陳如泉從肝脾腎論治橋本甲狀腺炎合并甲減的經驗

葉昕雨 陳繼東 向楠 左新河 張海洋

【摘 要】 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是臨床常見的甲狀腺疾病，目前沒有根治性的治療方案，西醫以甲狀腺激素替代治療為主，但存在劑量難以把控、有心臟方面的副作用等問題。而中醫藥治療在緩解癥狀，調節免疫，提高患者生活質量上面有明顯優勢。文章總結了陳如泉教授治療橋本甲狀腺炎合并甲減的臨證經驗，陳如泉教授認為，肝脾腎功能失調是本病發生發展的主要因素，陽虛是主要結局，主張肝、脾、腎同治，從三臟的生理功能進行辨證用藥，堅持病證結合，為中醫治療橋本甲狀腺炎合并甲減提供借鑒與思路。

【關鍵詞】 橋本甲狀腺炎；甲狀腺功能減退癥；中醫辨證論治；名醫經驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）02-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402018

Chen Ruquans Experience in the Treatment of Hashimotos Thyroiditis with

Hypothyroidism from the Perspective of Liver，Spleen AndKidney

YE Xinyu Chen Jidong* XIANG Nan ZUO Xinhe ZHANG Haiyang

Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，China

Abstract：Hashimotos thyroiditis combined with hypothyroidism （hereinafter referred to as hypothyroidism） is a common clinical thyroid disease.There is no radical treatment at present.Traditional Chinese medicine treatment has obvious advantages in relieving symptoms，regulating immunity and improving the quality of life of patients.This article summarizes Professor Chen Ruquans clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis with hypothyroidism.Professor Chen Ruquan believes that the dysfunction of liver，spleen and kidney is the main factor of the occurrence and development of this disease，Yang deficiency is the main outcome，and Professor Chen advocates the simultaneous treatment of liver，spleen and kidney，based on the physiological functions of the three organs，and adhere to the combination of disease and syndrome，which provides reference and ideas for the treatment of Hashimotos thyroiditis with hypothyroidism in traditional Chinese medicine.

Keywords：Hashimoto Thyroiditis；Hypothyroidism；Tcm Syndrome Differentiation and Treatment；Experience of Famous Doctors

橋本甲狀腺炎合并甲減是臨床常見的甲狀腺疾病，是甲狀腺功能減退癥中常見的類型之一。橋本甲狀腺炎可引起自身免疫機制對甲狀腺濾泡細胞進行破壞，損傷甲狀腺組織，最終導致甲狀腺功能減退癥。與其他類型的甲減相比，除了有TSH升高，FT4、FT3降低之外，還有甲狀腺抗體的升高以及甲狀腺的彌漫性腫大。西醫學目前沒有根治性的治療方案，常以甲狀腺激素替代治療和免疫調節治療為主，盡管可以通過糾正甲狀腺激素水平來改善患者的臨床癥狀，但存在劑量難以把控，長期大劑量使用甲狀腺激素會出現心臟方面的不良反應等弊端［1］。大量研究［2-4］表明，中醫藥在治療甲狀腺疾病上有明顯優勢，可以有效改善患者臨床癥狀，調節機體免疫，提高生活質量。

陳如泉教授從事甲狀腺病研究工作50余年，是首屆全國名中醫、湖北省陳氏癭病學術流派代表性傳承人，全國第三、四、六批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長用中醫藥論治甲狀腺疾病，在橋本甲狀腺炎合并甲減的中醫辨證論治上擁有豐富獨到的經驗。陳如泉教授認為，橋本甲狀腺炎合并甲減病因病機復雜，肝脾腎功能失調是橋本甲狀腺炎合并甲減發生發展的主要因素，陽虛是本病的主要結局?；诖?，陳如泉教授治療時主張肝、脾、腎三臟同治，臨床療效明顯，現將其臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍中沒有明確記載橋本甲狀腺炎合并甲減的中醫病名，后世將其歸為“癭病”范疇，部分醫家以其畏寒、肢腫、倦怠乏力、表情呆滯等表現，歸為“虛勞”一病。陳如泉教授指出，本病的臨床表現多為虛勞虧損狀態，又隸屬于甲狀腺范疇，故將橋本甲狀腺炎合并甲減命名為“癭勞”更切合其臨床表現［5］。

