血府逐瘀湯加減治療類肺炎性胸腔積液臨證舉隅

楊林 ，溫智淵 ，陳珠妮 ，葉景煥 ，指導：謝緯

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033

臨床中約40%的肺炎患者伴有胸腔積液，其中部分患者伴見類肺炎性胸腔積液[1]。類肺炎性胸腔積液是指由肺炎、肺膿腫或支氣管擴張癥導致的胸腔積液，屬于呼吸內科的常見病和多發病[2-3]。該病起病急驟，患者常表現為咳嗽咳痰，伴見發熱惡寒、胸悶胸痛，甚至呼吸困難等癥狀，肺部可聞及濕啰音，胸片提示少量或中量胸腔積液，少見大量胸腔積液，胸水生化多提示滲出性胸腔積液[4]。其臨床表現與《金匱要略》“懸飲”相似。血府逐瘀湯出自清代醫家王清任《醫林改錯》，原方由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎和牛膝11味中藥組成，共奏活血化瘀、行氣止痛功效，立方旨在“治胸中血府血瘀之癥”（《醫林改錯?方敘》）。隨著歷代醫家的臨床探索，血府逐瘀湯亦可用治于類肺炎性胸腔積液，效果顯著。

謝緯主任醫師，從事中醫藥治療呼吸系統疾病和教學工作10余年，對于血府逐瘀湯治療胸腔積液頗有體會。筆者有幸跟師學習，受益頗深，茲介紹其辨治類肺炎性胸腔積液心得，并附驗案一則。

1 病因病機

1.1 水飲停肺

“懸飲”一詞始見于《金匱要略》“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，因飲邪停于兩脅，屬窠囊之水，有懸吊之意，故名懸飲?！吨T病源候論·痰飲病諸候》提出“懸飲，謂飲水過多，留注脅下，令肋間懸痛，咳唾引脅痛，故云懸飲”，認為懸飲為飲水過多，致人體無法正常代謝，而致飲邪留積于脅部，導致局部氣血不暢，故見兩脅肋間疼痛不適?！督饏T要略廣注·痰飲咳嗽病脈證治》言：“水流肋下則氣道壅塞不利……故或咳或唾，牽引而痛也，懸飲者，如懸空傾瀉飛瀑四射也?！狈螌偕辖?，主通調水道，肺臟輸布功能異常，津液不布，停聚成飲，飲邪犯肺，可見咳嗽、咳痰、胸悶；飲邪留于肋部，阻滯氣機，肝氣不利，肺失宣肅，伴見胸脅疼痛。

1.2 水瘀互結

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉?！狈沃鳉?，朝百脈，通調水道。肺氣宣降與津液、血液運行密切相關，若肺氣不利，津液不布，血行不暢，津聚生飲，血停為瘀。懸飲多以外感邪氣或內邪犯肺為因，水飲內生，飲邪停肺，積聚不化，氣機受阻，血行不利，停聚成瘀；反之“血不利則為水”，瘀血內阻，氣機阻滯，津液輸布不暢，停而成飲，飲、瘀兩邪互為因果，常相互交結，致病綿延，日久不愈。由此可見，治療懸飲應重視飲瘀同治。

2 治則治法

近代醫家對于懸飲的治法可分為瀉肺逐飲、調理三焦、溫陽化飲和飲瘀同治。部分醫家遵循“急則治其標”原則，以瀉肺逐飲為治法，靈活運用十棗湯、澤漆湯、葶藶大棗瀉肺湯等以清瀉肺中水飲?！督饏T要略》有“病痰飲者，當以溫藥和之”，萬文蓉等[5]據此認為，懸飲為陽氣虛衰、水飲內犯、肺失宣降所致，治以溫陽化飲宣肺，方以小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。山西名老中醫李可認為，懸飲病機為胸陽不振，濁邪侵襲陽位，阻塞氣機，治以寬胸理氣、調理三焦，方以瓜蔞薤白白酒湯加減行調理三焦、行氣散結之功[6]?！督饏T要略》中提出“水病及血”，“先病血，后病水，血和水自利；先病水，后病血，水利血自和”，王自立教授以此為理論指導從瘀論治，方以復元活血湯加減行活血化瘀、行氣止痛之功[7]。歷觀各代醫家對于懸飲的病因病機和診療各不相同，但均遵守辨證論治原則。

