肌筋膜松解療法干預慢性非特異性下腰痛療效的隨機對照研究

冉清智 李傲霜 陳恒文 張劍梅 何本祥

【摘要】 背景 慢性非特異性下腰痛（CNLBP）已成為導致活動受限的常見病因之一，嚴重威脅患者身心健康和生活質量。有研究表明肌筋膜組織的敏感性和緊繃性是慢性疼痛障礙的主要因素。肌筋膜松解療法（MFR）主要通過緩解筋膜的緊張以減輕疼痛，但目前缺乏高質量臨床證據。目的 觀察MFR對非手術治療的CNLBP的療效。方法 2022年在成都體育學院附屬體育醫院招募了56例CNLBP患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組，MFR組患者接受MFR干預（腰腹部MFR干預），對照組（CG組）患者接受假MFR干預（相同部位假MFR干預），20 min/次，1次/周，干預4周。比較兩組干預前后視覺模擬評分法（VAS）評分、日常生活活動能力量表（ADL）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、腰椎關節活動度［腰椎前屈度（ALF）、腰椎后伸度（LR）、兩側腰椎旋轉度（LSR）］、焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分、炎性因子［腫瘤壞死因子α（TNF-α）］變化。結果 本研究共納入56例受試者，其中失訪8例，自動退出8例，最終完成隨訪40例，其中MFR組20例，CG組20例。兩組患者干預前VAS評分、ADL評分、ODI評分、ALF、SAS評分、SDS評分、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；MFR組患者干預前LR、LSR小于CG組（P<0.05）。MFR組患者干預4周后VAS、ODI、SAS、SDS評分和TNF-α水平低于CG組，ADL評分高于CG組，ALF、LR、LSR大于CG組（P<0.05）。干預4周后MFR組患者VAS、ODI、SAS、SDS評分及TNF-α水平低于組內干預前，ADL評分高于組內干預前，ALF、LR、LSR大于組內干預前（P<0.05）。結論 MFR可能改善CNLBP患者焦慮與抑郁等負性心理狀態，降低疼痛閾值，增加腰椎關節活動度，且安全性較好。

【關鍵詞】 腰痛；慢性非特異性下腰痛；肌筋膜松解療法；物理治療；隨機對照試驗

【中圖分類號】 R 274.34 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0681

A Randomized Controlled Trial of Myofascial Release Therapy in Patients with Chronic Nonspecific Lower Back Pain

RAN Qingzhi1，LI Aoshuang2，CHEN Hengwen1*，ZHANG Jianmei3，HE Benxiang4*

1.Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

2.Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

3.National Institute of Sports Medicine，Beijing 100061，China

4.Sichuan Academy of Chinese Medical Sciences，Chengdu 610042，China

*Corresponding authors：CHEN Hengwen，Researcher；E-mail：chenhengwen@163.com

HE Benxiang，Professor；E-mail：2975423854@qq.com

【Abstract】 Background Chronic non-specific low back pain（CNLBP）has become one of the common causes of limited activity，which seriously threatens the physical and mental health and quality of life of patients. According to certain studies，sensitivity and tension in the myofascial tissue play an important role in chronic pain disorders. By releasing fascial tension，myofascial release theropy（MFR）is primarily used to relieve pain；however，there is a lack of high-quality clinical evidence to support this application. Objective To investigates the effectiveness of MFR in CNLBP cases treated non-surgically. Methods From January to December 2022，56 patients with CNLBP were recruited as study subjects by Chengdu Sports Institute Sports Hospital. The patients were then divided into two groups using a randomised number table. The MFR group received MFR intervention（lumbar-abdominal MFR intervention）and the patients in the control group（CG group）received pseudo-MFR intervention（pseudo-MFR intervention in the same area）for the duration of 4 weeks，once a week for 20 minutes each time. The following variables were measured：Visual Analogue Scale（VAS）scores，Activities of Daily Living（ADL）scores，Oswestry Dysfunction Index（ODI），lumbar joint mobility［including anterior lumbar flexion（ALF），posterior lumbar extension（LR）and lumbar spine rotation（LSR）on both sides］，scores on the SAS，and changes in tumour necrosis factor α（TNF-α）. Results A total of 56 subjects were enrolled in this study. Of these，8 cases were lost，8 cases were automatically withdrawn and 40 cases -20 in the MFR group and 20 in the CG group eventually completed follow-up. There were no significant difference in VAS scores，ADL scores，ODI scores，ALF scores，SAS scores，SDS scores and TNF-α level between two groups before intervention（P>0.05）. LR and LSR in MFR group were lower than those in CG group before intervention（P<0.05）. After 4 weeks of intervention，VAS，ODI，SAS，SDS scores and TNF-α levels in MFR group were lower than those in CG group，ADL scores were higher than those in CG group，ALF，LR，LSR were higher than those in CG group（P<0.05）. After 4 weeks of intervention，VAS，ODI，SAS，SDS scores and TNF-α levels in MFR group were lower than before intervention，ADL scores were higher than before intervention，ALF，LR，LSR were higher than before intervention（P<0.05）. Conclusion These results highlight the importance of MFR has been shown to have a better safety profile in patients with CNLBP，lowering the pain threshold，increasing lumbar joint mobility and improving negative psychological states such as anxiety and depression.