陳如泉教授認為本病多因先天稟賦不足，加之后天情志不遂、飲食不調等，使得肝脾腎三臟功能失調，虛損日久，最終導致陽氣不足。本病以陽虛為主，可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證，與肝脾腎三臟密切相關。

1.1 先天稟賦不足，肝脾腎功能失調 張景岳《類經》云：“稟賦為胎元之本，精氣之受于父母?！毕忍熘赜谀I，受之于父母，主人體生長發育?！端貑枴ねㄔu虛實論》中曰“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，先天稟賦的強弱，關系著人體正氣的盛衰，若先天之精不足，正氣虛弱，則會導致人體易患疾病。結合現代研究來看，橋本甲狀腺炎合并甲減多與遺傳因素有關，故先天稟賦不足是橋本甲狀腺炎合并甲減發生的內在原因。腎精不足，腎陽易虧虛，腎陽為一身陽氣之根本，“五臟之陽氣，非此不能發”，當腎陽虛衰，溫煦、推動等功能下降時，機體易出現虛勞性疾病。

隋代巢元方在《諸病源候論·癭候》中論“癭者由憂恚氣結所生” “飲沙水多者……結頸下”，可見除了遺傳因素外，后天的環境、飲食以及情志等因素也對本病的發生發展起到重要作用，其中情志因素對甲狀腺疾病的作用尤為突出，而五臟中與情志關系最為密切的是肝。肝為剛臟，主疏泄，性喜調達而惡抑郁。當情志不暢時，肝失于疏泄，使得肝氣郁結，肝郁乘脾，致使脾土受損，脾氣虛弱，失于運化，氣血生源匱乏，進一步加重了機體的虛損。且脾腎互為先后天之本，脾氣虛損日久演變為脾陽虛衰，久而及腎，最終致使脾腎兩虛。故肝疏泄失調是本病發生的始動因素。

陳如泉教授認為，本病除了脾腎陽虛之外，肝陽虛亦不少見［6］。主要由于肝郁日久化火，傷津耗氣，致使肝氣虛?！鹅`樞·本神》篇曰“肝氣虛則恐”，肝不舍魂，則見膽怯善恐；氣虛日久必致陽虛，肝陽虧虛，清陽不升則見眩暈；寒滯肝脈，筋動無力，則見爪甲不榮、乏力易疲。故本病除了脾腎陽虛之外，也常會有肝陽虛的表現?！额惤洝げ叵箢悺吩啤案文I為子母，其氣相通也”，若肝陽虛，必將損及腎陽，終致肝腎虧虛，陰寒內生，出現畏寒怕冷，脫發，性欲減退等癥狀。肝脾腎三臟同時受損，陽氣虛衰，整體呈現虛寒勞損之象。

1.2 三臟虛損日久，本虛中兼以標實 三臟虛損日久，臟腑功能下降，可致變證百出。肝脾腎與人體氣血津液代謝密切相關，若陽氣虧虛，水寒之氣不化，則痰濕內生，上泛肌膚，形成水腫；陽虛無力推動氣血運化，易使血脈凝滯，瘀血內停，致痰濁瘀血壅結頸前；痰瘀互結，日久郁而化熱，傷及陰血，最終導致陰陽離決，危及生命。除此之外，肝脾腎三臟的失調還會引起心肺功能的失調，出現脈沉遲緩、胸悶喘氣、胸痛便秘等虛實夾雜之證。故橋本甲狀腺炎合并甲減雖以陽虛為本，與肝脾腎三臟密切相關，但虛證日久會出現痰濕、瘀血、郁熱等變證，影響其他臟腑功能，最終形成虛實夾雜的復雜證候，極大地增加了臨床治療的難度。

