共享原則指導下風險管理小組在預防甲狀腺癌術后并發癥中的應用價值

慈靜 車華靜 周璇瑜

威海市中心醫院甲狀腺乳腺外科，威海 264400

甲狀腺癌是一種來自甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，多發于女性，且近年來發病率有急劇上升的趨勢〔1〕。目前甲狀腺癌以手術切除治療為主，然而部分甲狀腺癌患者對疾病的認知不足，對手術切除方案也存在疑慮，容易出現恐懼、抵觸、焦慮等負面情緒，導致治療過程中的配合度較差，同時由于甲狀腺內存在大量神經及血管，若術中出現失誤或護理時發生意外，容易引發各種并發癥，威脅患者生命安全〔2-3〕。甲狀腺切除后可能導致患者體內激素失調、內分泌紊亂、生理功能異常等一系列代謝綜合征〔4〕。常規護理干預往往只針對甲狀腺癌患者圍術期和術后恢復進行護理干預，缺少對護理期間風險因素的管理。此外，醫護人員的手術治療方案和護理內容通常不與患者共享，導致患者在整個治療護理階段的參與感較低，不僅影響患者的心理狀態，也會導致護理期間配合度較低，影響護理效果。因此，本次研究將對甲狀腺癌患者采用共享原則指導下風險管理小組的護理干預，旨在探討該護理干預模式預防甲狀腺癌術后并發癥的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取威海市中心醫院2020年5月至2022年5月接受手術治療的甲狀腺癌患者215例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組(108例)和對照組(107例)。觀察組男41例，女67例；年齡35～60歲，平均(47.26±5.23)歲；腫瘤直徑1.51～4.50 cm，平均(3.48±0.50)cm；腫瘤分期：Ⅰ期65例，Ⅱ期38例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例；疾病類型：乳頭狀癌59例，濾泡狀癌37例，未分化癌10例，髓樣癌2例；身體質量指數(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.02±1.52)kg/m2。對照組男35例，女72例；年齡36～62歲，平均(48.02±4.96)歲；腫瘤直徑1.68～4.52 cm，平均(3.51±0.47)cm；腫瘤分期：Ⅰ期70例，Ⅱ期33例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例；疾病類型：乳頭狀癌65例，濾泡狀癌33例，未分化癌8例，髓樣癌1例；BMI 17～25 kg/m2，平均(20.76±1.46)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期、疾病類型及BMI等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。 納入標準和排除標準 納入標準：①經超聲檢查和病理確診為甲狀腺惡性腫瘤，并符合《甲狀腺癌診療規范(2018年版)》〔5〕中的診斷標準；②符合甲狀腺切除術適應證；③均為首次手術治療。排除標準：①伴有肝腎功能嚴重異常；②合并其他惡性腫瘤；③存在精神障礙；④喪失自理能力；⑤妊娠期婦女；⑥無法配合隨訪。

1.2 方法

兩組患者由同一組手術醫師進行手術。對照組給予常規護理干預。術前進行健康宣講和心理疏導，講解手術的注意事項，介紹手術流程和術中配合事宜，術后常規傷口消毒，口腔護理等；出院后進行常規門診隨訪。