【Key words】 Lumbago；Chronic nonspecific lower back pain；Myofascial release therapy；Physical therapy；Randomized controlled trial

慢性非特異性下腰痛（CNLBP）［1］指腰痛時間>12周，且臨床或實驗室檢查不能探明原因。CNLBP發病率達7.6%～37.0%，終生患病率84%，患病率呈遞增、年輕化的趨勢［2］。CNLBP表現為腰部肌張力增高或明顯局限性壓痛點，病因主要為物理性、化學免疫性及社會心理性因素等［3］。CNLBP作用機制尚不清楚，多數治療效果不佳［4］?；颊咧委熌康囊詼p輕癥狀、改善軀體功能及維持工作能力為主［5］。

肌筋膜松解療法（MFR）作為物理治療中的一種徒手治療方式，可幫助舒緩筋膜和緊繃軟組織所帶來的疼痛［6］，MFR手法可以有效緩解長期慢性疼痛引起肌肉和筋膜的持續緊張，促進局部肌肉代謝能力，減輕微淋巴循環障礙及血液循環障礙，研究發現MFR可有效提高腘繩肌柔韌性，進而提高腰椎的靈活性［7］；此外，MFR可改善損傷的腰肌神經而緩解腰痛［8］。

行為康復醫學研究是以心理行為學理論為基礎的研究，并應用于康復醫學領域。其包含行為理論、精神分析理論、心理生理理論等［9］。研究表明，慢性疼痛會嚴重影響患者的情緒積極性和康復依從性，緩解慢性疼痛可以有效改善患者心理壓力，負性心理的減輕也有助于患者的病情恢復［10］。筆者查閱了MFR干預CNLBP患者的前期研究，多數學者聚焦于MFR結合其他療法，如泡沫軸［11］、核心肌群訓練［7］、格拉斯頓技術［4］，單一MFR松解臨床隨機試驗較少；關于MFR療法的系統評價研究豐富，但針對慢性腰部這類單一病種的隨機對照試驗較少［10］；前人研究者較少關注慢性疼痛引起的負性心理如焦慮、抑郁等情緒［12］。因此，本研究通過MFR干預，旨在探尋MFR對CNLBP患者心理狀態及功能恢復的影響，并探討其潛在的臨床機制。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準：參照中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會專家組發布的《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》中的CNLBP診斷標準［13］，（1）腰部肌群及周圍軟組織持續疼痛；（2）持續12周以上；（3）病因不明；（4）腰部4字試驗陰性；（5）影像學檢測無明顯異常；具備以上5項即可確診CNLBP。

1.1.2 納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）腰痛>3個月；（3）沒有神經根病或其他脊柱損傷，例如骨折、狹窄或腫瘤；（4）期間未接受物理治療；（5）能自主參與身體研究所需的活動；（6）引起肋緣以下，臀橫紋以上和兩側腋中線之間區域的疼痛與不適；（7）可能會牽涉股肌群疼痛。

1.1.3 排除標準：（1）明確的特異性病因：腰椎骨折、感染、腫瘤等；（2）神經根壓迫癥狀：坐骨神經痛、腰椎間盤突出等；（3）炎癥性疾?。簭娭毙约怪?、類風濕關節炎等；（4）其他器官病變引起的痛：腎結石、腹主動脈瘤等；（5）妊娠期婦女；（6）服用藥物治療心理疾病。

