按病種付費下公立醫院醫用耗材管理高質量發展的探索

孫玲 徐婷 李龍飛 劉錦 張舒 陸遙 劉燁斌 常州市第一人民醫院 （江蘇 常州 213000）

內容提要：目的：研究探索公立醫院在按病種付費（DRGs）下實現醫用耗材高質量管理的實踐方法。方法：成立醫用耗材專項點評小組，以耗材占比持續居高的胸外科為例，選取用量最大的三種高值耗材，通過科室、醫生、耗材三個層面作原因分析、點評、跟蹤管理，形成耗材的全周期閉環管理，多維度多層面降低耗材占比，促進耗材合理規范使用。結果：胸外科耗材占比較上月降低22.88%，吻合器比上月降低44.83%，比2022年5月～2023年3月平均吻合器用量降低55.07%；止血材料比上月降低41.69%，比2022年5月～2023年3月平均止血材料用量降低45.71%；引流材料4月暫不明顯，下面作進一步監測管控。同時，其他相關科室用量也隨之下降，全院吻合器使用總量比上月降低35.31%，止血材料總量比上月降低30.53%。結論：通過公立醫院多維度多層面的醫用耗材全流程管理可以切實有效地提高醫用耗材管理水平，實現公立醫院DRGs下醫用耗材管理的高質量發展。

近幾年，新醫改政策要求取消耗材加成、醫保支付方式采用以按病種付費（Diagnosis Related Groups，DRGs）為主、醫保飛行檢查常態化、降低耗材占比等，醫院的收支結構產生顯著變化[1]。而在現實中，醫院規模越大，先進的醫療設備越多，用到的新技術也越多，醫用耗材的種類和使用量急劇增長，耗材占比也隨之增高，高質量管理難度必然會加大[2]。為了提高醫院整體運營效益，控制耗材成本，如何科學有效地提高DRGs下公立醫院醫用耗材管理的高質量發展成了重中之重。

1.公立醫院醫用耗材管理現存問題

在國家政策的推動下，各地醫院紛紛開展醫用耗材的精細化管理，探索耗材高質量管理的路徑方法[3]。目前，我國有關醫用耗材高質量管理的研究多局限于表象，基于DRGs臨床路徑的耗材管理思路及信息化、評價體系等概念初步體現，但多局限于模型建設與理論上的探討，少有實證方面的研究，尚未形成完善的標準和管理體系[4]。公立醫院在醫用耗材管理方面仍存在一些問題：①部分高值耗材過度使用，醫療費用過高，人民群眾看病貴；②部分醫用耗材使用不規范，診療風險和不良事件率增加；③部分醫生在診療過程中以逐利為關注點，以創收為目標，成本管控意識較弱；④耗材管理方式較粗放，盲目強硬，憑經驗管理，管理成效低。

2.公立醫院醫用耗材管理實踐探索

案例醫院為江蘇省一大型三級甲等醫院。在醫院成立耗材專項點評小組，由醫務處、臨床專家、耗材管理部門、績效辦等部門組成。按月、按季度，以科室耗材占比考核結果為切入點，分三個小組分別從科室層面、醫生層面、耗材層面三個維度著手，對耗材占比高的科室，除扣績效獎金外，由高到低篩選幾個典型科室，作原因分析、點評、跟蹤管理，并給出整改建議，形成耗材的全周期閉環管理?？梢詫崿F對醫用耗材的全方位全流程管控，切實有效地降低醫用耗材占比，實現醫院層面的醫用耗材管理的高質量發展（見圖1）。

圖1.DRG下公立醫院醫用耗材管理高質量發展的實踐探索流程圖

2.1 數據統計組，定量分析

由耗材管理部門對耗材占比高的科室作數據統計及初步分析，在數據的基礎上，建立“三位一體”監測體系，從科室、醫生、耗材三個層面對醫用耗材的使用進行統計、分析，全方位對耗材的使用情況作監測，促進耗材合理使用。

科室層面：統計各科室醫用耗材占比、高值耗材使用率、高值耗材占比、低值可收費耗材占比、人均護理耗材費、低值不可收費耗材占比，通過這幾個指標的變化，篩選出耗材使用金額靠前或指標異常的關鍵科室，梳理出關鍵科室每月的醫用耗材領用明細，運用環比、同比、趨勢分析等方式，從科室層面對耗材進行定量分析，成本管控。

醫生層面：高值耗材費用支出的源頭重點在各臨床醫生。數據涉及DRGs患者數量、住院總費用、術中材料費、術中材料費占比、與科室整體均值比[5]。確定關鍵科室的重點DRGs組，統計同一組DRGs中不同醫生的耗材次均費用。通過與全科平均值的比較，篩選出次均費用超出平均值的醫生，從醫生層面，從源頭上對耗材的成本進行管控。

