中醫體質學說防治產后壓力性尿失禁研究進展

卜凡 ，曾澤東，2

1.重慶醫科大學附屬康復醫院，重慶 400050；2.重慶科技學院，重慶 401331

產后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PSUI）指女性產后咳嗽、噴嚏、大笑時，腹部壓力增大導致尿液滲漏的現象，屬于女性盆底功能障礙性疾病[1-2]，女性壓力性尿失禁在中醫古籍中多被稱為“膀胱咳”，表現為“咳而遺溺”（《素問·咳論篇》），即咳嗽時尿液不自主滲漏[3]，對女性社交活動、身心健康和生活質量造成嚴重影響。最新的PSUI流行病學調研報告顯示，我國約40%～50%的已婚已育女性會發生各種形式和程度的PSUI[2]。研究顯示，妊娠年齡、產婦體質量、分娩方式及盆底肌損傷等均是PSUI高危誘發因素[4-5]。

體質是個體生命在先天稟賦和后天獲得基礎上，通過形態結構、生理功能和心理狀態等方面綜合形成的穩定特質[6]。中醫學認為，中醫體質與疾病癥候形成、發展與轉歸具有相關性，體質具有可調性。歷代醫家對PSUI患者的體質有許多論述，且相關研究表明，對產婦進行體質辨識并給予合理的干預和調理可緩解和預防疾病的發生[7]。本文總結中醫體質學說防治PSUI研究進展，以期為后續臨床研究及治療提供更優化的研究思路及診療方案。

1 病因病機

1.1 中醫學認識

中醫學認為，PSUI是因個體臟腑虛損、外邪侵擾或受到外傷而產生的以膀胱失約、小便自行漏出、尿出而不能禁為主要癥狀的疾病[8]?！端貑枴た日撈酚涊d：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！奔催z尿的病位在腎，咳嗽是誘因?！蹲C治準繩》《金匱翼·小便不禁》《諸病源候論·小便病諸候》分別從先天稟賦、肺脾虧虛、元氣素虛及年老體衰腎虧等方面對本病進行解釋，發病因素與肝、腎、脾、肺等多個臟腑密切相關。

1.2 西醫學認識

排尿反射的調控機制非常復雜，主要由神經、盆底肌肉、尿道括約肌等部分組成，其中任何部位受損都有發生尿失禁的可能。PSUI的病因主要與以下因素相關：①妊娠及分娩：體質量巨大兒，難產及陰道分娩均可損傷盆底組織結構。②絕經：絕經后雌激素水平下降，嚴重影響盆底組織內的血液供應、神經支配及膠原和彈性纖維的功能，使尿道括約肌肌力下降，周圍盆底肌肉萎縮，引起盆底組織松弛及尿道收縮障礙，從而引起PSUI[8]。③肥胖：肥胖不僅增加腹腔內壓力，且盆底支撐結構在長時間被動牽拉后，會使盆底肌肉、結締組織彈性下降，減弱其支撐功能[9]。④遺傳及先天性盆底組織或尿道括約肌發育異常：有PSUI家族史的產婦產后發生SUI的風險是無PSUI家族史產婦的15倍[10]。

2 中醫體質學說

2.1 理論溯源

中醫體質的概念可追溯至《靈樞·壽夭剛柔》，“形有緩急，氣有盛衰，骨有大小”，其基本理論在明清兩代發展成熟。1978年王琦教授首次提出“中醫體質學說”概念[11]，2009年《中醫體質分類與判定》標準（ZYYXH/T157-2009）正式頒布，將體質分為平和質、陰虛質、陽虛質、氣虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質9種[12]。除平和質外，其余種8種均為偏頗體質，易誘發疾病。體質具有多樣性、可變性、可調性，且疾病的發生與體質密切相關，因此，依據不同的體質選擇合理的治療方法可預防或緩解疾病的發生。

2.2 與產后壓力性尿失禁的相關性

古代醫書中對PSUI與體質相關性的記載頗多，如《婦人大全良方》云：“又婦人產蓐，產理不順，致傷膀胱，遺尿無時?！薄毒霸廊珪芬嘀赋?，“蓋凡今之胎婦，氣實者少，氣虛者多”，表明體質與PSUI存在一定關聯[13]。任俊霞等[14]對100例產后由于產傷、肥胖或精神因素等原因引起膀胱內壓暫時高于尿道內壓，出現產后壓力性尿失禁的患者進行中醫體質分類，其中單純體質占22%，偏頗體質占78%，9種中醫體質以陽虛質（29%）和氣虛質（26%）患者居多，這與產后血既大破，氣亦耗泄，沖任不固，產婦多虛有關，表明偏頗體質產婦具有發生壓力性尿失禁的傾向；高艷梅[15]對山西太原地區、年齡在20周歲以上的已婚婦女進行問卷調查，篩查出符合壓力性尿失禁診斷標準的受試者，且對產后壓力性尿失禁與中醫體質的相關性做了研究分析，結果顯示，老年絕經女性壓力性尿失禁患者以陽虛質、氣虛質為主，隨著年齡增長，陽虛質及氣虛質女性中氣虧虛，膀胱氣化無權，開合失司是發病的主要病機[16]；龔宇航等[17]對1 060名產后42～60 d復查的產婦體質類型及盆底肌力進行檢測，通過二分類Logistic回歸分析法，篩選出影響盆底肌力的中醫體質類型，研究結果顯示，排名前3位的體質是陰虛質、氣虛質和血瘀質，在盆底肌檢查中Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力異常的發生率分別為45.7%和38.9%；在校正了產婦一般情況等混合因素后分析結果，提示氣虛質是Ⅰ類肌纖維肌力異常的獨立危險因素，氣虛質、痰濕質和血瘀質是Ⅱ類肌纖維肌力異常的獨立危險因素。盆底肌是支持盆腔臟器的主要結構，盆底?、耦惡廷蝾惣±w維可協調性地收縮以抵抗腹內壓及膀胱內壓增加，當其功能受損腹壓突然增加時，盆底肌不能有效收縮以增加尿道內壓來抵抗腹壓的增加，導致PSUI[18]，表明產婦盆底肌肌力異常引起的PSUI與中醫體質偏頗存在一定的相關性。