觀察組在對照組的基礎上采取共享原則指導下風險管理小組的護理干預，具體內容如下：(1)風險管理小組：選擇1名外科護士長、1名手術室護士、1名心理咨詢師、5名外科護士組成風險管理小組進行團隊干預，由外科護士長擔任組長，所有成員學習共享決策理念，以患者知情統一為基本依據，明確患者參與共享決策的現狀，并結合臨床實際情況指定共享決策護理框架，開展團隊討論，對方案進行修訂。(2)醫患溝通協商：患者入院后，?？谱o士和心理咨詢師根據指定的決策需求量表了解患者認知情況、護理需求等，了解患者目前決策能力和認知情況，明確實施決策輔助的方向。根據決策需求量表評估結果，主動與患者及其家屬充分溝通，盡量采用易懂的語言解答患者及家屬的疑問，配合既往手術案例的圖文資料，詳細講解手術的具體過程及預期結果，讓患者了解自身疾病狀況和預期治療結果；采用手冊宣教的方式告知患者術后可能出現的并發癥以及處理方案，如有任何疑問向團隊人員尋求幫助，并及時進行干預；采用微信公眾平臺及面對面分享和解讀專業知識，增加患者的認知度，實現信息共享。(3)心理干預：采用艾森克人格問卷簡式量表(EPQ-RSC)〔6〕，根據患者不同的人格特點進行針對性的心理干預；精神質患者通過較為敏感，護理人員對其負面情緒和不當行為表示理解，認真傾聽并真誠溝通，委婉糾正其不當行為和錯誤認知，呼吁家屬陪伴并給予支持和鼓勵；外向性患者活潑好動，容易情緒激動，采取放松訓練，配合適當的情緒控制療法 ，如播放平緩的音樂、靜坐冥想等；神經質患者一般喜怒無常，輕度焦慮者采用放松療法配合交流溝通，過度焦慮者配合心理咨詢師進行系統的脫敏療法；掩飾類患者情緒較為穩定，但容易逃避消沉，鼓勵培養興趣愛好，協助制定康復計劃，幫助其恢復生活的信心。(4)并發癥管理。①術后出血、呼吸困難及窒息：術后6 h禁飲禁食，防止出現嘔吐、誤吸等引起劇烈嗆咳，造成切口出血；由責任護士指導患者正確的咳嗽和排痰方式，避免牽引切口，影響切口愈合；病床旁預備氣管切開包、縫合包等搶救用品；定時更換切口敷料；密切觀察患者頸部引流管情況，確保引流管連接的緊密性和通暢性，并記錄引流液的顏色、引流量等信息，共享到小組微信群；若引流量>80 ml/h，即診斷為術后出血，立即通知主治醫生，并協助主治醫生進行止血、輸血處理；若患者出現頸部腫脹、切口滲血，需遵醫囑使用藥物緩解水腫，冰袋冷敷止血；若患者出現血腫壓迫、呼吸困難，立即通知主治醫生并使用儀器抽吸血腫，必要時協助醫生拆除切口縫線，清除血腫；若患者出現窒息，遵醫囑切開氣管，行機械通氣維持呼吸，并立即通知醫師進行后續處理。②低血鈣：術后24 h，抽血檢測患者體內甲狀旁腺激素及血清鈣水平，并觀察患者是否有口、唇及面部麻木感；根據檢測結果采取口服或輸注葡萄糖酸鈣，并減少肉、蛋、奶制品的攝入，密切關注患者是否出現手足抽搐現象；抽搐發作時，協助患者迅速平臥，將頭轉向一側，清除口腔異物；告知患者上述癥狀是由于手術導致甲狀腺旁腺功能受損，引起的低血鈣癥，配合護理干預，2～3 w內癥狀就會消退。③喉返神經損傷：術后觀察患者聲音變化，若出現聲音嘶啞、音調偏低等現象，可能出現喉返神經損傷；做好心理安撫，向患者宣教喉返神經損傷相關知識，并告知患者上述癥狀均為一次性；遵醫囑給予維生素B12、甲鈷胺等神經營養藥物干預，并配合針灸、理療等方式治療，促進喉返神經功能恢復。④生活指導：出院前，根據患者的甲狀腺功能情況，給予左甲狀腺素鈉片，該藥需長期堅持服用，囑咐患者家屬監督；建立微信群，將健康宣講的文章視頻和頭頸部功能訓練的教學視頻發到群里，待患者頸部切口恢復后進行頭頸部功能訓練，促進頭頸部的功能恢復，并引導患者之間交流溝通，分享術后如何回歸正常生活的心得體會，幫助大家早日恢復正常生活。兩組患者均護理干預10 d。

1.3 觀察指標

①并發癥發生情況：記錄整個圍術期兩組患者出現傷口感染、喉返神經損傷、低血鈣、乳糜漏、術后出血等并發癥發生情況，計算并發癥總發生率。②心理狀態：入院時及出院前，分別選擇焦慮自評量表(SAS)〔7〕和抑郁自評量表(SDS)〔8〕評估兩組心理狀態，采用患者自評方式，SAS量表共20個條目，每個條目1～4分，共計80分，50分以上表示存在焦慮，分數越高代表焦慮程度越高；SDS量表共20個條目，每個條目1～4分，共計80分，53分以上表示存在抑郁，分數越高抑郁程度越高。③生活質量：干預前及干預結束3個月后，采用生活質量測定量表(QLQ-C30)〔9〕評估兩組患者的生活質量情況，包括角色功能、認知功能、軀體功能、社會功能及情感功能五項，每項總分100分，分數越高代表生活質量水平越高。④滿意度評分：干預結束后，發放自制的滿意度調查問卷，評估內容包含信息共享(6個條目)、風險管理(10個條目)、心理關懷(6個條目)及生活指導(3個條目)4個亞型，每項條目分數1～4分，合計100分，由患者根據自身滿意度進行打分，分值越高代表患者滿意度越高。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥總發生率為3.70%，低于對照組的14.02%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組心理狀態比較

干預前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組的SAS、SDS評分較干預前降低，且低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心理狀態比較

2.3 兩組生活質量評分比較

干預前，兩組生活質量量表各項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組生活質量量表中角色功能、認知功能、軀體功能、社會功能、情感功能的評分較干預前升高，且高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較(分，

2.4 兩組滿意度評分比較

觀察組信息共享、風險管理、心理關懷及生活指導的滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度評分比較(分，

3 討論

甲狀腺作為人體重要的內分泌器官，周圍伴隨著大量的血管和神經組織，且位于氣管兩旁，進行甲狀腺切除手術時容易造成周圍血管和神經組織損傷，引起喉返神經損傷、術后出血、呼吸困難等并發癥；并且隨著甲狀腺被切除，可能出現甲狀腺功能下降，低鈣血癥，引發四肢麻木、痙攣、疼痛等癥狀，影響患者術后身體功能恢復〔10-11〕。由于患者對于疾病和手術方案的認知不足，加上術后不良反應的出現，容易引起患者焦慮、抑郁情緒，并對之后的護理干預工作產生質疑和抵觸情緒，甚至出現醫患糾紛。

