應用真實世界研究開展醫用耗材使用評價的實踐與思考

鄭沁春 張曉霞 陳實 林強 林天生 陳秋旸 邱梅釵 陳東 葉阿琴 福建省立醫院 （福建 福州 350001）

內容提要：目的：基于真實世界數據開展超聲刀耗材的臨床應用評價。方法：回顧性選取病案系統中手術術式包含“左肝”的手術記錄，排除聯合其他肝段切除的手術、成形術或重建術、開放手術后，納入比較。第一次評價時回顧性選取2019年9月～2021年7月病案系統中手術術式包含“左肝”的手術患者67例，最終納入56例，其中，使用國產超聲刀手術者20例，使用進口超聲刀手術者36例。2023年通過病案系統檢索1～6月份包含“左肝”的手術，納入觀察組患者60例，與2021年的對照組36例進行比較。評價指標：手術時長及術中出血量。結果：所有手術均順利完成，圍手術期無死亡病例，通過分析進口超聲刀組與國產超聲刀組的統計資料，2021年、2023年組患者術前在年齡、性別、切口類別、是否糖尿病、是否高血壓、是否聯合手術等指標方面沒有明顯差別（P>0.05）。2021年數據顯示進口和國產產品手術時長有統計學差異；術中出血量無明顯差異（P>0.05）。2021年多重線性回歸表明，超聲刀分組、糖尿病、切口類別和聯合手術對手術時長的影響有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡下左肝手術應用超聲刀耗材手術時間2021年和2023年統計分析結果不同，表明持續開展臨床應用評價有助于及時分析不同時間段的耗材使用效果。

醫用耗材是指經藥品監督管理部門批準的使用次數有限的消耗性醫療器械，包括一次性及可重復使用醫用耗材[1]。醫用耗材的發展與創新在推動醫療技術進步和醫療服務能力提升中發生了發揮了重要的作用，尤其是近年來快速發展的診斷技術、微創治療技術以及生命維持技術都與醫用耗材的廣泛應用相關。醫用耗材的使用在有效提升醫療技術和服務水平的同時也帶來了醫療費用快速上漲的局面。隨著公立醫院高速發展，國家對醫院運營管理提出了更高的要求，同時按病種付費/病種分值付費支付方式改革也在穩步推進。醫療機構的收入結構中醫用耗材由收入變為成本，醫用耗材使用管理是其中的熱點、重點和難點。醫用耗材臨床使用管理不僅關系到患者醫藥費用負擔也關系到醫療機構自身的生存與發展，是每一個醫療機構未來發展過程中必須面對的現實挑戰。2019年《醫療器械臨床使用管理辦法》的出臺對醫療機構開展醫用耗材臨床使用評價工作提出了明確的要求，醫療機構應當按照規定開展醫用耗材臨床使用評價工作以加強醫用耗材的安全性、有效性、經濟性。

1.醫用耗材使用現狀

1.1 相比藥品醫用耗材具有特殊性

相比藥品醫用耗材具有以下特點：①品種和規格多，迭代創新快，不斷有持續的技術改進，專利申請數量眾多。②進口產品曾經由于關鍵材料以及技術工藝在大多數領域領先，普遍價格也較國產產品高，隨著近幾年我國進口替代政策的推行，國產產品不斷增大研發，部分領域已經可以和進口產品不相上下，部分創新產品甚至領先進口產品。③醫用耗材的使用是醫療技術的一部分，需要醫護人員操作，其操作水平和治療結果相關；同時治療風險越高，醫療技術含量也越高。④醫護人員使用醫用耗材，需要不斷學習相關的知識，與醫療器械公司之間的培訓、技術交流與合作有天然的需要。⑤植入類耗材在人體內停留時間長甚至終生。⑥醫用耗材使用結局難以量化，不像藥品有較明確的生理指標，只能在治療后統計效果。

1.2 公立醫院醫用耗材管理現狀

①在新醫改形勢下，國家醫保局成為醫療服務的買方，全國性的耗材集中采購使醫用耗材的價格大幅下降，擠壓了耗材虛高的價格空間，同時以往包含在耗材價格中的隱形的跟臺和培訓費用等服務費用也被擠壓，改革后，增加了醫院耗材管理難度[2]。②醫療服務價格還需要理順，在過往的耗材價格中包含醫生的技術服務價值，目前尚未能充分體現。③隨著新材料、新技術的進步，高值醫用耗材更新換代速度較快，新耗材是否納入醫保支付范圍其決策時間相對較長。④醫用耗材技術專業性較強，統一的技術審評標準難以建立。例如對骨科脊柱類耗材進行評估時，由于醫療專業的細化，即使同為骨科但是專業為關節類的專家或許也不能進行專業層面的評估。這一特點使得在耗材準入、采購等決策環節只能依靠院內少數技術專家，決策合理性缺乏客觀依據。⑤由于耗材使用需要由醫生操作，不可避免存在醫生個人的操作習慣和偏好等不同，導致耗材使用的個性化特點明顯。極端情況下，同一種類耗材，部分醫院甚至會出現一個醫生只用一個特定廠家特定型號產品的情況[3]。⑥醫用耗材由于其較強的專業性，臨床科室在準入、采購過程中具有絕對的決定權，醫務、采購等管理部門缺乏對應的管理手段。

由于醫用耗材的特殊性導致其管理缺乏規范有效的手段，開展醫用耗材的臨床使用評價可以提供客觀多維度的價值依據，有助于其規范管理。目前國內已經開展的醫用耗材評價大部分是藥監局在耗材上市前的技術評估，由于臨床的復雜性，醫用耗材的臨床使用評價的研究證據較少，切實有效的循證醫學依據的使用研究有待進一步開展。

