提升，鄉村醫生學歷水平、執業水平不斷提升，但是鄉村醫生的服務能力與群眾的需求還存在差距。由于薪酬待遇低、工作環境較差等原因，鄉村醫生的職業對年輕醫學生缺乏吸引力，導致鄉村醫生隊伍青黃不接，影響了醫療服務能力的提升。為提升鄉村醫生服務能力要分類調整優化村衛生室的布局，多渠道培養和引進年輕鄉村醫生，提升鄉村醫生崗位的吸引力，健全完善鄉村醫生退出機制。

鄉村醫生是具有中國特色、植根廣大農村的衛生工作者，是中國醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，長期以來在維護廣大農村居民健康方面發揮著難以替代的作用。為提高農村醫療服務水平和質量，筑牢鄉村振興醫療保障網底，2024年中央一號文件強調，加強鄉鎮衛生院和村衛生室服務能力建設。村衛生室服務能力提升的核心是鄉村醫生服務能力的提升。探討鄉村醫生服務能力發展現狀及其提升所面臨的困境與對策，有助于發揮鄉村醫療在鄉村振興中的重要作用。

鄉村醫生隊伍素質持續提升

（一）國家高度重視鄉村醫生隊伍素質提升

國家在擴大和穩定鄉村醫生數量的同時，重視鄉村醫生隊伍素質的提高。特別是黨的十八大以來，出臺和實施了一系列促進鄉村醫生職業素養、執業水平提升的政策文件。2011年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》和2015年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》都明確要求：“新進入村衛生室從事預防、保健和醫療服務的人員原則上應當具備執業助理醫師及以上資格”，以政策提高鄉村醫生的準入門檻。2023年中共中央辦公廳 國務院辦公廳印發的《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》明確要求，“立足在崗鄉村醫生現狀，加強適宜人才培養和引進，推動鄉村醫生向執業（助理）醫師轉化，打造一支專業化、規范化鄉村醫生隊伍”。隨著國家政策的逐步實施，鄉村醫生隊伍結構不斷優化，鄉村醫生職業素養持續提升。

（二）鄉村醫生隊伍執業水平不斷提升

鄉村醫生中執業醫師（助理）數量不斷增加，所占比重不斷提高。通過引導醫院退休醫師到基層執業、引導鄉村醫生參加執業（助理）醫師考試和實施農村訂單定向醫學生的培養計劃等相關政策，越來越多的鄉村醫生獲得了執業（助理）醫師資格。2012-2020年，盡管全國鄉村醫生和衛生員數量減少了大約26.27萬人；但是在村衛生室的鄉村醫生中，具備執業（助理）醫師資格的人數從2012年的213.88萬人，增加到2020年的340.17萬人。隨著獲得執業（助理）資格的鄉村醫生越來越多，鄉村醫生中具備執業（助理）醫師資格的人員所占比例不斷提高。2020-2022年，陜西省具備執業（助理）醫師資格的鄉村醫生人數，分別為7518人、10553人、11117人，所占比例分別為22.20%、35.04%、37.79%。

（三）村衛生室執業（助理）醫師的學歷水平不斷提高

2018年國家改革完善全科醫生培養與使用激勵機制，加大農村訂單定向醫學生培養力度，鄉村醫生隊伍學歷層次提升進展明顯。高中及以下和中專水平等較低學歷的人員所占比重明顯下降。2016年高中及以下和中專水平學歷的分別占5.3%和20.4%，到2020年所占比重均下降到1.6%。與此同時，大學本科及以上學歷的所占比重快速增長，2016年大學本科及以上所占比重只有2.0%，到2020年上升到22.5%。鄉村醫生整體學歷水平、執業水平的提高，有助于提升村民對鄉村醫生醫療服務能力的信任感，讓村民們更有信心選擇“小病不出村”。

