嬰兒家庭病房對新生兒高膽紅素血癥結局影響的分析

羅英 葉俞伶 黃大桂 戴怡蘅

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科最常見的疾病種類之一，其發病率為30%～50%，若不及時給予治療，可造成患兒聽覺、視覺和神經損傷，嚴重者可危及生命[1-3]。針對近年來新生兒膽紅素腦病和黃疸仍時有發生的情況，中華醫學會兒科學分會新生兒學組于2014年修訂了“新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識”[4]，致力于減少新生兒高膽紅素血癥后遺癥的發生。目前國內新生兒病房基本是母嬰分離模式，患兒一旦診斷為新生兒高膽紅素血癥，需要與其母親分離至新生兒病房接受進一步的檢查和治療，治療過程往往需要數日之久。近年在生物-心理/環境-人文模式理念指導下，醫護人員開始關注新生兒護理模式的科學性、人性化改變。個別醫院嘗試在新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）內開展家庭病房（或者家庭參與式護理），這種模式先對護士進行培訓，然后再對家長進行詳細指導，做好充分準備后允許家長進入重癥監護室參與患兒住院期間的一些非醫學性生活護理的綜合管理。研究發現家庭病房的開展有利于早產兒疾病恢復，提高母乳喂養率，降低院內感染發生率，減輕母嬰分離焦慮，提升家長滿意度，對早產兒神經發育有一定的促進作用[5-7]。嬰兒家庭病房是指在病房的設計中更傾向于滿足家庭需求，可使患兒母親進入到病房內參與照護，進行母親親自母乳喂養和皮膚接觸，以期改善母嬰分離焦慮，促進產婦自我效能的建立和角色轉變，提高母乳喂養率，并且通過母親親自母乳喂養和母嬰皮膚接觸給予新生兒感官綜合刺激，促進新生兒神經行為發育[6]。佛山市婦幼保健院新生兒科是佛山市第一家開設嬰兒家庭病房的新生兒科室，嬰兒家庭病房有助于減少病理性新生兒的母嬰分離，有利于母乳喂養及母嬰康復，并幫助產婦向母親角色轉變。本研究旨在分析新生兒高膽紅素血癥患兒在嬰兒家庭病房和普通病房（母嬰分離病房）治療效果的異同，為推廣嬰兒家庭病房提供依據和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—12月佛山市婦幼保健院嬰兒家庭病房收治的183例新生兒高膽紅素血癥、符合光療指征的新生兒為研究對象，隨機抽取同期普通病房183例新生兒高膽紅素血癥、符合光療指征的新生兒做對比。納入標準：（1）日齡≤7 d。（2）足月兒血清膽紅素＞220.6 μmol/L， 早產兒血清膽紅素＞256.5 μmol/L。（3）接受藍光治療。排除標準：遺傳/代謝性疾病、先天性器官功能不全、合并內分泌疾病等[5]。嬰兒家庭病房收治的183例新生兒高膽紅素血癥中，男性108例，女性75例，男女比例1.44∶1，平均胎齡（38.22±1.21）周，平均日齡（4.51±1.36）d；普通病房收治的183例新生兒高膽紅素血癥中，男性100例，女性83例，男女比例1.20∶1，平均胎齡（38.17±1.39）周，平均日齡（4.26±1.37）d。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

新生兒高膽紅素血癥診斷標準：參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》及《實用新生兒學》5版[4、8]。（1）黃疸出現早：出生后 24 h 內出現，血清膽紅素＞102.6 μmol/L。 （2）血清膽紅素每天升高＞ 85.5 μmol/L。（3）足月兒血清膽紅素＞220.6 μmol/L， 早產兒血清膽紅素＞256.5 μmol/L。（4）血清結合膽紅素＞34.2 μmol/L。具備上述任何1項者均可。

1.2 方法

所有患兒入院第1天以血清膽紅素指標作為診斷新生兒高膽紅素血癥的標準，這是診斷新生兒高膽紅素血癥的“金標準”[8]。住院期間對藍光退黃治療的患兒每天由專人負責測定經皮膽紅素（transcutaneous bilirubin，TCB）2次，直至出院。測定采用嬰幼兒經皮膽紅素測試儀（ 日本，柯尼卡美能達株式會社， JM-105），分別測量前額部、面頰部及前胸部3個部位，取平均值。