2 臨證治療

2.1 溫腎健脾，陰陽同調 陳如泉教授認為，橋本甲狀腺炎合并甲減以陽虛為本，病機關鍵在于脾腎，脾腎為先后天之本，氣血生化之源，脾腎功能的正常對于陽氣的發生發展具有重要作用，故常采用溫腎健脾，益氣溫陽之法，經驗方常為溫腎方或右歸丸加減，代表藥物有淫羊藿、半夏、女貞子、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、石菖蒲等，若腎陽虛甚者，加鹿角膠、仙茅等重補腎陽；脾陽虛甚者，加炮姜、椒目、紅參等重補脾陽。陳如泉教授指出“善補陽者，必于陰中求陽”，溫陽的同時還需顧護陰液，常在養陽藥中少佐枸杞子、當歸等養陰血之品。這使得陽氣不僅在陰液的幫助下源源不斷地生化，而且還可以防止溫陽藥燥熱傷陰，陰陽同調，互根互助，更好地達到補陽之效。

2.2 疏肝解郁，溫肝調補 陳如泉教授認為，情志異常導致的肝失疏泄是橋本甲狀腺炎合并甲減的始動因素，加之患者也常伴有失落抑郁情緒，故疏肝解郁，調達氣機在本病治療上顯得尤為重要，選方常為柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等為主，常用柴胡、郁金、佛手、香附、枳殼等疏肝行氣之藥。陳如泉教授通過對熊魁梧從肝陽虛證治療甲減經驗分析后，認為甲減可見于肝陽虛中的重癥。肝陽虛衰，疏泄不及，故在溫腎健脾的同時，還應加入溫肝調補之品［7］。常選用的藥物有吳茱萸，既能暖肝散寒，又能疏肝解郁，還能溫脾益腎，一藥多用；陳如泉教授在補肝時還重用黃芪，張錫純在《醫學衷中參西錄》中談到“用一切補肝之藥不效，重用黃芪為主”，因為黃芪的升發恰可補肝之性［8］，加之可以通過實脾達補肝之效，是補肝的要藥；除此之外，肝氣的通暢對肝陽的疏布尤為重要，故溫肝陽時也常佐以行氣活血之品，如烏藥，既能行氣又可溫腎散寒。加之肝體陰而用陽的特點，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故補肝陽的同時還需加上養陰柔肝，顧護陰血的藥物，如當歸、白芍、熟地黃等。

2.3 消癭散結，隨證加減 是以《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！备纹⒛I三臟與氣血津液代謝密切相關，虛損日久可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證。陳如泉教授根據患者臨床表現，辨證施治，靈活調整用藥，在溫陽治本的同時，不忘治療標實之證。對于橋本甲狀腺炎合并甲減，伴有水腫者，可加生姜皮、澤瀉、茯苓皮、桑白皮、豬苓等利水行氣；伴有便秘者，可在溫陽的基礎上配伍潤肺益氣之品，以促大腸傳導，達潤腸通便之效，常用制何首烏、肉蓯蓉、柏子仁、當歸等；伴有痰濁者，加膽南星、貓爪草、白芥子、法半夏、姜黃、瓜蔞皮等化痰散結藥；伴有瘀血腫塊者，加乳香、莪術、丹參、川芎、紅花、赤芍等活血祛瘀藥，標本兼治，臨床療效顯著。