耗材層面：梳理醫用耗材領用或使用情況，重點關注使用金額較大或環比增長過快的醫用耗材，指定其為本次監測的特定耗材。提取醫院信息系統中包含特定耗材收費項目的所有患者信息及病案系統中相關聯的DRGs分組信息。數據涉及DRGs的患者數量、術中材料費、特定耗材費、特定耗材占比、全科均值對比、特定耗材的不同品牌材料費及患者占比，篩選出患者數排名靠前或特定耗材異常的DRGs組，梳理出此DRGs組不同醫生的特定耗材的領用明細，對其進行數據分析。通過分析各醫生在特定術士下重點耗材的使用情況，具體到品牌、規格、數量、金額，從耗材層面對其進行成本管控。

2.2 專項討論分析組，定性分析

由醫務處組織相關方面專家，在定量分析的基礎上，綜合討論分析耗材占高的具體、深度原因，形成有效的控量、替代、降價等具體方案，給予臨床合理的使用指導。重點在于關鍵少數，以點帶面。

科室層面：根據關鍵科室的耗材使用情況分類分析。高值耗材的費用支出主要是在各臨床醫生，因高值耗材已實現“零庫存”管理和掃碼收費，管控的重點在于規范臨床醫生的合理使用。低值耗材的費用支出主要是在各臨床護理單元，低值耗材價值低、用量大，管控的重點一方面是庫存管理，另一方面是注意是否有漏記、錯計，以免造成醫院損失。

醫生層面：對特定術士下次均費用超出本院平均值的醫生，追溯、點評其相關病例。對耗材使用異常的醫生，進行約談。

耗材層面：運用循證分析的方式，明確耗材使用是否規范，循證資料涉及科室診療規范、指南、臨床路徑；特定耗材的使用說明書等相關資料；手術難度風險，并發癥等因素。同時運用衛生經濟管理分析的方式，明確耗材是否具備必要性、可行性、經濟性。

2.3 追蹤點評組，跟蹤反饋

由績效辦、財務處等相關職能部門，在定量分析、定性分析的基礎上，根據專項討論分析組專家們給出的分析及建議，作專項點評，并將耗材的使用管理與醫生的績效考核、評優、評先、晉升、聘用等掛鉤，形成書面點評報告，同時在后續的專項點評會議中作追蹤匯報[6]。

2.4 提出整改建議

專家組從臨床科室、醫生、耗材管理部門等多角度提出整改建議，約束規范耗材全周期管理的每個環節，嵌以制度規范，強有力地控制耗材占比，加強耗材高質量管理。

臨床科室和醫生角度：要求醫生對醫用耗材的使用做到合理化、規范化；要求臨床護理單元做好耗材的管理工作；要求臨床科室嚴格特定高值耗材的使用指征；要求臨床科室制定符合自身科室特征的耗材管理制度。

耗材管理部門角度：要求從耗材管理的各個環節著手，嵌以制度規范，做好耗材的遴選、準入、降價、替代等；要求做好庫存物資的盤點，尤其是對臨床二級庫、三級庫的盤點；要求建立耗材異動預警，對單個物資或同類物資異動超20%的科室或醫生，作及時的數據上報。

3.公立醫院醫用耗材管理執行情況

3.1 科室層面的監測與管控

匯總2022年5月～2023年3月各科室吻合器使用量，指標涉及消耗月份、住院號、患者名稱、科室、手術名稱、手術日期、醫生名稱、物資名稱、規格型號、數量、單價、金額、供應商及廠家。數據覆蓋21個科室，101位醫生，43種物資名稱，共計23080條消耗明細。

由圖2可見，吻合器的重點使用科室為胸外科、心胸外科、胃腸外科和肝膽胰外科，金額由高到低依次排序。圖3顯示，重點科室從2022年11月開始普遍下降，排除2022年年底新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，重點關注吻合器于2022年10月開始帶量采購。四個重點科室對比，心胸外科、胃腸外科和肝膽胰外科均有較大幅度下降，且帶量后的吻合器總金額較為接近。胸外科雖有下降，但降幅不太明顯，且用量遠高于另外三個科室。因此，以胸外科為例，對胸外科帶量采購前后吻合器的用量變化作進一步分析比較[7]。

圖2.2022年5月～2023年3月各科室吻合器使用金額(萬元)

圖3.重點科室吻合器金額趨勢(萬元)