2.真實世界研究

醫用耗材由于具有品類繁雜、缺乏統一標準、臨床使用場景復雜、更新換代快等特點，其臨床使用評價缺乏高質量的循證證據，將真實世界研究引入醫用耗材臨床使用評價是國際上已經普遍開展的工作[4]。

長期以來，在循證醫學體系中隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）一直處于核心地位。RCT的進行需要嚴格限定研究人群與診療措施，其優點在于顯著降低了試驗結果的偏倚，其試驗結果在較為可信；缺點在于脫離了真實臨床應用環境[5]。雖然RCT被視為醫療產品評價的黃金標準，但由于倫理或實際原因，醫療器械臨床研究偏離隨機試驗模式的情況并不少見[6]。

由于真實世界研究對納入研究的條件限制較RCT更少，數據來自日常診療過程中，包括且不限于電子病歷、醫院信息系統、實驗室系統、科研平臺、財務管理系統、科研平臺、藥物管理平臺、醫療保險平臺以及醫療器械生命周期過程中產生的各種數據等。一項真實世界研究做好了以后，能夠回答的問題遠遠多于RCT能夠回答的問題。能夠對臨床的價值、經濟的價值和社會的價值等進行回答。

國家藥品監督管理局在2020年底發布了《真實世界數據用于醫療器械臨床評價技術指導原則（試行）》[7]，明確了將真實世界研究應用于醫用耗材臨床評價。為有效解決影響和制約醫療器械臨床使用中的突出問題，加快醫用耗材臨床使用治理體系和治理能力的現代化，立足我國醫療機構醫療器械臨床使用現狀，圍繞公立醫院高質量發展改革主題，國家衛生健康委醫院管理研究所于2020年啟動基于真實世界證據的醫療器械臨床使用評價工作[8]。本院積極參與該項工作，并已開展若干項目。

3.超聲刀項目分析

2020年，本院國產超聲刀刀頭使用量為775把，進口刀頭使用量為415把，國產均價3200元/把，進口均價6000元/把。單價相差近一倍，但是國產產品在不同的科室使用反饋相差也很大。對于管理部門來講，如何客觀評價該品種成為一個亟待解決的問題，恰逢國家醫管所開展醫療器械臨床使用評價工作，本院便申報了超聲刀使用評價項目。由于相關政策的變化，2021年起本院停用進口產品至今，由于該項目當時得到陽性結果，時隔兩年，國產產品也在不斷改進升級，利用進口產品當年相同的數據再次做了比較，看看從數據上進口產品和國產產品有沒有改變。

該案例研究人群為腹腔鏡左肝手術患者。觀察組為使用國產超聲刀手術的患者，對照組為使用進口超聲刀手術的患者。結局指標為手術時長和術中出血量，研究類型為回顧性隊列研究。第一次評價時回顧性選取2019年9月～2021年7月病案系統中手術術式包含“左肝”的手術患者67例，最終納入56例，其中，使用國產超聲刀手術者20例，使用進口超聲刀手術者36例。2023年通過病案系統檢索1～6月份包含“左肝”的手術，納入觀察組患者60例，與2021年的對照組36例進行比較。

運用SPSS 25進行醫學統計分析，定量數據采用t檢驗，等級數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異統計學意義，結果見表1～3。

表1.入選患者基線特征比較

表2.結局指標比較[均值(標準差)]

表3.手術時長多重線性回歸分析

從表1可知，2組基線數據P，兩組組間無差異，入組患者均衡可比。從表2可知，2021年在手術時長上，觀察組和對照組有差異（P=0.029），2023年無差異（P=0.206）。從表3可知，2021年使用進口超聲刀、糖尿病、切口類別和聯合手術是手術時長的影響因素，2023年僅切口類別和聯合手術是手術時長的影響因素（P=0.009和P=0.000）。

4.討論

通過兩次的統計分析，手術時長對照組、觀察組t檢驗結果和回歸模型存在差異的可能原因有：國產產品不斷迭代性能提升，對減少手術時間有幫助；由于未區分不同品牌的國產產品，不同的品牌的性能參差不齊，某個品牌可能性能更優未能識別出來，但提高了觀察組的整體表現；2023年的樣本量較2021年多，數據的效應較好，減少了信息偏倚；使用部門原來較少使用國產產品，經過兩年的磨合，使用較前更為趁手。

綜上所述，醫用耗材尤其是手術相關的耗材，由于其更新換代速度較快，其臨床使用評價存在時效性，如需為決策部門提供管理依據，應盡量縮短評價周期。同時，作為使用者的臨床醫生的直觀感受應該是最重要的，2023年的統計數據雖然表明國產產品在結局指標上和進口產品無統計學差異，但臨床使用的感受還是有差異的，不過受政策影響，進口產品無法進入臨床，只能期待國產廠家持續改進方便醫生使用。

開展研究的注意事項：①研究一開始應審核研究所選用的耗材的注冊證、說明書等資料，確認評價耗材注冊資料符合國家政策、研究用途與使用方式應符合產品說明書。②應有確定的執行流程和反饋。本項目執行之初，設計了術中信息采集表，為減少對手術醫生的干擾，和手術室護理團隊和醫生團隊討論了統一的數據收集流程，可惜的是僅僅執行了一周就碰到政策調整。手術器械的真實表現只有通過術中真實的信息才能更好地體現，該采集的信息也應和手術醫生進行認真溝通確定。評價結果應與操作者及時溝通，分析是否與醫生現實工作中的感受相符。