痔病評估分類法研究進展及評估價值分析

倪嘉淳 蔡增進 侯長城 江瓊 康健 楊向東 樊文彬

【摘要】 痔病是臨床常見肛腸疾病之一，其高發病率與高復發率給醫患雙方均造成壓力。痔病評估是診斷痔病及選擇治療方式的必要前提，怎樣客觀評估痔病并選擇適宜治療技術是臨床醫師關注的焦點問題。近年來，國內外學者聚焦痔病評估提出多種痔病評估分類法。本文回顧了痔病評估分類法研究進展，主要包括以脫垂為主要評估指標的評估分類法：Goligher分類法、印度痔病新分類法、單痔分類法、脫垂痔評估流程；以出血為主要評估指標的評估分類法：日本內痔結腸鏡分類、PNR-bleeding分類；綜合評估分類法：Lunniss內痔分類法、解剖/臨床-治療分類、BPRST分類法、BPECT分期法、內痔與混合痔“四因素”評估方案，旨在分析其評估價值，探討其必要因素、使用原則及評估指標組成，并針對其局限性提出優化策略，同時推測未來可能的發展方向，以期為痔病評估分類法發展及痔病臨床診療提供參考。

【關鍵詞】 痔；癥狀評估；分類法；外科手術；綜述

【中圖分類號】 R 266.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0704

Hemorrhoidal Disease Classification Methods：Recent Advances and Value Analysis

NI Jiachun1，2，CAI Zengjin2，HOU Changcheng2，JIANG Qiong1，KANG Jian3，YANG Xiangdong4，FAN Wenbin1*

1.College of Traditional Chinese Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

2.Department of Proctology，Yongchuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China

3.Department of Proctology，Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China

4.Chengdu Anorectal Hospital，Chengdu 610015，China

*Corresponding author：FAN Wenbin，Attending physician；E-mail：fanwenbin@cqmu.edu.cn

【Abstract】 As a common anorectal disease，the high incidence and recurrence of hemorrhoidal disease impose pressure on both doctors and patients. Hemorrhoidal disease assessment is a necessary prerequisite for diagnosis and selection of appropriate treatment options. Objective assessment of hemorrhoidal disease and selection of an appropriate treatment are strong concerns of clinicians，and many hemorrhoidal disease classification methods have been developed recently. We reviewed these recently emerged hemorrhoidal disease classification methods，which mainly include prolapse-dominated classification methodologies（Goligher classification，Indian new classification algorithm of haemorrmoids，single pile classification，algorithm for grading prolapsing haemorrhoids），bleeding-dominated classification methodologies（Japanese endoscopic classification of internal hemorrhoids，PNR-bleeding classification），and comprehensive classification methodologies［Lunniss's classification of internal haemorrhoids，anatomical/clinical-therapeutic classification，BPRST classification，BPECT classification，four-factors（PBCE） hemorrhoids classification］，then analyzed evaluation values，essential factors，principles of use and components of assessment indicators of the methods. Afterwards，we put forward optimization strategies targeting their limitations and predicted their possible future development directions. All these will provide a reference for the development regarding the assessment and classification of hemorrhoids and clinical diagnosis and management of hemorrhoids.

【Key words】 Hemorrhoid；Symptom assessment；Classification；Surgical procedures，operative；Review

痔是因肛墊病理性肥大或肛管黏膜下靜脈擴張瘀血形成的柔軟團塊［1-3］。痔病是臨床常見的肛腸疾病之一，其主要癥狀為脫出、便血及腫痛。由于人種、民族、意識形態、國情及習俗的差異，歐美地區各國痔病患病率為4.4%～38.93%［4-6］。我國肛腸疾病總發病率為51.14%，其中痔病發病率為50.28%［7］，部分地區可高達73.12%［8］。痔病高發病率伴隨高經濟負擔，2014年美國約有250萬人因痔病就診［9］，保守估計造成經濟負擔高達16.3億美元［10］。美國學者COSMAN［11］認為造成痔病高經濟負擔的原因不僅在于發病率本身，而更多受錯誤診療影響。

痔病評估分類是痔病診療的必要前提，痔病評估分類法是準確診斷及精準治療的必要保障。怎樣精準評估痔病是痔病臨床診療的重點問題之一。目前，國際尚缺乏統一的痔病評估分類法，多國學者秉持不同觀點提出各自的方法論。本文聚焦痔病評估分類法，旨在分析痔病評估分類法發展現狀并探討其評估價值，為痔病評估分類未來發展與痔病臨床診療提供參考。