1.1.4 中止標準：出現嚴重不良反應事件，經受試者和研究者綜合決定后可中止試驗。對于中止試驗的患者，雖停止MFR干預，但安全性和治療后訪視會繼續進行。

1.1.5 終止標準：試驗過程中，若全部盲底泄密，或應急信件拆閱率>20%，則意味臨床試驗失敗，應立刻終止該試驗。

1.1.6 退出標準：（1）受試者因療效不佳、出現不良反應且不耐受，希望采取其他治療方法或無任何理由要求的主動退出試驗；（2）試驗過程中出現重要器官功能異常、依從性差、病情加重或出現嚴重不良反應等需要停止試驗藥物治療或采用其他治療方法治療時，研究者決定讓受試者退出試驗。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計：本研究為一項單中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗。研究過程符合Consolidated Standards of Reporting Trials。招募過程在成都體育學院附屬體育醫院登記。本研究經成都體育學院人體試驗倫理委員會批準（倫理號：CDSU2021-2023-155）。2022年在成都體育學院附屬體育醫院招募了56例CNLBP患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組。MFR組患者接受MFR干預，對照組（CG組）患者接受假MFR干預。

1.2.2 樣本量估計：預試驗招募了10例患者，每組5例。以治療30 d后兩組患者的腰椎活動度作為本次試驗的樣本量估計參數。采用完全隨機設計兩樣本均數比較的樣本含量估計公式：n=2×［（Zα+Zβ）α/σ］2，預試驗中對照組治療30 d后的腰椎前屈度（anterior lumbar flexion，ALF）為（89.13°±4.28°），治療組治療

30 d后的ALF為（112.68°±8.04°）。通過樣本量計算公式n=σ2/Δ2×（Zα/2+Zβ），代入公式得到n=32.689 9?？紤]到15%的脫落率，最終納入56例患者。

1.2.3 隨機化及盲法：本試驗的隨機方法為電子數據采集系統和隨機化系統相關聯，篩選期結束后，一旦受試者的入選資格得到確認，登錄電子數據采集系統進行隨機發藥，得到該受試者的隨機號。每個隨機號碼對應一位受試者，不重復使用同一隨機號或藥物號。

采用詹姆斯指數公式（P=1/2［1+P0+（1-P0）·?］）計算盲法的成功率［14］，得到的數值在［0，1］內，數值越大代表盲法越成功，在本研究中為0.97，證明盲法成功。

1.2.4 質量控制：課題發起方基于書面標準操作流程進行質量控制，確保根據研究方案和適用的監管要求開展試驗并生成、記錄和報告數據。課題發起方或其指定人員可安排檢查或審核任何研究中心的臨床研究?；閱T獨立于課題發起方的臨床監察和項目管理團隊。審核內容可能包括現場審查監管文件、病例報告表以及源文件?；閱T有權直接訪問文件。

1.3 試驗方法

實施方法：1名研究者獨立招募研究對象，另1名研究者進行分組隱藏，采用編號容器法進行隨機分組排序，獲得的分組排序被掩蓋，研究對象不被告知干預措施。受試者在MFR干預前和干預后分別進行測試，第一次測試：干預前測定所有受試者的視覺模擬評分法（VAS）、日常生活活動能力量表（ADL）、Oswestry功能障礙指數（ODI）、腰椎關節活動度［ALF、腰椎后伸度（LR）、兩側腰椎旋轉度（LSR）］、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、炎性因子［腫瘤壞死因子α（TNF-α）］。第二次試驗：4周MFR干預后，測試受試者的SAS、SDS、VAS、ADL、ODI、腰椎關節活動度、炎性因子；試驗期間受試者需保持正常作息，且不能做任何有關全身筋膜康復的治療。

1.4 干預方法

MFR干預方案包括對胸腰段、腰方肌、腰大肌三個部位筋膜松解［15］。下腰肌筋膜松解筋膜鏈見圖1，患者保持俯臥位，胸腰段筋膜的MFR：將手放置在T12～L2和骶骨上，沿筋膜施加交叉手，保持力量滲入筋膜而不滑過皮膚。該技術應用6 min。腰方肌的MFR：將頭側臂手肘放置在髂嵴上方和腰椎旁肌外側，在腰方肌區域上方，而尾側手放置在受試者的腰骶結合處；手肘斜向脊柱中央線施加壓力，而另一只手維持發力。雙側均持續5 min。腰大肌的MFR：將手放在臍外側3～