鄉村醫生服務能力與群眾需求存在差距

（一）群眾的優質醫療需求日益增長

隨著收入不斷增長和生活水平不斷提高，農村群眾的就醫理念發生了很大變化，對優質醫療服務需求不斷增長。在收入水平較低的情況下，由于支付能力的限制，群眾求醫問藥往往會選擇花費更少的村衛生室，盡管村衛生室的醫療水平不及衛生院、醫院等醫療機構。2023年全國農村居民人均可支配收入21691元，比2016年的12363元，增長了1.75倍。收入增長帶來了農村居民生活和消費觀念的改變，在醫療衛生服務需求上更注重品質，對優質醫療服務需求更強烈。

（二）鄉村醫生的業務水平難以滿足群眾需求

盡管鄉村醫生隊伍素質有了明顯提升，但是專業水平總體仍然偏低，所能提供的醫療服務仍然難以滿足群眾的需求。

鄉村醫生總體學歷偏低。盡管鄉村醫生學歷不斷提升，但仍整體偏低，主要為中專和大專水平，其中，中專水平占比超過一半。根據國家衛生健康委發布的數據，2020年村衛生室執業（助理）醫師學歷為中專的占54.6%，為大專的占19.7%，為大學本科及以上的占22.5%。

鄉村醫生年齡偏大。全國村衛生室執業（助理）醫師年齡在45歲以上的占比偏大，并且呈不斷擴大趨勢。根據國家衛生健康委發布的數據，2016年45歲以上占比為35.76%，2020年上升到57.26%。一些地方鄉村醫生老齡化現象更加突出。例如，重慶市大足區，2023年在全區809名在崗的鄉村醫生中，35歲以下的僅2人；35-60歲的614人，占75.90%；60歲以上的193人，占23.86%。2022年陜西省安康市石泉縣全縣有鄉村醫生149名，其中，30歲以下的1人，占0.67%；30歲至45歲之間的43人，占28.86%；45歲至60歲之間的74人，占49.66%；60歲以上31人，占20.81%。正因為鄉村醫生年齡偏大，導致一方面鄉村醫生醫療服務能力相比年輕時或許有所下降，另一方面對新知識、新技能更加難以掌握，從而影響其業務水平提升。由于受業務能力的限制，鄉村醫生的群眾滿意度普遍不高，有調查顯示農村居民對鄉村醫生技術水平好評率不到50%。[1]

（三）村衛生室醫療服務量持續下降

鄉村醫生的醫療服務能力不能滿足群眾對更優質醫療服務的需求，鄉村醫生的群眾滿意度不高，直觀體現在村衛生室醫療服務量減少。

根據國家衛生健康委發布的數據：全國村衛生室診療人次由2016年的18.5億人次，下降到2022年的12.8億人次，6年間減少了30.81%；村衛生室診療人次占全國醫療衛生機構總診療人次的比重，由2016年的23.33%，下降到2022年的15.20%（見表1）。一些地方村衛生室診療人次減少幅度更大。根據陜西省衛生健康委發布的數據：全省村衛生室診療人次由2016年的5197萬人次，下降到2022年的2744萬人次，六年間減少了47.20%；村衛生室診療人次占全省醫療衛生機構總診療人次的比重，由2016年的11.05%，下降到2022年的6.90%（見表1）。

盡管村衛生室醫療服務量下降，其成因不僅包括鄉村人口數量下降、村衛生室醫療設備不足等多個方面，但更關鍵原因是鄉村醫生的業務能力、執業水平影響。在村衛生室診療量普遍下降的趨勢下，一些業務能力強的鄉村醫生年診療量仍保持較高水平。例如，四川省有15.0%的鄉村醫生，憑借較好的醫療技術，較強的服務能力，診療量保持在較高的水平，年診療人次在兩三萬，[2]村衛生室年均診療量大約是平均水平的十倍，鄉村醫生也因此在當地具有較大的影響力。