文獻檢索策略：采用計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Sciencce，檢索時間為建庫至2022-08-01；中文檢索詞主要為痔、癥狀評估、分類法，英文檢索詞主要為hemorrhoid，symptom assessment，classification。檢索語言：英語或中文。文獻納入標準：（1）文獻正文包含完整痔病評估分類法內容；（2）文獻研究主體需為痔病或痔病患者。排除標準：（1）不滿足文獻納入標準；（2）無法獲取全文；（3）獸醫學文獻。

1 痔病評估分類法分述

1.1 以脫垂為主要評估項的評估分類法

1.1.1 Goligher分類法：Goligher分類法由英國肛腸外科大師GOLIGHER［12］于1961年首次提出，其按脫垂程度將痔分為4度，在臨床中應用廣泛，被多國痔病診療指南推薦［13-15］。Goligher分類法雖接受度高、應用廣，但有學者指出其忽視痔病的動態演變，且未考慮其他相關癥狀并尋求新型評估分類法［16-17］。荷蘭學者DEKKER等［18］對329名胃腸外科醫師展開調研后發現，不同醫師在使用Goligher分類法進行評估時存在顯著差異性，并提出應建立一種主客觀相結合的新分類法。

1.1.2 印度痔病新分類法：印度痔病新分類法于2017年在《印度結直腸外科醫生協會痔管理實踐指南》［19］中被首次提出，其本質是Goligher分類法的延伸，即在各分類上依據痔的數量、周長進行細分以彌補Goligher分類法評估內容局限的弊端，并附有痔病管理流程與治療方式相關聯，有助于臨床診療。

1.1.3 單痔分類法（the Single Pile Classification，SPC）：意大利學者ELBETTI等［20］于2015年首次提出SPC。其指出Goligher分類單純將脫垂最嚴重的內痔作為評估對象，無法真實評估整體病情。SPC以Goligher分類為基礎，內痔部分加入纖維化無彈性脫出痔（F）評估指標并新增外痔評估，包括齒狀線下血栓痔（E）與癥狀性皮贅（S）。該分類法采用新型表達方式，例如7點位有一Ⅲ度纖維化無彈性脫出痔與齒狀線下血栓痔，則記為ⅢFE7。為證實SPC與Goligher分類法的差異性，ELBETTI對197例患者按兩種評估法分別對單個痔進行評估，結果發現Ⅰ、Ⅱ度痔Goligher分類與SPC評估結果一致。此結果進一步證實Goligher分類法在評估嚴重痔病方面的不完善性，而SPC則更為全面［20］。

1.1.4 脫垂痔評估流程：脫垂痔評估流程由瑞典學者GERJY等［21］于2008年提出，其認為傳統的Goligher分類法存在誤評風險，如Ⅱ度痔常被誤評為Ⅲ度，Ⅳ度痔常伴外痔，易與內痔脫垂相混淆等。因此，該分類使用肛門鏡檢查評估Ⅰ、Ⅱ度痔，同時新增外痔及皮贅數評估指標并采用流程圖表示（圖1）。為驗證該算法，GERJY團隊進行了一項多中心前瞻性研究，研究顯示，術前Ⅲ度痔占比最多為69%，而89%的患者術后被評為ⅠA或ⅠB度［21］。

1.2 以出血為主要評估指標的評估分類法

1.2.1 日本內痔結腸鏡分類：日本學者SADAHIRO等［22］于1998年首次提出內痔結腸鏡評估法，后FUKUDA等［23］在此基礎上進行改進并提出內痔結腸鏡分類，其強調出血為內痔的主要癥狀之一，并主張采用內鏡下套扎（endoscopic band ligation，EBL）治療痔病。該分類評估指標包含內痔-直腸周長比、內痔直徑及紅色征。為證實該評分與接受EBL治療前后患者癥狀的關聯性，AKIHISA團隊進行了一項前瞻性臨床研究，結果顯示該分類與內痔出血癥狀呈高相關，且可評估內痔治療有效性［23］。但2017年日本結直腸學會肛門疾病日本實踐指南明確評價此分類不規范，未推薦使用［24］。