3 驗案舉隅

患者李某，女，45歲，2009年9月24日于湖北省中醫院初診。主訴：顏面部浮腫一年余?，F病史：患者從去年開始，自覺面部及肢體浮腫，于我院查FT3、FT4均低于正常，TSH高于正常，甲狀腺抗體升高，診斷為橋本甲狀腺炎合并甲減，服用L-T4后，病情好轉，FT3、FT4、TSH已正常，TGAb、TPO仍高于正常，現感乏力、頭暈，納食尚可，睡眠差，大便每2～3日一次，小便可。既往史：有慢性萎縮性胃炎，腎結石等病史。查體：神志清楚，語聲較低，面部稍有浮腫，眼突（－），甲狀腺不腫大，未捫及結節，心律齊，HR：72次/分。舌苔淡黃，脈細緩。輔助檢查：2009年6月查甲功，FT 32.1 pmoL/mL，FT 42.2? pmoL/mL，TSH 129 μIU/mL。2009年9月24日查甲功，FT 34.58 pmoL/mL，FT 414.5 pmoL/mL，TSH 4.88 μIU/mL，TGAb 157 U/mL，TPOAb>1300 U/mL。西醫診斷：橋本甲狀腺炎合并甲減。中醫診斷：癭勞（脾腎陽虛證）。治則：溫腎健脾，行氣利水。方藥：淫羊藿20 g，補骨脂15 g，枸杞15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，菊花12 g，天麻10 g，炒白術12 g，生黃芪30 g，黨參15 g，郁金10 g，夜交藤24 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2009年10月25日二診，患者來院復診，自述頭暈、乏力、睡眠好轉，晨起仍有輕度水腫，復查FT3、FT4、TSH均正常，TGAb、TPO略高于正常，脈細緩，舌苔薄黃。予初診方去夜交藤、天麻，加生山楂15 g、澤瀉15 g、太子參10 g、沙苑子15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2009年11月15日三診，患者訴頭暈、乏力、水腫明顯好轉，余無明顯不適，脈細緩，舌苔薄黃。

按語：橋本甲狀腺炎合并甲減一病屬于中醫“虛勞”病證的范疇，陳如泉教授根據其臨床表現歸為“癭勞”一病。本病病程久，臨床上往往虛實夾雜，辨證論治可分為多型，此案例患者面部及肢體浮腫，屬于脾腎陽虛型，并伴有水腫，以本虛為主，兼有標實，治當溫腎健脾，行氣利水。處方中淫羊藿辛溫燥烈，具有補腎壯陽之效；巴戟天甘溫不燥，可補腎助陽；補骨脂、益智仁苦辛溫燥，既能壯腎陽，又能暖脾陽；白術、黃芪、黨參補脾胃之陽氣，復養脾腎之陽氣。多項研究［9］表明，補氣藥主要含有多糖、皂苷等具有調節免疫功能的化學成分。黃芪不僅具有雙向免疫調節作用，還可補氣升肝陽，緩解頭暈、乏力等肝陽虛的癥狀；茯苓行健脾利水之效；菊花、郁金入肝經，可疏肝行氣解郁；天麻、夜交藤祛風通絡，夜交藤還可養心安神。張介賓曰“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，故方中又配伍枸杞等滋陰之品，使得陰陽得以互根，以達到更好補陽之效，還能制約諸溫藥之燥性。二診時，加入生山楂，其意在于，山楂入肝經血分，既能通行氣血，又有活血化瘀之效，加之患者有慢性萎縮性胃炎，脾胃虛弱，山楂可以更好地幫助消食健胃，防止滋補礙膩。復診時患者仍有水腫氣虛之癥，氣虛無力水液運行，故加入澤瀉助行氣利水；根據其舌苔薄黃，推測陽損及陰，加入太子參氣陰雙補，防止利水傷陰；為增強補肝益腎助陽之效，又加入沙苑子。陳如泉教授從肝脾腎三臟論治，諸藥合用，既有溫腎健脾，補氣升肝之用，又能行氣利水，活血消腫，標本兼治，取得良好效果。

4 小結

陳如泉教授在甲狀腺疾病的診治方面積累了豐富的經驗，其認為橋本甲狀腺炎合并甲減病因病機復雜，先天稟賦不足是橋本甲狀腺炎合并甲減發生的內在原因，肝疏泄失調是本病發生的始動因素，本病的發生發展與肝、脾、腎三臟關系密切，陽虛是本病的主要結局，后期雖以脾腎陽虛為主，但臨床常合并有肝陽虛的表現。治療時主張肝、脾、腎三臟同治，辨證用藥，靈活施治，堅持病證結合，防治結合，臨床療效顯著，為中醫藥治療本病提供了寶貴的經驗與借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2023-04-18 編輯：徐雯）