吻合器于2022 年10 月開始帶量采購，擬2022 年5 月～2022年9月為帶量采購前，2022年10月～2023年2月為帶量采購后，3月單獨做對比。胸外科涉及吻合器的手術有26種，根據同種術士下吻合器用量大小，選取胸腔鏡下肺葉切除術和胸腔鏡下食管癌切除術作帶量采購前后對比分析，見圖4和圖5。術士均值為時段內消耗的耗材總金額除以時段內總手術臺次。由圖4可見，胸外科和心胸外科均開展胸腔鏡下肺葉切除術，心胸外科帶量采購后吻合器用量明顯低于帶量采購前，且3月份用量顯著降低；而胸外科，同種術式下，聯盟后吻合器用量降低并不明顯，個別醫生用量反超帶量采購前，3位醫生中兩位醫生的用量超過科室平均值。圖5與圖4類似，胸外科和心胸外科均開展胸腔鏡下食管癌切除術，胸外科帶量采購后吻合器用量降低不明顯。

圖4.胸腔鏡下肺葉切除術耗材均值聯盟前后對比（元）

圖5.胸腔鏡下食管癌切除術耗材均值聯盟前后對比（元）

科室層面管控：胸外科從科室層面提出管控，建立吻合器帶量使用規范，降低均次費用，合理使用不同品種的吻合器，優先使用手動腔鏡吻合器，優先使用帶量內產品。同時耗材管理部門加強吻合器采購及申請流程，嚴控非帶量吻合器準入，制定準入補充制度《關于裝備物資采管處耗材采購及使用申請注意事項》。使用科室和管理科室共同管控，規范高值耗材使用，降低耗材占比和百元消耗。

3.2 醫生層面的監測與管控

匯總2022年5月～2023年3月各科室止血材料使用量。數據覆蓋27個科室，195位醫生，10種物資名稱，共計20409條消耗明細。

由圖6、圖7可見，止血材料的重點使用科室為神經外科、胸外科、骨關節科、心胸外科、脊柱外科等，金額由高到低依次排序。因胸外科耗材使用量排名靠前，仍以胸外科為例，對胸外科特定術式下不同醫生止血材料的用量作進一步分析，并與科室均值作比較。

圖6.2022年5月～2023年3月科室使用止血材料金額排名（萬元）

圖7.止血材料使用金額前5名每月趨勢（元）

高值耗材費用支出的源頭重點在各臨床醫生。根據同種術士下止血材料用量大小，選取胸腔鏡下肺葉切除術和胸腔鏡下肺段切除術兩種術式，提取同種術士下各醫生前10個月止血材料均值和3月份材料均值，以及整個科室均次費用分析，見圖8和圖9均次費用為時段內消耗的耗材總金額除以時段內總手術臺次。由圖8可見，在胸腔鏡下肺葉切除術下，3月止血材料使用均值超過前10個月均值，體現在手術臺次前3位醫生中，兩位醫生3月均值超前10個月，同時這兩位醫生的3月材料均值均超過全科室均次費用。圖9也反映了同樣的情況，在胸腔鏡下肺段切除術下，手術臺次前3位醫生中，兩位醫生前10個月均值超過全科室前10個月均次費用，另兩名醫生3月均值超過科室均次費用，個別醫生3月均值超過自身前10個月均值。

圖8.胸腔鏡下肺葉切除術耗材費用（元）

圖9.胸腔鏡下肺段切除術耗材費用（元）

醫生層面管控：胸外科從醫生層面進行管控，關注重點是同種術士下不同醫生的止血材料用量差異較大，通過統計分析，篩選出同種術士下均次費用超出科室均值的醫生，追溯病歷，誡勉談話，追蹤點評，督促整改。從醫生層面進行管控，規范高值耗材使用，提高耗材成本管理水平，降低耗材占比和百元消耗。

3.3 耗材層面的監測與管控

匯總2022年5月～2023年3月各科室引流材料使用量。數據覆蓋26個科室，170位醫生，8種物資名稱，共計14256條消耗明細。

由圖10、圖11可見，引流材料的重點使用科室為乳房科、小兒外科甲狀腺科、心胸外科、肝膽胰外科、胸外科等，金額排序見圖10。因胸外科引流材料排名較前，為保持統一，仍以胸外科為例，對胸外科引流材料的用量作進一步分析。

圖10.2022年5月～2023年3月科室使用引流材料金額（元）

圖11.引流材料使用金額第7～12名每月趨勢（元）

由圖12可見，選取胸腔鏡下肺葉切除術做分析，引流材料主要為一次性使用螺旋負壓引流管路。醫生層面的問題類似止血材料，存在均次費用超科室均值的醫生，同種手術下胸外科科室均值超心胸外科。值得注意的是，胸外科3月份做了151臺胸腔鏡下肺葉切除術，其中僅有1臺手術（追溯病歷，住院號為1653862）使用2根一次性使用螺旋負壓引流管路，其余均為1根。