1.2.2 PNR-bleeding分類：印度學者KHAN等［25］認為Goligher分類法未將出血、痔核數量納入評估，且Ⅳ度痔分類較為籠統。為全面評估痔病，其于2020年提出痔PNR-bleeding分類，評估指標包括脫垂（P）、痔核數量（N）、痔與齒狀線的位置關系（R）與出血。所有評估指標根據嚴重程度分為1～5級，1級為正常組織，其中脫垂評估指標以Goligher分類為基礎，并根據缺血及壞死情況對Ⅳ度痔進行再細分，出血評估指標則明確出血量與出血形式，更為客觀。PNR-bleeding分類本質為Goligher分類的優化升級，新記憶內容較少，實用性尚可，但未與治療方式相結合，且缺乏前瞻性臨床研究佐證其與Goligher分類的差異性，故尚需進一步研究。

1.3 綜合評估分類法

1.3.1 Lunniss內痔分類法：Lunniss內痔分類法由英國學者LUNNISS等［26］于2003年提出，其指出痔病評估分類法應反映痔病相關癥狀的動態變化，且綜合評估痔病癥狀才能真實還原痔病嚴重程度。Lunniss內痔分類法將痔分為2類（無脫垂、脫垂）5期（0～4），其中無脫垂2期，脫垂3期。每期評估指標均為主要癥狀（脫垂、出血）、額外癥狀（瘙癢、皮贅、遺糞、疼痛及其他并發癥）、視覺大小及發病年齡。該分類法包含瘙癢、疼痛等主觀評估指標，故客觀性欠佳，且評估指標過多，實用性偏低。

1.3.2 解剖/臨床-治療分類（A/CTC）：A/CTC由意大利學者NALDINI等［27］于2020年首次提出，其認為Goligher分類法缺乏脫垂量化、癥狀類型評估且未關聯治療方式?；诖?，其提出了A/CTC。該分類包含痔解剖學特征（內痔脫垂、外痔）、癥狀類型（出血、溢液、水腫等）、癥狀出現頻率等評估指標，并列出需注意的并發癥及治療方式的相關禁忌證，有助于規避手術風險。但該評估分類法亦包含主觀評估指標且評估內容繁瑣，故實用性及客觀性不佳。

1.3.3 BPRST分類法：巴西學者指出痔病包括內痔與外痔，而Goligher分類法未將外痔納入評估，且無法契合新型治療方式［28］。因此，其于2019年受腫瘤TNM分期啟發提出BPRST分類法，包含出血、脫垂、回納、皮贅及血栓五維評估（表1）。BPRST分類法根據五維評估將痔病分為3期，即Ⅰ期：B1P0R0S0T0，可采用生活方式調整和門診手術治療；Ⅱ期：任何B項+P1或P2或R1+T0，可采用Ⅰ期治療方式及肛周皮膚無切除術式（尤其針對環狀脫垂者）；Ⅲ期：任何B項+任何P項+R2或S1或T1，首選涉及切除肛周皮膚的術式或肛周皮膚無切除術式（結合外痔切除）。在隨后的前瞻性研究中，SOBRADO等［29］納入229例痔病患者，分別采用Goligher分類法及BPRST分類法對其進行評估。研究發現，除脫落的28例患者外，原被評為Ⅰ度痔的29例患者中有6例被BPRST分類法重評為Ⅲ期并接受傳統痔切除術治療；Ⅱ度痔中有37.7%被重評為Ⅲ期；Ⅲ度痔中有67.1%被重評為Ⅱ期；Ⅳ度痔全部歸為Ⅲ期，提示BPRST分類法在痔病分類及治療方式選擇上更準確。

1.3.4 BPECT分期法：痔病BPECT分期法由陳文平等［30］于2021年首次提出。此分期法與BPRST分類法類似但評估指標與評估內容不同且更細致，對應治療方式更明確（表2）。BPECT分期法將痔病分為4期，即Ⅰ期（B1+P0、E0、C0、T0）可通過調整生活方式與門診非手術治療；Ⅱ期（B2或P1+E0、T0+任何C）除Ⅰ期治療方式外還可用非肛管切除術（吻合器痔切除術、經肛痔動脈結扎等）；Ⅲ期（P2a或E1-2或T2+任何B、C）可用肛管切除術或非肛管切除術+外痔切除術；Ⅳ期（P2b+任何B、E、C、T）首選經肛吻合器直腸切除術，亦可聯合外痔切除術。目前，此分期法已在全國多家醫院試行，但尚缺乏證實其有效性及與其他分類評估法差異性的前瞻或回顧性研究。