5 cm處，通過腰大肌筋膜橫向滑動而松解，雙側腰大肌上重復20次［16］。

CG組接受假MFR，將手放在MFR組治療的相同區域輕輕施加壓力，但不滑動。

兩組每次治療20 min，1次/周，持續4周。所有參與者在研究期間不施加其他任何筋膜松解。

1.5 療效評估

采用VAS［17-18］評價患者干預前后疼痛情況，VAS評分最高為10分，評分越高表示疼痛程度越重。采用ADL［19］及ODI［20］評價患者干預前后機體功能恢復情況，ADL評分最高為100分，評分越高表示日?；顒幽芰υ胶?；ODI最高為50分，評分越高表示患者功能障礙越大。采用關節角度儀測量關節活動度，包含測量腰椎關節ALF、LR及LSR。且本研究團隊開展周長測量：使用軟尺測量腰圍周長，以評估腰椎關節水腫或肌肉萎縮情況。測定兩組患者治療前與干預后腰椎關節活動度情況，以判定腰椎功能障礙情況［15］。采用SAS［21］及SDS［22］評價患者干預前后心理狀態，SAS、SDS評分均以60分為界，分數越高表示負性心理狀態越嚴重。簽訂知情同意書后，測定患者血清炎性因子，抽取外周靜脈血3～5 mL，離心后獲取血清，采用ELISA法檢測TNF-α水平。

1.6 統計學方法

采用SPSS軟件進行數據分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗數據的正態性，連續變量若符合正態分布，則以（x-±s）表示，若不符合正態分布，則以M（QR）表示；符合正態分布的連續變量采用成組t檢驗，組間干預前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的連續變量采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量以相對數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征比較

本研究共納入56例受試者，其中失訪8例（MFR組失訪5例，CG組失訪3例），自動退出8例（均來自CG組，原因為患者主動要求），最終完成隨訪40例，其中MFR組20例，CG組20例。

兩組患者性別、年齡、體質量、文化程度、婚姻狀況、BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組干預前后主要療效指標的比較

兩組患者干預前VAS評分、ADL評分、ODI比較，差異無統計學意義（P>0.05）；MFR組患者干預4周后VAS、ODI評分低于CG組，ADL評分高于CG組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

干預4周后MFR組患者VAS評分、ODI低于組內干預前，ADL評分高于組內干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預4周后CG組患者VAS、ADL評分較組內干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預4周后CG組患者ODI低于組內干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組患者干預前ALF比較，差異無統計學意義（P>0.05）；MFR組患者干預前LR、LSR小于CG組，差異有統計學意義（P<0.05）；MFR組患者干預4周后ALF、LR、LSR大于CG組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

干預4周后MFR組患者ALF、LR、LSR大于組內干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預4周后CG組患者ALF、LR、LSR較組內干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組干預前后次要療效指標的比較

兩組患者干預前SAS評分、SDS評分、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；MFR組患者干預4周后SAS、SDS評分和TNF-α水平低于CG組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

干預4周后MFR組患者SAS、SDS評分及TNF-α水平低于組內干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預4周后CG組患者TNF-α水平高于組內治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預4周后CG組患者SDS評分較組內干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預4周后CG組患者SAS評分低于干預前，TNF-α水平高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 安全性指標

試驗期間兩組患者無不良反應。

3 討論

本研究目的是驗證MFR對CNLBP患者腰痛及相關負性情緒是否有幫助。結果表明，MFR干預后，受試者疼痛量表與情緒各量表評分均改善，驗證了研究假設：MFR組患者較CG組患者心理狀態及功能恢復能力增強。

本研究結果顯示，MFR能顯著緩解CNLBP患者腰痛。MFR組干預后VAS降低了67.2%，ADL提高了50.4%，ODI降低了95.9%，腰椎活動度中ALF提高了29.1%，LR提高了49.2%，LSR提高了51.9%，這與之前的研究結論一致［17-20］。但有研究發現釋放療法（PRT）對肌肉壓痛點進行松解后，并不會有效緩解疼痛［23］，造成結果不同的原因可能是PRT與MFR干預方式不完全相同，如力量、部位、時間、康復手法等。本研究結果顯示MFR可以減輕疼痛的可能解釋為：松解腰腹部筋膜可以促進局部毛細血管和淋巴液微循環，稀釋滲出漿液纖維素性纖維原，以緩解肌肉粘連，有效降低周圍感覺神經末梢興奮性與敏感性，解除疼痛［24］。另外，MFR可收縮功能的恢復，增強肌肉彈性及張力，促進乳酸消散與排出［25］。除此之外，MFR可以擴充毛細血管而促進病變毛細血管網的重建，降低血液流動的外部摩擦力而改善血液和循環系統，增強機體的新陳代謝和抗病能力［26］。因此，VAS與ODI的變化從不同角度證明了MFR緩解疼痛的有效性，ADL和ALF、LR及LSR顯著改善證明了MFR可改善腰椎活動功能。

