六西格瑪模式干預應用于孕晚期孕婦低分子肝素皮下注射部位護理的效果

朱乃芬 徐潔沁 楊蘭芳

南京醫科大學姑蘇學院，蘇州市立醫院產科，蘇州 215002

低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)由普通肝素解聚制備而成，其分子量相當于普通肝素的三分之一，與普通肝素相比具有半衰期長、生物利用度高、皮下注射吸收好、不良反應少等優勢〔1〕。LMWH具有確切而安全的抗凝作用，且不通過胎盤、不分泌于乳汁，孕期用藥是安全、有效的，美國食品與藥品管理局(FDA)將其定為妊娠期B類藥物〔2〕。目前在產科領域LMWH廣泛用于防治易栓癥導致的多種產科并發癥，如子癇前期、胎兒生長受限、復發性流產、妊娠期及產褥期深靜脈血栓等〔3〕。雖然LMWH安全性高于普通肝素，但由于其特有的藥理作用，如操作不熟練、注射部位選擇不恰當、注射流程不規范等常會導致孕婦出現局部疼痛、注射部位皮下出血、硬結等現象，導致用藥依從性降低，并帶來一定的身心痛苦〔4-5〕。傳統干預方案缺乏科學性，無法及時查找不足，以改善干預流程〔6〕，因此，需采取科學、有效的管理方案，以達到快速優化流程、改善治療效果的目的。六西格瑪管理理念主要強調制定極高的目標、收集證據以及分析結果，以此減少產品和服務的缺陷，分為定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Improve)及控制(Control)。目前，六西格瑪管理理念應用于臨床已獲取顯著效果，護理人員將錯誤根源進行數據分析，采取針對性改進方案，以實現優化流程管理的目的。由續桂俊〔7〕研究可知，通過在產科手術切口感染管理中實施六西格瑪失效模式，可降低其感染率的發生。本研究旨在探討在孕晚期孕婦低分子肝素皮下注射部位護理管理中實施六西格瑪模式對其治療效果的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2022年8月蘇州市立醫院收治的孕晚期孕婦90例，應用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。納入標準：①孕周≥28周；②無肝素過敏史；③采用低分子肝素皮下注射1次/d，連續使用2～10次；④用藥前血小板計數、部分凝血酶原時間在正常范圍；⑤肝腎功能正常；⑥有良好的交流意識，均知情并簽署同意書。排除標準：①合并重要臟器功能受損，如肝、腎功能不全者等；②凝血功能障礙或合并有其他血液系統疾病的；③情緒不穩定不能配合治療的。本研究經院倫理委員會批準(編號：K-2019-005-K06)。對照組年齡21～39歲，平均(28.33±2.43)歲；孕周30+1～35+2周，平均(32.11±0.87)周；文化程度：高中17例，大專15例，大學和以上學歷9例。觀察組年齡22～38歲，平均(28.11±2.34)歲；孕周29+3～35+5周，平均(33.39±0.56)周；文化程度：高中24例，大專10例，大學和以上學歷6例。兩組孕婦基線資料差異無統計學意義。護理人員均參與兩組干預方案的實施,護理人員共30名,年齡23～52歲,平均(31.54±2.34)歲;文化程度:大專2名,本科28名。

1.2 方法

兩組孕婦入院后，護理人員將其分別安置于不同病房，在研究結束前兩組孕婦間不可互相交流溝通。低分子肝素皮下注射部位通常選擇腹壁〔8〕，然而孕晚期隨著子宮增大，腹壁皮下脂肪層變薄，尤其體質量輕的孕婦腹壁皮膚不易捏起更增加了操作的難度。因此，為保證的安全，兩組孕婦均采取臀部注射低分子肝素，注射時應垂直完全插入患者體內，護理人員使用拇指和食指捏起的皮膚褶皺內。低分子肝素在臀部的皮下注射少有研究，為保證注射部位的科學性及安全性，所有入組孕婦均在第一次低分子肝素皮下注射前進行B超測定皮下脂肪層厚度后再進行操作。

