社區老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務成效影響因素研究

謝可欣 杜芳 張丹

【摘要】 背景 隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，老年慢性病共病發病率居高不下，已成為基層家庭醫生簽約服務的重點關注人群。目前，從增“量”角度分析家庭醫生簽約的研究較多，但尚缺乏從提“質”角度入手，對簽約后老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務的成效進行研究。目的 探索廣東省社區老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務的滿意度和有用性評價的重要影響因素，為今后基層老年慢性病共病管理服務提供改進依據。方法 于2022年9—12月，采用多階段分層整群隨機抽樣方法，選取廣東?。ㄉ钲谑?、湛江市、梅州市）社區老年慢性病共病患者為調查對象，采用自行設計的問卷進行調查。采用多因素Logistic回歸分析探討老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務滿意度和有用性評價的影響因素。結果 共收回有效問卷636份，有效回收率99.69%（636/638）。家庭醫生簽約服務滿意度評價為比較滿意/非常滿意624人，占比98.11%；家庭醫生簽約服務有用性評價為略有幫助/幫助很大625人，占比98.27%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，以對家庭醫生簽約服務滿意度為一般的患者為參照，患高脂血癥（OR=15.203）、患病時間<3年（OR=48 703 577.681）、患4種慢性?。∣R=135.131）以及自理能力為重度依賴（OR=668 738.913）的患者相對于完全自理的患者易做出比較滿意的評價，個人年均收入為≤3萬元（OR<0.001）、>3萬～5萬元（OR<0.001）、>5萬～10萬元（OR<0.001）的患者相對于收入>10萬～20萬元的患者更不容易做出比較滿意的評價（P<0.05）；65～69歲的患者（OR=12.573）相對于≥70歲的患者，以及患4種慢性?。∣R=135.131）相對于患5種及以上慢性病患者易做出非常滿意的評價，而對于個人年平均收入為≤3萬元（OR<0.001）、>3萬元～5萬元（OR<0.001）和對病情了解一些（OR=0.013）或比較了解（OR=0.035）的患者相對不容易做出非常滿意的評價（P<0.05）。以老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務有用性評價為因變量的多因素Logistic回歸分析結果顯示，以認為家庭醫生簽約服務幫助不大為參照，65～69歲的患者（OR=28.710）相對≥70歲的患者易做出略有幫助的評價，有工作的患者（OR=0.091）相對無業的患者不易做出略有幫助的評價（P<0.05）；65～69歲的患者（OR=56.795）相對≥70歲的患者易做出幫助很大的評價，患有慢性心力衰竭的患者（OR=0.023）相對未患病的患者不易做出幫助很大的評價（P<0.05）。結論 廣東省老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務滿意度和有用性評價總體水平較高，均在95%以上，該評價受多方因素共同影響，包括患慢性病種類、年收入、對病情了解情況、自理能力。未來應繼續規范和完善家庭醫生簽約服務內涵，優化老年慢性病共病患者等重點人群管理模式，提高患者滿意度和獲得感，最終提升家庭醫生簽約服務成效。

【關鍵詞】 慢性??；慢性病共??；老年人；家庭醫生簽約服務；影響因素分析；多因素Logistic回歸；廣東省

【中圖分類號】 R 36 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0703

Influencing Factors for the Effectiveness of Family Doctor Contract Services for Elderly Patients with Multimorbidity in Communities

XIE Kexin1，DU Fang2，ZHANG Dan1*

1.Institute for Hospital Management of Tsinghua University/Tsinghua Shenzhen International Graduate School，Shenzhen 518000，China

2.Shenzhen Health Development Research and Data Management Center，Shenzhen 518000，China