2組患兒均采用雙面光療暖箱[戴維（寧波戴維，YP-600）/迪生（鄭州迪生，BB-300W）醫療器械生產，波長為 425～475 nm 的藍光）]進行雙面光照療法。裸體裹上尿布，佩帶合適眼罩，放入恒溫箱內，專人看護，注意患兒有無將眼罩扯開、尿不濕滑脫等情況的發生，持續照射12 h/d。

1.3 觀察指標

從醫院信息系統中收集以下臨床信息：胎齡、出生體質量、分娩方式、入院時日齡、入院時血清膽紅素、喂養方式、住院天數、住院費用、15 d重返率。制定信息采集表，對患者家屬采用面對面訪談的方式，收集2組的滿意度、并發癥（腹瀉、皮疹）等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基本情況比較

2組患兒的平均胎齡、出生體質量、入院時的日齡、入院時的血清膽紅素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 家庭病房與普通病房胎齡、體質量、入院時日齡、膽紅素、住院天數及住院費用比較（±s）

表1 家庭病房與普通病房胎齡、體質量、入院時日齡、膽紅素、住院天數及住院費用比較（±s）

組別日齡（d）體質量（g）胎齡（周）膽紅素（μmol/L）住院天數（d）住院費用（元）家庭病房（n＝183）4.51±1.363 181±39538.22±1.21266.87±35.162.33±0.624 357.70±891.01普通病房（n＝183）4.26±1.373 139±42638.17±1.39262.86±37.553.14±0.963 648.65±881.67 t值1.7321.1780.3611.047-9.5667.626 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 2組患兒住院天數及住院費用比較

2組患兒住院天數、住院費用比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。嬰兒家庭病房住院時間更短，費用相對更高。

2.3 母乳喂養率、并發癥發生率、15 d再入院率、滿意度比較

2個院區收治患兒均為183例，嬰兒家庭病房母乳喂養181例，普通病房母乳喂養13例，2組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。嬰兒家庭病房并發癥（皮疹、腹瀉）6例，普通病房22例，2組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。嬰兒家庭病房15 d再入院5例，普通病房12例，2組比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。嬰兒家庭病房非常滿意179例，普通病房非常滿意160例，2組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 家庭病房與普通病房患兒母乳喂養率、并發癥發生率、15 d再入院率、滿意度比較[例（%）]

3 討論

母乳富含乳鐵蛋白和免疫物質，是嬰兒最好的食物。母乳喂養有利于減少感染、喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎等并發癥的發生，有助于新生兒生長發育。但是我國母乳喂養現狀并不理想，尤其是出生后需要入住新生兒科的患兒。由于病房的管理制度，常使母嬰分離，而配送母乳有較多要求和限制，需要家屬進行正確流程的擠奶、貯存及運輸，導致普通病房母乳喂養率較為低下。同時母嬰分離也不利于產婦向母親角色轉變，產婦尤其是初產婦對如何護理嬰兒包括抱的姿勢、皮膚/臍帶/臀部護理、沐浴、喂養等不了解，容易導致效能感不足，產生焦慮、恐慌等不良情緒，母乳產生與分泌不足導致母乳喂養率下降[9-10]。如何提高新生兒病房母乳喂養率，已成為新生兒科醫生關注的重點和難點問題。佛山市婦幼保健院新生兒科的嬰兒家庭病房在病房的設計中更傾向于滿足家庭需求，可使患兒母親進入病房內參與照護，進行母乳喂養和皮膚接觸，有助于改善母嬰分離焦慮，促進產婦自我效能的建立和角色轉變，提高母乳喂養率，并且通過母乳喂養和母嬰皮膚接觸給予新生兒感官綜合刺激，促進新生兒神經行為發育[11-12]。本研究顯示，嬰兒家庭病房母乳喂養率遠高于普通病房。由于疫情防護的影響，普通病區送母乳率極低，而且普通病區是用冷藏母乳，人工用奶瓶喂養。嬰兒家庭病房給嬰兒母親提供了母嬰同室，降低了母嬰分離的焦慮。母親可以親自母乳喂養，保證8～12次/d的哺乳，促進乳汁的分泌。母乳中含大量乳清蛋白及促進消化分解的酶，可加速胃排空，較配方奶更容易消化，母親親喂純母乳的新生兒通過頻繁有效地吸吮，腸蠕動增加，胎便排泄通暢可減少膽紅素的產生；加上母乳中豐富的益生菌和免疫因子，幫助腸道成熟及有益菌群在新生兒腸道建立，有效地減少了膽紅素的腸肝循環，黃疸消退相應加快[13]。母乳喂養不僅有其無可替代的營養價值，還通過皮膚接觸、視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等綜合信息的傳遞，對于新生兒意義重大，同時增進親子感情，增加母親的責任感，加深其對母乳喂養重要性的認識。