謝師根據《金匱要略》“水病及血”理論，認為懸飲致病可從飲瘀論治。懸飲致病多以飲瘀互結為特點，臨證需活血化瘀、瀉肺逐飲并重，使瘀血漸消，氣機復通，氣機通調行津液輸布四肢，而飲邪緩散；飲邪漸消，氣血調暢，血行無阻，而瘀血難生。謝師臨證多以血府逐瘀湯加減。方中桃仁入肝經以活血祛瘀，紅花長于活血散瘀，共為君藥；川芎為血中氣藥、破癥結宿血，赤芍行血中之滯，牛膝逐血氣，均為臣藥，助君藥之功；更用當歸、生地黃滋陰養血、活血祛瘀，柴胡、枳殼一升一降，寬胸行氣，與桔梗同用，共奏理氣行滯之功，均為佐藥；甘草調和諸藥為使。全方活血化瘀而不傷正，調暢肝氣而不傷陰，消補兼施，氣血同調。

3 典型病例

患者，男性，44歲。2017年10月27日初診，主訴：左胸隱痛2月余?，F病史：患者2個月前感冒后出現左側胸痛，呈隱痛，呼吸不暢，氣喘，心慌心悸，時有頭暈，無發熱，遂于外院就診，排除肺結核、腫瘤和膿胸后，予常規抗感染、消炎和胸腔穿刺抽液等對癥治療后上述癥狀好轉，復查胸部CT示：左側胸部仍見包裹性胸腔積液，胸膜粘連明顯?？滔拢鹤髠刃夭侩[痛，咳嗽，咯白黏痰，頭暈，無氣喘，無心慌心悸，無發熱，口干，納眠差，二便調。體格檢查：左下肺呼吸音減弱，右肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。舌脈：舌黯紅、苔薄黃，脈弦滑。西醫診斷：類肺炎性胸腔積液。中醫診斷：懸飲，痰瘀互結、飲停胸脅。治以活血化瘀、瀉肺逐飲。方以血府逐瘀湯加減。方藥：桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，生地黃15 g，川芎10 g，赤芍10 g，桔梗15 g，牛膝15 g，柴胡10 g，葶藶子20 g，大棗10 g，法半夏10 g，姜竹茹10 g，枳實15 g，化橘紅10 g，炙甘草10 g，石見穿15 g，三七10 g，三棱10 g，莪術10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2017年11月11日二診：患者服藥后左側胸部隱痛明顯好轉，仍咳嗽，咯白黏痰，痰量較前減少，頭暈減，口干，納一般，眠差，二便正常。舌脈：舌紅、苔白膩，脈弦滑。效不更方，原方去姜竹茹、枳實，加魚腥草20 g增強化痰之功，增薏苡仁30 g奏利水滲濕之功。續服14劑。

2017年11月27日三診：患者時有左側胸部隱痛，無咳嗽，無咯痰，無頭暈，口稍干，納眠可，二便正常。舌脈：舌紅、苔薄白膩，脈弦滑。復查胸部CT：左側胸膜增厚伴見少量包裹性胸腔積液。續服14劑鞏固療效。隨訪3個月，患者癥狀未復發。

按：類肺炎性胸腔積液屬中醫學“懸飲”范疇。該患者無明顯誘因出現左側胸部隱痛、氣喘、呼吸不暢等癥狀，于外院排除肺結核、膿胸和腫瘤后，行抗感染、消炎和胸腔穿刺引流治療后癥狀好轉，復查胸部CT仍見左側包裹性胸腔積液伴胸膜粘連。謝師認為，類肺炎性胸腔積液患者多經抗感染、胸腔穿刺引流治療后臨床癥狀得到明顯好轉，但部分患者會出現不明原因的少量胸腔積液，伴見胸悶胸痛、咳嗽、氣喘等癥狀。對此類患者，謝師運用“水病及血”理論從飲瘀論治，認為飲瘀互結為主要病因，多因飲邪停聚肺腑，氣血阻滯，氣停則血停，血停則聚而成瘀，結合王清任“胸中血府血瘀”理論，運用血府逐瘀湯加減治療，行活血化瘀、寬胸行氣之功。研究表明，血府逐瘀湯具有改善微血管循環及局部血流動力學、減輕炎癥、抑制血小板聚集等作用[8-9]，可促進心肌缺血模型大鼠血管新生[10]，改善不明原因的血瘀癥狀[11]。在此基礎上，加葶藶子增瀉肺平喘之功；加法半夏、枳實、姜竹茹、化橘紅四藥合用，取溫膽湯之意行燥濕化痰之功；加三棱、莪術共奏破血行氣、通絡止痛之功；三七、石見穿同用，增強活血化瘀之效；諸藥合用，共奏活血化瘀止痛、寬胸平喘等功效?；颊叻?4劑后癥狀明顯減輕，二診時謝師在原方基礎上去燥濕化痰之品，加強利水祛痰之品，以防辛溫之品耗傷津液?；颊咴俜?4劑，上癥明顯減輕。謝師用方巧妙，方中活血化瘀為主，兼以瀉肺逐飲，體現了“水病及血”理論在類肺炎性胸腔積液上的靈活運用。