*Corresponding author：ZHANG Dan，Associate professor；E-mail：zhang.dan@sz.tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background With the aging of the population and changes in the disease spectrum，the incidence of multimorbidity among the elderly remained high，and have become the focus of the family doctor contracting service at the primary level. At present，there are many studies promoting the signing of family doctors from the perspective of increasing "quantity"，but there is still a lack of studies on the factors affecting the effectiveness of family doctor contract services for elderly multimorbidity patients after signing from the perspective of improving "quality". Objective To explore the important influencing factors of satisfaction and usefulness evaluation of elderly multimorbidity patients with family doctor contract services in urban communities of guangdong province，and to provide a basis for future improvement of multimorbidity management services at the grassroots level. Methods From September to December 2022，elderly patients with multiple chronic conditions in the community of Guangdong Province（Shenzhen，Zhanjiang and Meizhou）were selected by multi-stage stratified whole cluster random sampling method and surveyed by self-administered questionnaire. Multifactorial Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of satisfaction and usefulness evaluation of family doctor contracting services for elderly multimorbidity patients. Results A total of 636 valid questionnaires were collected，with effective recovery rate of 99.69%（636/638）. There were 624 family doctors who were relatively satisfied/very satisfied，accounting for 98.11%； The service usefulness evaluation of family doctors was slightly helpful/greatly helpful to 625 people，accounting for 98.27%. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that patients with general satisfaction of family doctor contract service were taken as reference. Patients with hyperlipidemia（OR=15.203），disease duration <3 years（OR=48 703 577.681），4 chronic diseases（OR=135.131），and severe dependence on self-care ability（OR=668 738.913）were more likely to make satisfactory evaluations than patients with complete self-care. Patients with annual personal income of ≤ 30 000 yuan（OR<0.001），>30 000-50 000 yuan（OR<0.001），>50 000-100 000 yuan（OR<0.001）were less likely to make a satisfactory evaluation than patients with income >100 000-200 000 yuan（P<0.05）. Patients aged 65-69 years（OR=12.573）were more likely to be very satisfied than those aged ≥70 years，and those with 4 chronic diseases（OR=135.131）were more likely to be very satisfied than those with 5 or more chronic diseases. The average annual income of individuals was ≤ 30 000 yuan（OR<0.001），>30 000-50 000 yuan（OR<0.001），and some understanding of the disease（OR=0.013）or more understanding（OR=0.035） patients were less likely to give a very satisfactory evaluation（P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis of the evaluation of the effectiveness of family doctor contract services by elderly patients with comorbidity of chronic diseases showed that taking the family doctor contract service as not very useful as the dependent variable，patients aged 65-69 years old（OR=28.710） were more likely to make a slightly helpful evaluation than patients aged ≥70 years old. Working patients（OR=0.091） were less likely to give a slightly helpful evaluation than unemployed patients（P<0.05）. Patients aged 65 to 69 years（OR=56.795）were more likely to make helpful evaluations than those aged ≥70 years，and patients with chronic heart failure（OR=0.023） were less likely to make helpful evaluations than those without the disease（P<0.05）. Conclusion The overall level of satisfaction and usefulness evaluation of family doctors contracted services of elderly multimorbidity patients in urban communities of Guangdong province is relatively high，both above 95%，which is influenced by a combination of factors，including changing the type of chronic disease，annual income，knowledge of the condition，and self-care ability. In the future，we should continue to standardize and improve the connotation of family doctor contracted services，optimize the management mode of key populations such as elderly multimorbidity，improve the satisfaction and sense of gain of patients，so as to ultimately enhance the effectiveness of family doctor contracted services.

【Key words】 Chronic disease；Multimorbidity；Aged；Family doctor contract services；Root cause analysis；Multivariate Logistic analysis；Guangdong province

慢性病共?。╩ultimorbidity）是指在同一個體同時共存兩種及以上慢性病的狀態［1］。隨著人口老齡化程度加劇和疾病譜的變化，我國老年慢性病共病的患病率居高不下，已經成為基層健康管理的重點關注人群［2-4］。與單一慢性病相比，多種慢性病共存的影響因素更為復雜，不僅增加了患者健康狀況評估和管理難度，使醫療決策變得更加困難，還會極大程度降低患者生命健康質量，加重患者經濟負擔［5］。2017年國務院印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中指出，要落實分級診療制度，并優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，建立健康管理長效機制［6］。因此，社區家庭醫生制度逐漸成為服務老年慢性病共病患者的重要抓手，也是加強基層居民健康管理，助力健康老齡化社會的重要措施。目前，已有相關研究從增“量”角度出發，研究老年慢性病共病患者簽約家庭醫生意愿的重要影響因素，以期促進簽約率［7-8］；但尚缺乏從提“質”角度入手，對簽約后老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務成效進行研究。本研究從廣東省老年共病患者的社會人口學特征、慢性病數量及類型出發，探究影響老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度和有用性評價的重要影響因素，以期為老年慢性病共病管理相關研究提供依據，并為今后更加有效利用家庭醫生制度服務老年慢性病共病患者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層整群隨機抽樣方法，選取2022年9—12月于廣東省社區衛生服務中心就診的老年慢性病共病患者為調查對象，并利用廣東省社區居民健康檔案信息系統篩選調查對象。具體方法：首先根據城市國內生產總值（GDP）水平將廣東省分為經濟水平高、中、低三組，再結合城市地理位置，分別抽取位于珠三角地區的深圳市、位于粵西的湛江市和位于粵北的梅州市；其次在每個城市隨機抽取3個區；最后在每個區隨機抽取3個社區進行調查。在獲得受試知情同意后，根據納入標準篩選調查對象。