本研究結果還顯示，MFR能緩解CNLBP患者焦慮與抑郁情況。MFR組干預后SAS、SDS評分分別降低了59.2%與63.4%，但CG組的SAS、SDS評分無顯著改變，該結果與之前的研究類似［27］，即MFR可以緩解CNLBP患者運動恐懼，改善其焦慮、恐懼等情緒。還有研究表明MFR可以提高淋巴循環，緩解肌纖維和結締組織的疼痛，進而改善患者心理焦慮和抑郁情況［24］?；仡櫛狙芯?，筆者認為可能是MFR引起神經肌肉的刺激效應，增強腰部肌肉淋巴的微循環，降低由筋膜緊張導致的疼痛，減輕患者焦慮、抑郁情緒。另外，AJIMSHA等［28］發現短時間內MFR通過中樞神經系統修飾減小傷害沖動，減輕中樞致敏現象，因為慢性疼痛和抑郁的持續性可能表明下丘腦-垂體-腎上腺軸改變所致的常見致病機制，MFR通過下丘腦-垂體-腎上腺軸促進興奮性神經遞質的釋放，改善了焦慮與抑郁情緒［18］。本研究認為MFR減輕CNLBP患者主觀負性感覺的原因可能是通過MFR減輕中樞神經系統，進而引起機體興奮刺激效應，降低了負性心理。還有研究發現通過緩解慢性疼痛，可以幫助改善患者煩躁、焦慮等負性心理，并有助于恢復日?；顒樱?9］。

最后，本研究結果驗證了MFR能顯著緩解CNLBP患者腰痛。目前的研究結果表示，MFR組干預后TNF-α降低了72.9%，這與之前研究結論一致［30］。RUDOLF等［31］研究發現神經肌肉終板（神經-肌肉聯合處神經終端下的肌肉細胞的神經末梢）同時受到軀體神經纖維和交感神經纖維的支配。CNLBP發生功能障礙時，激發刺激傷害性途徑釋放各種炎性遞質［32］。此外，MFR可以進一步激活衛星細胞和成纖維細胞，啟動和執行肌肉損傷修復［33］。衛星細胞作為肌肉組織的靜止和活躍干細胞，激活肌肉損傷期間的再生肌纖維［34］。

LEICHT等［35］發現MFR通過促進成纖維細胞介導肌母細胞分化，影響成纖維細胞活性來增強傷口愈合，刺激肌肉再生并減少炎癥。MFR可降低炎性因子水平可能解釋為：MFR在作用到筋膜后，促進肌束舒張收縮功能的恢復，增強肌肉彈性及張力，促進乳酸消散與排出［36］；并通過筋膜松解，擴充毛細血管而促進病變毛細血管網的重建，降低血液流動的外部摩擦力而改善血液和循環系統炎癥，增強機體的新陳代謝和抗病能力［37］。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究樣本量較小，未來會進一步擴大樣本量，以便比較不同年齡、性別、婚姻狀態等因素之間的差異。（2）未對MFR與假MFR進行力量和強度的定量研究。（3）本研究尚未對患者采取不同的筋膜松解手法，例如《解剖列車》結構整合技術中改善筋膜矩陣等方法，以此來觀察不同的筋膜松解手法是否會對CNLBP患者產生不同的效應，未來的研究還應該考慮是否對比其他治療方法（例如中國傳統醫學-針刺法）以及更長時間的隨訪調查。

4 小結

MFR可能改善CNLBP患者焦慮與抑郁等負性心理狀態，降低疼痛閾值，增加腰椎關節活動度，且安全性較好。

致謝：對成都體育學院附屬體育醫院提供臨床試驗平臺并協助試驗完成表示感謝。

作者貢獻：冉清智、李傲霜提出研究思路，設計研究方案，研究命題的提出、設計，包括MFR觀點或方法的提出；冉清智負責進行試驗，研究過程的實施，例如進行試驗或調查、調查對象的選取、樣本的采集、指標化驗與檢測等；李傲霜負責數據收集、采集、清洗和統計學分析、繪制圖表等；陳恒文、張劍梅負責論文起草；陳恒文、何本祥負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。

冉清智：https：//orcid.org/0009-0006-9969-6096

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（收稿日期：2023-11-20；修回日期：2024-03-12）

（本文編輯：毛亞敏）