影響鄉村醫生服務能力提升的障礙

（一）鄉村醫生崗位對年輕醫生缺乏吸引力

年輕醫生富有活力，接受和掌握新知識新技能較快，是提升村衛生室醫療服務能力的中堅力量；但現實情況卻是年輕醫生進不來、留不住。由于人員得不到補充，一些村衛生室被迫讓年齡較大的老村醫超齡在崗。鄉村醫生對年輕醫生缺乏吸引力是導致鄉村醫生學歷偏低、年齡偏大的根本原因，也是鄉村醫生服務能力難以提升的根源所在。

鄉村醫生崗位對年輕醫生缺乏吸引力，究其原因：

一是薪酬待遇低。按現行鄉村醫生管理體制，其主要收入來源于國家基本藥物制度補助、基本公共衛生和醫療服務收入補助。隨著城鎮化加速，農村人口減少，醫療服務需求持續減少，醫療服務收入隨之減少。醫改之后，藥品實行零差價，雖然有基本藥物制度補助，但補助仍較少。有調查發現，大多數村醫年薪在3萬元左右；部分差的村醫年薪僅有1萬-1.5萬元，[2]不及一個普通的外出打工人員。

二是工作環境較差。盡管隨著鄉村振興戰略的全面推進，鄉村面貌發生了根本改觀，村衛生室的硬件設施也不斷加強和完善，但是城鄉差距仍然較大是個不爭的事實，在邊遠山區差距更為明顯。在城鎮虹吸效應作用下，鄉村人口持續下降，村衛生室就診病人稀少，使年輕醫生難以獲得職業自豪感和自身價值認同感。

三是工作強度較大。村衛生室雖然就診病人總體不多，但是所配備的鄉村醫生所承擔的事務繁瑣。村衛生室承擔著保障村民健康的多項功能，需要應急處理各種問題。因此，每一名鄉村醫生幾乎都要擔當全科醫生的工作，因而工作強度較大。

四是上升通道狹窄。長期以來鄉村醫生未納入國家編制、半農半醫，缺乏上升空間。為了充實農村基層醫療衛生隊伍，很多地方實施了農村訂單定向醫學生免費培養，[3]但是由于鄉村醫生薪酬待遇低、工作環境較差、工作強度較大，上升通道狹窄等問題，使一些定向醫學生寧愿賠付巨額違約金也要違約，特別是在條件較艱巨的山區邊遠地區。

（二）鄉村醫生退出機制不完善

長期以來，村醫養老保障、醫保等社會保障待遇問題沒有得到較好解決。由于歷史原因，村醫的醫療保險和養老保險的情況較為復雜，一些年齡較大的村醫沒有參加養老保險。例如，陜西省安康市石泉縣鄉村醫生中，年齡在45歲以上未參加養老保險的有89人，占鄉村醫生總數的59.73%。已參保的也存在投保檔次不一、繳費時長不相同等復雜情況，一些年齡較大的村醫參保檔次較低、繳費時間較短。由于養老保險、醫療保險未能妥善解決，一些老村醫擔心“老無所養”，不愿意退出，以至于超齡在崗。

提升鄉村醫生服務能力的對策

（一）分類調整優化村衛生室的布局

村衛生室是鄉村醫生為村民提供醫療服務的主要陣地。在總體按照每個村莊設置一個村衛生室標準的基礎上，順應鄉村人口變動趨勢，綜合村莊常住人口數量、地理位置、交通條件等因素，分類調整優化村衛生室布局。村莊人口大量流失，必然導致村衛生室就診人數減少。按照現行對村衛生室補助的三種方式，不僅影響鄉村醫生收入，也會因為就醫人數減少，從而影響到鄉村醫生自我價值實現，也降低了公共財政支出效率。距離鄉鎮衛生院、縣醫院較近的村莊，村民普遍優先選擇去衛生院和醫院，也將影響村衛生室的接診人數。因此，對于人口大量減少的村莊，可以通過鄉鎮衛生院采用派駐、巡診的方式，承擔起村衛生室的功能，實現村級醫療衛生服務全覆蓋。對于距離鄉鎮衛生院、縣醫院較近的村莊，可以由鄉鎮衛生院、縣醫院相關科室兼管，提高醫療服務質量。