1.3.5 內痔與混合痔“四因素”評估方案：趙永昌等［31］于2021年首次提出內痔與混合痔“四因素”評估方案，并指出Goligher分類法僅評估痔病縱軸特征即脫垂，但未關注橫軸特征如痔核周長，且缺失外痔評估，無法準確體現痔病的動態演變。該方案評估指標包含主痔脫垂程度、痔病出血頻率、主痔痔核占肛管環周比例及外痔類型，每項含4級，表明其嚴重程度。雖然該方案評估指標的選定參考臨床實踐經驗與痔病評估法發展現狀，具有代表性，但臨床應用繁瑣且缺乏循證醫學證據，尚需進一步優化。

2 各痔病評估分類法評估價值分析與局限性

2.1 痔病評估分類法的必要因素

（1）客觀性：客觀性指評估分類法必須客觀反映患者痔病全貌，盡力降低評估者之間的差異性以做到精準評估、精準治療。如盡量選取客觀體征作為評估指標，避免患者自評及問卷作為評估形式。（2）實用性：實用性指評估分類法實際簡便可操作并對痔病評估產生積極效果。（3）與治療方式的關聯性：痔病評估分類法是治療方式合理性的必要保障，將痔病評估與治療方式相關聯對患者個性化治療方案的制定大有裨益，亦有助于評估治療方式的有效性。（4）復現性：復現性指不同評估者、不同醫療機構、不同地區甚至不同國家按相同評估法對同一受評群體進行評估，觀察其評估結果的一致性?？赏ㄟ^單中心或多中心前瞻性或回顧性研究實現。

2.2 評估價值分析與局限性

各痔病評估分類法優缺點及評估價值見表3。通過分析發現，印度痔病新分類法、BPRST分類法、SPC與脫垂痔評估流程的評估價值較高但仍有改進空間。局限性主要包括操作繁瑣、缺乏循證醫學證據、與治療方式無關聯、存在主觀評估指標等。值得注意的是，出血、遺糞、溢液、癥狀出現頻率等看似客觀的評估指標，其嚴重程度在臨床實踐中多由患者或其家屬提供，故客觀性存疑。部分評估分類法雖已開展前瞻性臨床研究，但未對比不同中心臨床醫師評估結果的差異性，未闡述評估者間可能存在的偏倚風險。如無法證實不同評估者及中心評估結果的一致性，將影響痔病評估分類法的臨床信效度。

2.3 優化策略

針對局限性，本文提出以下優化策略，以供參考：

（1）“同義項”替換：將主觀或客觀性存疑的評估項替換為具有因果聯系的客觀評估項，如遺糞、溢液等替換為肛管括約肌張力；（2）引入計算機輔助診斷（computer-aided diagnosis，CAD）：CAD是指借助計算機相關技術對患者數據和圖像進行分析并建模，以幫助醫生進行診斷和選擇合適的治療方案［32］。目前，CAD已被廣泛應用于乳腺癌、肺癌、結直腸癌等疾病的篩查中［33-35］。已有學者在此方向做出嘗試，近期一項研究顯示，將黏膜下線性增強技術運用于內痔患者計算機斷層掃描檢查可提高高出血風險內痔的檢出率［36］。未來痔病評估分類法可嘗試與CAD相結合，簡化評估步驟，提升評估效率，夯實評估分類法實用性。

3 臨床應用建議

目前，痔病發病機制仍不明確，臨床主要以對癥治療為主，故使用痔病評估分類法應遵循癥狀/體征導向原則，根據患者主要癥狀及體征靈活選用。

3.1 區分保守與手術治療

保守與手術治療的選擇是臨床醫師接診痔病患者時面臨的首要問題，以下痔病評估分類法可輔助臨床醫師完成治療決策。（1）以脫垂為主：首選Goligher分類法或脫垂痔評估流程。Goligher分類法以脫垂為主要評估項，具有應用廣、易操作、快速評估等特點。脫垂痔評估流程主體仍為Goligher分類法，但采用流程圖表示，如追求流程清晰，可選用此法。其他評估分類法操作繁瑣，可酌情采用。（2）以出血為主：首選PNR-bleeding分類，其次選用BPECT分類法及內痔與混合痔“四因素”評估方案。PNR-bleeding分類涉及出血量與出血頻率且分類細致，BPECT分類法和內痔與混合痔“四因素”評估方案則側重出血頻率。建議輕、中度出血行保守治療。其他評估分類法出血癥狀評估較籠統或無出血評估項，可視具體情況靈活選用。