3 中醫體質學說防治產后壓力性尿失禁

PSUI的預防及治療在臨床中多以中藥、針灸、盆底康復等綜合性治療為主[12，19]，近年來中醫體質與PSUI治療相關的研究也越來越多。

3.1 預防作用

俞婷等[20]在中醫治未病理念對剖宮產術后壓力性尿失禁風險預防的研究顯示，妊娠結束后進行中醫治未病干預，辨識產婦體質，糾正體質偏頗，可有效降低剖宮產術后尿失禁發生，減輕尿失禁癥狀，主要表現為試驗組產后1、6、12個月尿失禁發生率及國際尿失禁功能問卷評分均明顯低于對照組。邢東亮等[21]研究顯示，早期中醫體質辨識及糾正對PSUI的發生具有顯著預防效果。由此可見，通過中醫體質辨識，對偏頗體質進行調治，可達到中醫治未病的臨床效果。

3.2 康復治療

婦女在妊娠及生產中耗氣傷血，產后氣血虧虛，體質以陽虛質和氣虛質為主，病位雖在膀胱，但與肺、脾、腎等關系密切，病機為脾腎兩虛、中氣下陷、膀胱不約，中醫辨證分型以腎氣虛型、腎陽虛型、脾氣虛型居多，治以益氣補腎、健脾為原則[22]。因此，繆雪欽等[23]對產后約42 d診斷為腎陽虛型壓力性尿失禁的足月順產患者進行常規盆底生物反饋治療，觀察組加用金匱腎氣丸，研究結果顯示，觀察組盆底肌肌電位Ⅱ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌電位、Ⅰ型肌肌耐力及半年的壓力性尿失禁嚴重程度和尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF）分值電位均高于對照組，ICIQ-SF評分、漏尿量觀察結果顯示，金匱腎氣丸聯合盆底生物反饋治療改善程度顯著優于常規治療。高竹薇等[24]對輕中度產后壓力性尿失禁氣虛體質患者在盆底基礎治療基礎上進行補中益氣中藥穴位敷貼治療，結果顯示，氣虛質轉化分數、主觀尿失禁等級評分、尿失禁生活質量評價量表（I-QOL）評分在干預后較對照組有統計學意義（P＜0.05）。鄭卜通等[25]研究發現，采用針灸聯合盆底康復綜合療法治療腎氣虧虛型產后壓力性尿失禁效果顯著。周敏等[26]運用自擬升氣溫腎方內服，配合新型針灸對PSUI患者治療8周，觀察比較2組1 h尿墊試驗、ICIQ-SF、盆底肌肌力、綜合臨床療效，治療后中藥體質調理聯合治療組患者盆底肌肌力、漏尿量、綜合臨床療效均優于對照組。女性生產過程中易損傷腎氣，以致腎陽不振，膀胱氣化功能失常，腎固攝無權、膀胱開合失司，故出現壓力性尿失禁癥狀，因此，根據體質內服益氣補腎中藥，具有補腎培元固攝作用，治療PSUI療效顯著。趙鑫等[27]的隨機對照試驗顯示，對脾氣下陷、腎元不固型壓力性尿失禁患者在對照組盆底生物反饋治療的基礎給予加味補中益氣湯后，能夠明顯改善患者的尿道壓力值，提高患者的生活質量；周斌等[28]對壓力性尿失禁的70例女性患者進行補脾益肺治療，治療組在對照組凱格爾運動等治療方案的基礎上給予補脾益肺湯聯合臍針治療，研究結果顯示治療組ICIQ-SF評分、1 h尿墊試驗漏尿量明顯下降，肺脾氣虛癥狀及盆底肌電變化水平明顯改善。從中醫五行生克關系來看，腎屬水，脾屬土，土虛而不能制水，因此，脾氣虛可能是PSUI形成的原因；而肺屬金，肺與腎母子相生[29]，根據“虛則補其母”的治療原則，對于腎虛證，可以補其母氣肺氣而益腎氣，且肺為水之上源，可以通調水道[30]。上述研究也表明補脾益肺的體質調控方法可有效治療PSUI，從而改善PSUI癥狀。

4 小結

隨著整合醫學及精準治療模式的發展，中醫體質辨識與辨證施藥在中醫婦科領域中受到更多重視。隨著人類壽命的延長，老年女性壓力性尿失禁的發病率逐漸上升[31]，也成為世界最為關注的公共衛生問題之一[32]。中醫體質參與并影響病機與證候的形成，證型在體質的基礎上發生和演變，從體質根本入手，通過辨質與辨證結合，建立“辨證-辨病-辨質”三維論治體系，積極改善對于圍產期及產后女性的特殊體質，并結合現代康復治療，如盆底肌電生物反饋治療、盆底磁刺激、凱格爾訓練等，對不同體質表現的病理傾向進行綜合治療，為婦女的體質調養及保健提供個體化方案，改善偏頗體質，可有效提高壓力性尿失禁患者的轉歸與預后，改善患者的生活質量。