本研究顯示，與普通病房相比，嬰兒家庭病房光療并發癥（皮疹、腹瀉）的發生率較低。光照療法是目前降低血清未結合膽紅素最簡單有效的治療方法，其原理為使膽紅素產生異構體，將膽紅素由脂溶性變為水溶性，進而從膽道或者尿液排出，以此來降低膽紅素。光療的副反應主要包括：哭鬧、惡心、嘔吐、發熱、腹瀉、皮疹、青銅癥、DNA損傷等，最常見的為皮疹、腹瀉[14]。本研究統計了皮疹和腹瀉的發生率，結果顯示，嬰兒家庭病房收治患兒發生皮疹、腹瀉的概率較普通病房更低，差異有統計學意義（P＜0.05）?？赡茉蛉缦拢海?）患兒在光療過程中常常以哭鬧表達自己的不安，光照加上患兒的分泌物及排泄物刺激，容易導致皮膚受損和皮疹的發生。嬰兒家庭病房患兒護理更到位，母親在患兒哭鬧時予以低語安撫，并給予皮膚的撫觸，或暫停光療，都可給患兒安全感。母親會更細心地觀察患兒有無皮疹，有無氣促或者發紺，有無腹脹或者嘔吐、腹瀉等情況。（2）嬰兒病房的患兒光療數小時會暫停光療，從藍光箱抱出進行母乳喂養，休息好后再放入藍光箱繼續光療。最后，母乳喂養等措施縮短了住院時間，減少了照藍光的時長，相應副反應也會減少。

本研究顯示，與普通病房相比，2組血清膽紅素水平相當的情況下，嬰兒家庭病房收治患兒住院時間較普通病房更短。住院時間更短同時并未增加15 d內再入院率，嬰兒家庭病房再入院例數反而大大減少。嬰兒家庭病房家長滿意度也更高。嬰兒家庭病房是一種建立在尊重新生兒家庭、醫護與嬰兒及家長關系平等基礎上的一種模式，該模式以家庭為中心實施治療和護理，為了更好地促進嬰兒健康及幫助嬰兒從醫院向家庭過度，嬰兒陪護人員需在醫護人員指導下進行新生兒基礎護理，包括抱的姿勢、眼睛、口腔、臍部、臀部護理方法，更換尿布、穿衣、沐浴、測量體溫、喂養、撫觸、袋鼠式護理等。嬰兒家庭病房的母親有機會參與嬰兒治療和護理的過程，比如醫生查房，家屬與醫護人員有更多時間溝通需求和對治療的想法。這不僅能提高家屬的依從性和配合度，保障治療和護理措施順利開展，還可改善家屬的不良情緒，提高其參與嬰兒治療及護理的技能和信心，因此家長滿意度較高。相較普通病房的嬰兒，家庭病房嬰兒每天早晨哺乳1 h后由專業護士在室溫28 ℃的房間一對一按照國際標準通用的手法和順序進行撫觸[15]。家屬觀摩后可以自行為患兒安排撫觸治療。撫觸是一種包含醫療和人性化的治療，通過操作者有技巧、有順序的撫摸皮膚，再由皮膚把刺激傳遞給受者的中樞神經系統。研究發現，撫觸可增強迷走神經的興奮性，促進胰島素和胃泌素的分泌，使小嬰兒腸蠕動增快，奶量增加，也可促進食物消化吸收；撫觸腹部可刺激新生兒胃腸道，增強腸蠕動，促進排便，從而減少膽紅素的腸肝循環，降低膽紅素水平[15-16]。母親親喂純母乳刺激腸蠕動增加，減少了膽紅素的腸肝循環，黃疸消退相應加快，光療的有效實施，這些措施都為縮短患兒住院時間起到一定作用。

綜上所述，在新生兒科開展嬰兒家庭病房，有助于減少母嬰分離，推進以家庭為中心的護理行為。母親親自母乳喂養，更有利于母嬰康復。加之撫觸等行為的實施，可以縮短住院時間，減少并發癥的發生，對家屬滿意度產生正性影響。