納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經醫療機構確診，同時患有兩種及以上的慢性??；（3）已在社區衛生服務中心簽約家庭醫生。

1.2 研究工具

由研究者自行設計，調查內容包括（1）社會人口學特征：年齡、性別、工作狀態、婚姻狀況、居住情況、文化程度、戶籍類型、個人年平均收入；（2）健康狀況及患慢性病情況：健康狀況自評、患哪些慢性病、對病情的了解程度、患慢性病時間、自理能力；（3）家庭醫生簽約及服務情況：家庭醫生簽約服務滿意度、家庭醫生簽約服務有用性評價。其中，滿意度通過問題選項“非常不滿意”“比較不滿意”“一般”“比較滿意”和“非常滿意”進行評價；有用性通過選項“沒有幫助”“幫助不大”“略有幫助”和“幫助很大”進行評價。

1.3 質量控制

參與本次調查工作的人員均經過嚴格篩選和統一培訓，主要為醫院管理專業研究生和全科醫學規范化培訓實習生，利用社區全科門診、居民集中座談的形式進行線下面對面調查。在發放問卷前，調查員通過預溝通，判斷老年人是否符合調查對象標準，并向調查對象解釋調查目的和問卷填寫基本要求；在問卷填寫過程中，調查對象遇到不理解的問題，由調查員通過統一術語進行解釋；問卷填寫完畢后，由調查員當場回收；最終由復查員對數據進行審核。排除未按要求填寫問卷；排除問卷內容填寫不完整，尤其基本信息、家庭醫生簽約滿意度和服務評價相關問題。審核后，采用雙人平行錄入的方式錄入數據，使用EpiData 3.1軟件進行一致性檢驗。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0進行數據整理和統計分析。計數資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；老年慢性病共病患者滿意度和有用性評價影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況分析

共發放調查問卷638份，其中有效問卷636份，有效回收率99.69%。納入研究的636例已在社區簽約家庭醫生服務的老年慢性病共病患者中，對家庭醫生服務滿意度評價為一般12例（1.89%）、比較滿意168例（26.42%）、非常滿意456例（71.70%）；對家庭醫生有用性評價幫助不大11例（1.73%），略有幫助126例（19.81%），幫助很大499例（78.46%）。不同社會人口學特征的滿意度和有用性評價情況見表1。

不同性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、個人年平均收入、健康狀況自評、病情了解程度、患病時間、自理能力和慢性病數量的老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度評價比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；不同工作狀態、文化程度、戶籍類型的老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

不同年齡、工作狀態、婚姻狀況、居住情況、文化程度、戶籍類型、個人年平均收入、病情了解程度、自理能力的老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務有用性評價比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；不同性別、健康狀況自評、患病時間、慢性病數量的老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務有用性評價比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 調查對象慢性病患病情況分析

調查對象中慢性病患病類型排名前4位的疾病分別是高血壓（83.6%，532/636）、糖尿?。?6.7%，297/636）、高脂血癥（41.2%，262/636）、冠心?。?9.8%，129/636）。在排名前13的慢性病中，患有高血壓、高脂血癥以及慢性心力衰竭的老年慢性病共病患者，與未患該類慢性病者對簽約家庭醫生的滿意度比較，差異有統計學意義（P<0.05）；患有慢性心力衰竭、哮喘、類風濕關節炎的老年慢性病共病患者，與未患該類慢性病患者對家庭醫生簽約服務的有用性評價比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度和有用性評價影響因素的多因素Logistic回歸分析