1.2.1對照組 實施常規護理：①病情評估：入院當日，每隔6 h密切檢測生命體征，如血壓、血糖、心率等體征變化，護理人員通過問答的方式，明確患者個人資料(包含孕周、年齡及文化程度等)，時間控制為30 min內。②健康宣教：采用短視頻(由本院護理人員將孕晚期、低分子肝素等相關知識制作成短視頻)的形式，采取簡潔易懂的語言，向孕婦詳細講解臀部注射低分子肝素治療等相關知識，包括低分子肝素的作用及效果、臀部注射的優點及注意事項，頻率為30 min/次，1次/2 d；并邀請本院既往治療成功的產婦分享自身經歷和理解(5 d/次，30 min/次)；護理人員需定期與孕婦共同協商低分子肝素治療過程中所發生的困難或不足之處，幫助其分析解決問題的辦法；同時，護理人員采取線上與線下結合等方式通過微信、電話、面對面咨詢進行針對性的健康知識傳播。將所有的宣教內容以“問答”的形式開展，時長為30 min/次。③心理護理：護理人員以每日20 min的頻率與孕婦溝通，嚴格控制自身言談和行為舉止，時刻保持積極和熱情，在不間斷的交談中給予孕婦積極的心理暗示。如發現孕婦存在焦慮、抑郁等負性情緒時護理人員需及時交流溝通以緩解其情緒，并時刻關注孕婦的行為。當護理人員在與孕婦面對時需真誠相待，保持治療環境的和諧、溫馨，增強信任感；每5 d開展病友交談會，鼓勵孕婦間進行病情交流，闡述其內心真實態度，并分享彼此的治療經驗。護理人員于實際護理期間，時刻關注孕婦的主觀感受，鼓勵并認真聆聽孕婦的傾訴，并尊重孕婦的任何想法，從而達到分散其注意力，增強信任度。

1.2.2觀察組 實施六西格瑪模式干預。由科室護士長及科內?？谱o士對護理人員進行相關知識的同質化培訓，使其明確六西格瑪管理理念的具體內容，并制定針對性干預方案。見表1。

表1 六西格瑪管理理論的實施內容

1.3 觀察指標

1.3.1NRS量表評分 使用數字評價量表(Numerical Rating Scale，NRS)測評兩組孕婦皮下注射后即刻、2 h、6 h三個時間點的疼痛評分。

1.3.2不良反應發生率 對比兩組孕婦不良反應發生率，包括注射部位皮下出血和局部硬結。

1.3.3工作質量評分 以問卷調查的方式對兩組護理人員工作質量進行評估,采用護理工作質量測評量表〔9〕,對比兩組護理人員工作質量評分,滿分100分,分數越高越好,包括藥物不良反應、技術操作及器械管理。

1.3.4管理評分 使用醫院管理能力量表〔10〕對兩組護理人員管理評分進行測評，量表主要包含管理知識、操作管理及職業態度3項調查內容，每項調查內容按照20分、40分及60分計分，20分代表管理能力不足，60分代表管理能力卓越，分數越高代表護理人員管理能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組孕婦疼痛評分

觀察組孕婦皮下注射后即刻、2 h及6 h疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦注射后即刻、2 h、6 h疼痛評分(分，

2.2 兩組孕婦不良反應發生率

觀察組孕婦注射部位皮下出血和局部硬結發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕婦注射部位不良反應發生率〔n(%)〕

2.3 兩組護理人員工作質量評分

干預前兩組護理人員工作質量評分無顯著差異；干預后觀察組護理人員工作質量評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理人員干預后工作質量評分(分，