（二）多渠道培養和引進年輕鄉村醫生

堅持鄉村醫生隊伍建設數量與質量并重。隨著農村人口數量下降，鄉村醫生總人數減少難以避免，但是要確保鄉村人口每千人所擁有的鄉村醫生不減少。鄉村醫生的隊伍建設兼顧數量和質量，既要提高鄉村醫生中執業（助理）醫師的比例，提升職業素養和業務能力；又要注重補充鄉村醫生數量，以滿足村民就近就醫的需求。

強化對鄉村醫生的培訓。采取繼續教育、短期培訓等有效手段，加強對鄉村醫生的職業素質和技能培訓。根據鄉村醫生實際情況以及服務對象需求進行個性化、特色化的醫療技術培訓或到縣級醫院進修學習等多種方式提升其技術水平。鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生進入中、高等醫學（衛生）院校（含中醫藥院校）接受醫學學歷教育。[4]

實施農村訂單定向醫學生免費培養。市縣政府與高等醫學類院校合作，采取“定額補助、訂單培養、定向就業”方式，招收全日制普通大?；虮究?，畢業后定向補充鄉村醫生隊伍。強化適應農村群眾就醫需要，推進疾病預防、常見病和多發病規范診療、基層中醫針灸、推拿學等基礎理論、基礎知識和基本技能的學習。

（三）提升鄉村醫生崗位的吸引力

積極為鄉村醫生創造更廣闊的職業空間，讓鄉村醫生“下得去、留得住、用得好”。打通鄉、村兩級人員合理流動渠道，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心招聘人員時，同等條件下優先錄用鄉村醫生。對長期在村衛生室工作，且已取得執業（助理）醫師、執業護士等資格的鄉村醫生，納入鄉鎮衛生院統一管理。有條件的地方要積極探索“鄉聘村用”模式。推行村衛生室管理新模式，將鄉村醫生納入鄉鎮衛生院管理，與鄉鎮衛生院建立聘用關系，簽訂勞動合同，鄉村醫生的基本工資和社會保險納入財政預算予以保障，鄉村醫生和衛生院其他醫務人員一樣有基本工資和績效收入。

（四）健全完善鄉村醫生退出機制

對符合退休年齡的鄉村醫生按個人意愿退出。對未達到退休年齡的在崗鄉村醫生采取購買服務的模式，由鄉鎮衛生院與其簽訂合同，參照企事業單位人員管理，為其購買社保。個人承擔部分由個人繳納，需要鄉鎮衛生院承擔部分由市、區級財政承擔，以確保鄉村醫生退休后能保障其退休補助資金的落實。

參考文獻

[1]翟敏、張雪文、戈文魯等：《基本公共衛生服務背景下農村居民對鄉村兩級醫療機構衛生服務滿意度調查》，載《中國農村衛生事業管理》，2016（2）：155-157頁。

[2]于淼、宋鑫：《鄉村振興背景下定向醫學生培養的探索與實踐》，載《中國農村衛生》，2023（12）：39-41頁。

[3]楊茂康、蘇飛、熊偉等：《四川省鄉村醫生隊伍現狀情況調查報告》，載《中國農村衛生》，2023（7）：13-16頁。

[4]農圣、黃二丹、周艷娥等：《縣域醫共體助力鄉村振興的實踐路徑研究》，載《衛生經濟研究》，2024（2）：44-46頁。

作者簡介

查潤珊 西安交通大學醫學部學生，研究方向為農村醫改

智 敏 陜西省社會科學院助理研究員，研究方向為農村經濟、鄉村治理