將老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務的滿意度和有用性評價分別作為因變量，以表1和表2中有差異有統計學意義的因素為自變量（賦值情況見表3），進行多因素Logistic回歸分析。

以老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度評價為因變量的多因素Logistic回歸分析結果顯示：以對家庭醫生簽約服務滿意度為一般的患者為參照，患高脂血癥、患病時間<3年、患4種慢性病以及自理能力為重度依賴的患者相對于完全自理的患者易做出比較滿意的評價，而個人年平均收入為≤3萬元、>3萬～5萬元、>5萬～10萬元的患者相對于收入>10萬～20萬的患者更不容易做出比較滿意的評價（P<0.05）。

以對家庭醫生簽約服務滿意度為一般的患者為參照，年齡為65～69歲的患者相對于≥70歲的患者，以及患4種慢性病相對于患5種及以上慢性病患者易做出非常滿意的評價，而對于個人年平均收入為≤3萬元、>3萬～5萬元和對病情了解一些或比較了解的患者相對不容易做出非常滿意的評價（P<0.05），見表4。

以老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務有用性評價為因變量的多因素Logistic回歸分析結果顯示，以認為家庭醫生簽約服務幫助不大為參照，65～69歲的患者相對≥70歲的患者易做出略有幫助的評價，有工作的患者相對無業的患者不易做出略有幫助的評價（P<0.05）。

65～69歲的患者相對≥70歲的患者易做出幫助很大的評價，患有慢性心力衰竭的患者相對未患病的患者不易做出幫助很大的評價（P<0.05），見表5。

3 討論

2022年發布的《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》中明確提出要在確保服務質量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，逐步推廣和完善家庭醫生制度的總體要求［9］。而老年慢性病共病患者作為家庭醫生簽約服務的重點關注人群，探究影響其成效的重要因素是推進家庭醫生簽約服務高質量發展的重要前提。其中，家庭醫生簽約服務滿意度評價一定程度上能反映家庭醫生對患者醫療需求的滿足，而家庭醫生簽約服務有用性評價則在一定程度上更能反映家庭醫生對于老年共病病情的控制效果，兩者相輔相成，共同體現家庭醫生簽約服務對老年慢性病共病的管理成效。

3.1 老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務滿意度和有效性評價水平較高

本研究中廣東省老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度和有用性評價均處于較高水平，滿意度總體高于吳怡等［10］既往類似研究結果，與李婕等［11］在廣州市開展的家庭醫生滿意度調查結果接近，而有用性評價則缺乏既往研究參考。分析其原因，一方面受到調查區域和對象的影響，廣東省家庭醫生簽約服務開展較早且覆蓋較廣，且受經濟發展因素影響，存在基層醫療設施完善、人才引進力度大等基礎條件，其家庭醫生簽約服務水平易高于其他地區，而慢性病共病患者更是家庭醫生簽約服務的重點服務對象，滿意度和有用性評價更易高于普通人群；另一方面，還受到面對面調研方式的影響，調研對象打分較為寬容，因此滿意度和有用性水平可能高于實際。在慢性病類型方面，與張家泳等［12］在廣東省中山市開展的老年慢性病共病流行病調查結果相似。

3.2 老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務滿意度評價影響因素分析

老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務的滿意度受多種因素影響。本研究結果顯示，以對家庭醫生簽約服務滿意度一般為參照：患高脂血癥的患者相較于未患者更易做出比較滿意的評價，這提示當前社區家庭醫生對于高脂血癥患者的管理措施有所成效；而患病時間更短的患者更容易做出比較滿意的評價，可能是由于家庭醫生還未與患者建立起長期信任關系，因此未來應該在服務過程中加強人文關懷，增強患者信任感，維系良好的醫患關系；相對于患4種慢性病而言患5種及以上老年共病患者更不易做出非常滿意的評價，這可能是由于隨著慢性病共病數量的增加，病情趨于復雜，老年共病患者的生存質量下降［13］，醫療需求增加，對于家庭醫生簽約服務的期望提高，因此易導致滿意度相對更低［14］；重度依賴的老年慢性病共病患者相對于完全自理患者更易做出比較滿意的評價，而更差的自理能力常和更嚴重的共病情況相關［15］，缺乏自主性使得患者對外界幫助更加依賴，更能切實感受到家庭醫生簽約服務帶來的益處，因此滿意度容易更高；個人年平均收入更低的患者更易做出更低的滿意度評價，這與多數家庭醫生滿意度調查結果存在差異［16］，考慮由于老年共病的治療是一個長期的過程，患者經濟負擔較重［17］，因此對于醫療服務價格敏感度更高，更容易降低滿意度；對病情了解程度越低的患者更易做出滿意度一般的評價，考慮到向患者講解病情是家庭醫生的服務內容之一，病情講解的易接受程度直接影響患者滿意度［10］，由此可以反映對病情了解程度較低的患者接受家庭醫生服務不夠充足，因此滿意度相對較低。