共享原則下風險管理是指基于醫患一體的手術及護理方案討論，幫助患者充分認知疾病情況、手術治療方案、治療效果及風險管理等內容，并通過與患者的充分溝通，接受患者反饋意見，調整手術及護理方案，打消患者顧慮，促進之后手術和護理工作的順利開展，預防術后并發癥的發生。本次研究結果說明共享原則指導下風險管理小組的護理干預能有效預防甲狀腺癌患者的術后并發癥發生。分析可能原因在于共享原則指導下風險管理小組的護理方案是由多學科專家共同討論制定，并與患者充分溝通交流，根據患者的反饋意見合理調整方案內容，護理方案制定更為完善〔12〕。再由風險管理小組根據護理方案提前做好風險管理，預判可能出現的癥狀，提前干預。胡丹旦等〔13〕的研究指出，通過成立專家小組對既往甲狀腺癌患者術后并發癥數據分析，并結合臨床經驗總結，形成一套甲狀腺癌術后風險預警指標體系，能有效提升護士對于術后病情變化的預見性，盡早實施護理干預，降低并發癥發生率。昝洪晶等〔14〕的研究指出，主治醫生與護理人員的信息共享能提高甲狀腺手術配合度，促進手術順利完成，減少術后并發癥。劉小紅等〔15〕的研究顯示，共享治理指導下組建風險管理小組能提高腫瘤臨床護理質量，減少不良事件發生。本次研究結果與上述研究一致。

甲狀腺癌患者的心理狀態是影響手術進程的重要因素。由于甲狀腺癌患者體內激素異常，加上對手術治療的不安與恐懼，容易引起患者出現焦慮、抑郁等負面情緒，增加心理壓力，造成腎上腺素過量分泌，交感神經興奮，影響心率、血壓等生理指標，提高術后并發癥發生率〔16〕。研究指出，早期積極的心理干預能有效緩解甲狀腺癌患者的負性情緒，便于之后手術的開展〔17〕。本次研究結果說明共享原則指導下風險管理小組的護理干預能有效降低甲狀腺癌患者的負面情緒，改善心理狀態。分析原因可能是觀察組的護理人員基于共享決策理念，與患者充分溝通“手術共享決策表”和“風險管理護理方案”，讓患者了解自身疾病狀況和手術治療過程，盡快打消患者心中的疑慮，增強患者的治療信心，并進行協商，了解患者的意見，進行方案調整，緩解了患者焦慮、抑郁等負面情緒；再根據患者的人格特質，采取針對性的心理干預，改善患者的心理狀態 。水穎等〔18〕的研究指出，傳統護理干預缺少對患者心理狀態的關注，護理過程過于單一模式化，導致甲狀腺癌患者對疾病的認知不足，心理狀態異常，影響手術治療的效果。 通過病情與轉歸、手術體位配合、術中會存在怎樣的不適感或疼痛感以及手術的必要性向患者詳細講解，能夠幫助患者的了解疾病，配合心理干預消除負面情緒，能促進手術順利進行，減少術后并發癥，本次研究結果與之類似。

本次研究結果說明相較于傳統護理干預，采用共享原則指導下風險管理小組的護理干預后，甲狀腺癌患者的術后生活質量更好。分析應該是共享原則指導下風險管理小組的護理干預中的心理干預改善了患者心理狀態，以更積極的心態面對手術治療和護理；風險管理降低了術后并發癥的總發生率，使患者的治療效果更好；出院前的生活指導，幫助患者融入日常生活，提高生活質量〔19〕；整個護理干預過程安排合理，逐步推進，引導患者安全順利度過整個治療期，幫助患者改善術后生活質量，與既往研究一致〔20-21〕。

在護理滿意度上，觀察組信息共享、風險管理、心理關懷及生活指導的滿意度評分高于對照組。分析應該在于共享原則指導下風險管理小組護理干預中的共享決策方案和醫患溝通協商，使患者對手術方案和護理內容有了充分了解，提高了信息共享滿意度；風險管理小組的建立以及術后的風險管理控制有效降低了并發癥的發生，提高了風險管理滿意度；術前的心理干預幫助患者消除內心負面情緒，提高了護理中的心理關懷滿意度；出院前的生活指導，幫助患者更好地面對之后的生活。同時，護理人員通過組員間每日護理內容的共享，能夠對自身的護理能力進行對比參考，及時調整護理細節，提升自身護理能力，提高患者護理滿意度。

綜上，共享原則指導下風險管理小組對于甲狀腺癌患者術后并發癥的預防效果確切，術后并發癥發生率明顯降低，焦慮、抑郁情緒明顯改善，術后生活質量水平恢復良好，護理滿意度較高。

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