2.4 兩組護理人員管理評分

觀察組護理人員管理評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理人員管理評分(分，

3 討論

現階段隨著我國生活水平及醫療技術的不斷發展，人們對孕晚期分娩安全性要求也在逐漸提升。目前，臨床選擇低分子肝素治療，雖取得較為顯著效果，但由于受到注射部位及注射技術等問題影響，使接受治療的孕婦出現局部疼痛、注射部位皮下出血、硬結等現象，導致孕婦用藥依從性降低，并帶來一定的身心痛苦，增加預后護理需求〔10-11〕。因此，將現有的注射流程給予優化是改善治療效果的關鍵。常規護理措施較為普遍，缺乏針對性、全面性，加之護理員對自身所處職位認知不清晰等因素，從而增加孕婦的痛苦〔11-12〕。臨床研究發現，以六西格瑪管理理論為指導，通過對孕晚期孕婦皮下注射低分子肝素流程及不同部位進行分析，明確流程關鍵環節管理與檢測指標，并確立救治流程框架，采用臨床試驗，幫助改善妊娠結局，降低母嬰危險〔13-14〕。鑒于此，本次研究通過對孕晚期孕婦實施六西格瑪模式干預，觀察各項臨床指標。

3.1 疼痛評分及不良反應發生率的影響

低分子肝素通過抑制補體激活、減少炎性反應，抑制滋養細胞凋亡，保護血管內皮，從而促進著床，顯著改善妊娠結局。因此，選擇合理注射部位及科學的管理方案有助于最大限度達到治療目的。本研究對觀察組孕婦實施六西格瑪模式干預，相較于常規護理措施，六西格瑪理念干預將護理措施分為定義、評估、分析、改進及控制五項流程，以循證理念為基礎，即將低分子肝素皮下注射的風險控制至最低。在定義階段護理人員明確現階段孕晚期孕婦低分子肝素注射的臨床問題及現狀，促使每位護理人員均可積極參與其中，確保順利實施干預方案；在評估階段詳細分析評估本院不同部位注射低分子肝素真實案例，辨別影響治療效果的危險因素；在分析階段將風險系數高危項目進行綜合性排列，明確現階段迫在眉睫需解決的問題，以確定影響治療的真正因素，以推動符合本科室實際要求的改善措施，前瞻性地實施干預方案，以達到預期治療效果。護理人員通過針對性的干預措施，有效降低因紅細胞滲入皮膚，從而導致出現注射部位皮下出血、局部硬結等，極大程度上降低不良反應的發生〔15-16〕。本研究結果可知，相較于對照組，觀察組疼痛評分及不良反應發生率結局均得到明顯改善，與鄔丹萍等〔17〕研究結果一致。

3.2 對護理人員工作質量評分和管理評分

本研究結果顯示，干預后觀察組護理人員的管理評分及質量評分均優于對照組，說明實施六西格瑪模式干預不僅能夠有效提高護理人員的工作質量，提升治療效率，同時還可加強護理人員的管理能力。分析其原因：通過六西格瑪模式干預中定義、評估、分析、改進及控制能夠顯著提升孕晚期孕婦護理的管理效果，對低分子肝素治療護理流程和安全管理工作的各個步驟采取有計劃、有措施、有反饋、有檢測及有改進的良性循環管理，逐步達到預期目標，使整個干預過程更加專業化、流程化，從而規范護理人員操作流程及重視程度等方面〔18-19〕。此外，護理人員通過加強低分子肝素注射等相關知識的學習，在不斷分析總結中優化改進臨床工作中的問題，加以實施。護理人員在參與干預措施的同時，定期實施互查措施，及時發現工作中的缺陷，并根據其表現情況，給予獎勵，極大程度上提高了護理人員的工作積極性與工作質量，通過多次的循環往復，護理工作質量得到持續改善，護理人員也可不斷完善自身的操作技術與管理能力，從本源上解決問題，為后續的治療打下基礎，進而改善管理能力和工作質量。與余春姣和雷新云〔20〕的研究結果一致。

綜上所述，六西格瑪模式干預以明確干預目標、量化干預流程中的問題，在不斷分析和改進中，提升干預效果為目的，與我國醫療界“改善并創新”相一致。且六西格瑪模式干預已在健康教育、心理指導及臨床教學等方面實施，應用范圍非常廣泛。本研究中，通過實施六西格瑪模式干預能夠有效降低孕晚期低分子肝素治療過程中的疼痛感受和不良反應，提高了護理人員的工作質量和管理能力，為后續臨床試驗提供有效的參考價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突