3.2 手術方式選擇

3.2.1 以脫垂為主：首選印度痔病新分類法，其次可選BPECT分類法或內痔與混合痔“四因素”評估方案。印度痔病新分類法以Goligher分類法為基礎，可評估痔核數量及大小，并列出對應治療方式，具有操作簡單、新記憶內容少等特點，故作首選。如患者伴隨明顯遺糞、溢液、肛門墜脹等癥狀，可選用BPECT分類法評估。內痔與混合痔“四因素”評估方案包含主痔痔核占肛管環周比例評估項，可指導吻合器痔切除術選擇，建議主痔痔核占肛管環周比例≥3/4且無肛管狹窄者行吻合器痔切除術，以達到最佳療效。

3.2.2 以出血為主：首選PNR-bleeding分類，其次可選日本內痔結腸鏡分類。PNR-bleeding分類對出血癥狀評估較為細致。建議嚴重出血患者行硬化劑注射治療或經肛痔動脈結扎術。如考慮EBL治療，可采用日本內痔結腸鏡分類評估。

4 痔病評估項

痔病評估分類法由1個至多個評估項組成，選取具有代表性的痔病評估項對準確評估痔病全貌與選擇適宜治療手段至關重要。上述痔病評估分類法中出現頻次最多的評估項為脫垂，其次為出血、血栓、皮贅、環周比例等。在評估項的選擇方面，《醫學綱目》記載：“凡人九竅中有小肉突起者曰痔?！蔽鞣健爸獭蓖ǔＶ敢悦摯?、出血為主要癥狀的內痔［37］。一項回顧性研究發現，有脫垂癥狀患者的痔病診斷準確率相較無脫垂者高出73%（P=0.02）［38］；另一項研究顯示出血占痔病初發癥狀的47%［39］。而去年由澳大利亞莫納什大學牽頭的一項針對痔病患者全基因組學研究確定了102個與痔病相關的新基因組區域，主要在血管、胃腸道組織及與平滑肌、上皮、內皮發育和形態發生相關的通路中表達［40］。該研究表明痔病可能由血管、平滑肌、上皮和結締組織功能障礙引起，與痔病脫垂及出血病因相對應。據此可見脫垂與出血是痔病的主要癥狀之一，故痔病評估分類法可設其二者為基本評估項。部分評估項如肛管括約肌張力、環周比例等可指導具體手術操作，如套扎個數與是否需要松解括約肌。未來可以脫垂與出血為基礎，根據臨床經驗及各自觀點適當加入/不加入其他評估項以準確評估痔病，為精準化治療打下基礎。

5 小結與展望

痔病為肛腸科常見疾病，其高發病率與高復發率對醫患雙方均造成壓力。怎樣客觀有效評估痔病、選擇適宜治療技術是臨床醫師關注的焦點問題。近年來，各國學者聚焦痔病評估提出多種痔病評估分類法，但目前世界尚未在此方面達成一致。目前一些評估分類法尚存在實用性不佳、未與治療方式相關聯等問題，未來可針對此方面進行調整，而新型痔病評估分類法結合CAD以簡化評估流程、提升評估效率可作為未來探索方向。大部分評估分類法尚未通過臨床試驗進一步驗證其有效性，而臨床試驗是建立新型痔病評估分類法的必要步驟［41］。今后可逐步開展單中心或多中心臨床試驗以驗證其臨床信效度，為達成共識或推廣做準備。

作者貢獻：倪嘉淳負責文獻收集、整理，撰寫論文；倪嘉淳、蔡增進、江瓊、樊文彬負責文章構思；侯長城、康健、楊向東、樊文彬負責論文的修訂；樊文彬負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-22；修回日期：2022-11-10）

（本文編輯：毛亞敏）