3.3 老年慢性病共病患者家庭醫生簽約服務有用性評價影響因素分析

老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務的有用性評價受多種因素影響。本研究結果顯示，以認為家庭醫生簽約服務幫助不大為參照：處于工作狀態的老年慢性病共病患者比無業患者的有用性評價更低，考慮是由于60歲以上老年人普遍為退休人群，而家庭醫生簽約服務較少考慮到工作人群的需求，例如社區在工作日開展健康體檢和咨詢服務等，因此處于工作狀態的老年慢性病共病患者易認為家庭醫生的幫助性較低；相對較低齡的老年共病患者認為家庭醫生服務更有幫助，考慮是由于隨年齡的增加，共病的數量和嚴重程度增加風險上升且難以逆轉，因此家庭醫生在早期對患者的病情進行預防和控制效果更佳，因此患者更易感受到幫助；除此之外，結果顯示患有慢性心力衰竭的患者更容易做出幫助不大的評價，提示患者認為基層家庭醫生團隊對于慢性心力衰竭的管理措施有待加強。

4 小結

現階段，廣東省家庭醫生簽約服務正在從粗放式簽約向精細化管理轉變，未來應繼續優化老年慢性病共病等重點人群管理，真正做實、做細簽約服務［18］。服務內容方面，需因地制宜開展疾病譜調查，除老年人較常見的糖尿病、高血壓外，也應對區域內較為集中的如慢性心力衰竭等慢性病進行關注，并逐漸完善老年常見慢性病管理指南。服務地點方面，應積極適應廣東省特點，學習深圳經驗，在商貿區、工業園區等地打造商貿型家庭醫生服務模式，為仍處于工作狀態的老年人加強慢性病共病的監測與管理。同時，應充分發揮廣東省家庭醫生簽約服務包組合優勢，在基礎服務包外，各地自主探索個性化服務包。例如，為不同收入、年齡的老年慢性病共病患者提供不同價格和服務內容的分類服務包；針對特殊需求開展家庭病床、中醫藥理療等特殊服務；對于獨居、高齡以及共病較為嚴重的患者則進行特殊標記并定期上門隨訪，避免千篇一律的流程式簽約，真正實現“分類簽約、有償簽約、差別化簽約”。老年慢性病共病患者還需要長期的自我健康管理，家庭醫生不能停留在僅向患者提供病情信息的傳統模式，而應通過同伴交流會議、基于互聯網的信息定制以及寄送健康手冊等干預方法，加強患者對慢性病的自我管理技能，做自己健康的第一負責人［19］。而對于高齡、自理能力較差的老年慢性病共病患者則需積極與其家人溝通，輔以家人的監督和照料。此外，政府也應該積極配合并給予外部激勵措施。例如，深圳市通過建立健康服務積分管理制度，激勵居民簽約家庭醫生并建立電子健康檔案［20］。綜上，老年慢性病共病患者作為家庭醫生簽約服務的重點服務人群，在未來還需持續關注并不斷優化管理模式，努力提高患者滿意度和獲得感，醫患攜手共同邁向健康老齡社會。

本研究存在不足之處。首先，本研究中調查對象的共病類型由患者自行填寫，因此存在一定自報偏倚風險。其次，本研究采用自行設計的非結構化問卷進行調研，無法進行信效度檢驗。最后，本研究中整理歸納的老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約服務滿意度的影響因素有限，在未來的研究中還應進一步探討更多影響因素。

作者貢獻：謝可欣、張丹提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；謝可欣、杜芳進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；張丹進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

張丹：https：//orcid.org/0000-0002-5699-752X

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（收稿日期：2023-10-05；修回日期：2024-03-01）

（本文編輯：毛亞敏）