圖12.胸腔鏡下肺葉切除術耗材均次費用（元）

耗材層面管控：胸外科從耗材層面進行管控，對同種術式下使用兩根引流材料的病例進行追溯，專家點評。依據手術風險難度、材料使用規范及經濟角度，綜合判斷此術士下耗材使用是否合理、規范，有何可替代方案等，從耗材層面進行管控，提高耗材使用規范性、合理性，促進醫用耗材管理高質量發展。

3.4 耗材管控結果

選取耗材占比一直居高同時醫用耗材使用金額較大的胸外科，分析2022年5月～2023年3月的使用明細，選取用量最大的三種高值耗材：吻合器、止血材料、引流材料進行監測管控，從科室層面、醫生層面、耗材層面三個角度分析，三個角度交叉協同，相輔相成，已取得一定結果。在對2023年4月的追蹤點評中，胸外科耗材占比與3月相比降低22.88%，吻合器4月用量與3月相比降低44.83%，與2022年5月～2023年3月平均吻合器用量比，4月用量比平均值降低55.07%；胸外科止血材料4月用量比3月降低41.69%，與2022年5月～2023年3月平均止血材料用量比，4月用量比平均值降低45.71%；引流材料4月暫不明顯，下面作進一步監測管控。同時，在追蹤點評吻合器和止血材料的過程中，其他相關科室的用量也隨之下降，2023年4月全院吻合器使用總量比3月降低35.31%，止血材料使用總量比3月降低30.53%。以點帶面，對公立醫院醫用耗材的管控起到了顯著作用。

4.討論

4.1 有效實施臨床路徑精細化管理

醫用耗材的高質量管理要追蹤到DRGs分組，追蹤到醫生，就要求公立醫院必須有效實施臨床路徑的精細化管理，規范診療流程，制定管理制度，探索核算標準，細化同類疾病所用耗材費用，促使醫生更合理更規范使用耗材，降低醫院耗材運營成本；同時，充分整合對接醫院各信息系統，打好臨床路徑實施的基礎，也更便于耗材全流程管理的監控及各項數據的提取統計，提高臨床路徑精細化管理水平，推動公立醫院醫用耗材管理高質量發展[8]。

4.2 多方面給予激勵措施

耗材成本的全流程管控離不開科室、醫生、耗材管理部門的共同努力，在做好耗材成本管理的同時，對醫院原有的?？七\營管理、績效考核、表彰獎懲等制度進行修訂，將醫用耗材的成本管控成效與科室績效掛鉤，與醫生的晉升、考核、評優掛鉤；同時，科室可根據不同DRGs分組耗材管控情況進行獎懲，對于管控成效較好的DRGs組，績效點數增加，獎金對應增加，對于耗材使用異常的DRGs組，給予降低績效點數，降低對應獎金[9]。除此以外，在醫院例會上對耗材管控情況進行通報，公開表揚，在年終評定上也給予相應獎勵措施。多方面給予激勵措施，充分發揮科主任的主體責任，調動全體職工主觀能動性，樹立全員耗材成本管控意識，實現DRGs下醫用耗材管理高質量發展，助推公立醫院高質量發展。

4.3 完善多部門聯合及協調機制

多部門聯合，成立耗材專項點評小組，由醫務處、臨床專家、耗材管理部門、績效辦等部門組成，分工明確，協同互助，多維度多層面對醫用耗材使用作監管[10]。該模式由傳統的單部門粗放管理，轉變為多部門精細化管理，在保證醫療質量的前提下，從循證醫學和衛生經濟角度，最大力度地降低醫用耗材占比，控制醫用耗材成本，提高醫院管理水平，達到醫院節能降耗、提質增效的管理目標；同時，該模式有效促進各部門橫向溝通，信息共享，協同互助，相互學習，有效整合全院資源，共同管理醫用耗材成本，推動公立醫院醫用耗材管理高質量發展。但在實施過程中也存在小組成員意見相左，決策時間延長等問題，有待進一步探討與改進。

5.小結

醫院成立醫用耗材專項點評小組以耗材占比為切口，對耗材占比高的科室除扣績效獎金外，由高到低篩選幾個典型科室作深度剖析、點評、給出整改建議，并作跟蹤反饋，對醫用耗材實行全方位全流程管控。倒逼臨床醫生合理規范使用耗材；倒逼臨床科室加強管理，并制定出符合自身科室特征的耗材管理制度；倒逼耗材管理部門加強耗材遴選、準入、降價、替代等各個環節的管控。通過多維度多層面的實踐管理，運用具體的指標、方法和目標，建立一套科學決策、分工負責、協同落實、分析評價、溝通反饋的醫用耗材高質量管理體系，可供同行其他醫院照搬套用，為整個醫療機構的耗材管控提供借鑒與示范。