互聯網醫療支持下新型醫養一體化效應

張玲 楊紹杰 邢曙光

［摘要］ ??在我國人口老齡化背景下，阿爾茨海默病患者的康養問題日益引發社會關注。傳統的居家康養方式雖有其優點，但由于缺乏醫療支撐，給患者和家屬造成了沉重的負擔?；ヂ摼W醫療的興起為提高阿爾茨海默病患者居家康養質量提供了新的支持。成都市第八人民醫院選取部分患者開展新型醫養一體化研究，證實在互聯網醫療支持下，醫療機構可整合資源為病患提供個性化服務，充分發揮醫療資源效能，有效改善醫患關系，更好的滿足社會需求。新型醫養一體化已經得到了國家政策和法律層面的肯定，但也面臨醫療機構滿足病患需求能力不夠、醫療機構參與積極性不高和各類經濟 社會組織參與有限等問題，需要進一步完善。

［關鍵詞］ 人口老齡化；互聯網醫療；阿爾茨海默??；醫養一體化；居家康養

中圖分類號：D669.6；R197 ???文獻標志碼：A ???文章編號：1672-0563（2024）02-0039-08

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2024.02.005

引言

阿爾茨海默病是最常見的癡呆類型，是一種以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統退行性疾病，系腦結構衰退而產生，無法通過臨床治療逆轉［1］。這一疾病為個人、家庭和全社會帶來很大的困擾，已成為我國第五大致死病因。目前我國60歲以上人口已達2.64億人，癡呆患者有1507萬例，其中阿爾茨海默病患者983萬例［2］?；趥鹘y觀念、文化習俗、經濟狀況等原因，我國大多數阿爾茨海默病患者主要在家中養老，由身邊親屬進行照料，這種居家養老方式有其積極效果，但同時由于專業醫療知識和護理知識的缺乏，患者本人和家屬往往承受著巨大的心理壓力和疾病折磨。國家衛健委2020年《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》中提出，要積極搭建信息共享服務平臺，建立健全老年癡呆防治服務網絡，促進全社會的健康和諧。

2022年，成都市第八人民醫院選擇了50例居家康養的阿爾茨海默病患者及其家屬，建立了網上

微信群，依托互聯網對患者及其家屬進行醫療知識普及和干預，探索阿爾茨海默病患者新型居家康養方式。研究結果表明，互聯網醫療支持下的新型醫養一體化是一種可行的阿爾茨海默病患者居家康養方式，可以有效改善阿爾茨海默病患者及其家屬生理和生活水平。

一、互聯網醫療支持居家康養的發展背景

醫養一體化通過將醫療資源與養老資源相結合，實現了社會資源利用的更優化。當前，以互聯網技術為代表的新科技革命方興未艾，正深刻的改變著今天人們的生活方式和社會組織形態，也影響了阿爾茨海默病患者醫養一體化的運行方式。

（一）互聯網醫療的迅猛發展

在傳統醫療領域，互聯網技術也正在獲得廣泛應用，并對傳統醫療進行信息提升和要素重組，進一步優化了醫療資源配置，形成了互聯網醫療的新形態?；ヂ摼W醫療目前在全世界備受關注，在中國也在蓬勃發展中。2015年我國移動醫療APP已達到2000款以上［3］。根據《中國互聯網絡發展狀況統計報告》，截至2020年12月，我國網民數已經達到了10.67億，互聯網在全社會普及率達到75.6%，我國互聯網醫療用戶規模達3.63億，較2021年12月增長6466萬，占網民整體的34.0%［4］。

互聯網醫療可以較好提高病患居家康養水平?；ヂ摼W技術優化了醫療資源配置，推動了醫療服務的創新和變革。陳施杭等（2022）［5］、周玉玲等（2020）［6］、張婷婷等（2021）［7］研究發現，借助互聯網、大數據、云平臺等技術，通過開展線上診療、互動答疑、線下互聯互通，較傳統醫療上門服務可以更有效整合醫療和社會資源，創造一種集康復、醫療、養老等服務為一體的新型醫養結合方式。

（二）在阿爾茨海默病康養領域，互聯網醫療已廣泛運用于病患護理過程中

目前的研究主要集中于護理領域。在互聯網技術應用之前，社區護士上門進行護理指導的傳統居家護理干預，已被證明對于輕中度老年癡呆患者有積極影響，可以有效地幫助患者提高生活自理能力，減緩認知功能減退。馬航霞等（2022）［8］、燕杏鈺等（2021）［9］發現，在互聯網時代，移動健康對阿爾茨海默病人護理有著“易于獲取、便于使用、成本低、效率高、能為老年癡呆病人帶來一系列臨床益處等優點”。這些優點主要體現在阿爾茨海默病人借助移動互聯網設備和技術，更易于獲取醫療資源和信息，照料者也可以借助這些技術進行遠程監控、獲取風險警報等方面。白萌等（2020）［10］發現，為阿爾茨海默病人建立的信息化管理平臺——依托互聯網技術，通過為阿爾茨海默病患者配備穿戴設備以及時采集血壓、心率等信息，建立電子檔案進行健康狀況監控和適時干預等，有效提高了病患的生活質量。

（三）當前互聯網醫療在阿爾茨海默病患者居家康養中的應用有局限性

阿爾茨海默病發展的不可逆性和漸進性，使得阿爾茨海默病患者的日常護理具有特別重要的地位，這應該也是當前互聯網技術應用集中在護理領域的基本原因。但阿爾茨海默病患畢竟是在患病進行時中，居家康養時病患能否得到及時有效的診斷、治療對其疾病的控制、生活質量的提高具有決定性意義。這并不是“互聯網+護理”就能解決的，需要融診療服務、健康管理、保健服務等為一體的互聯網醫療的充分開展。此外，在阿爾茨海默病患的日常照料中，其照料者背負較大心理負擔，易于出現抑郁癥等心理疾?。?1-12］。因此，對于照料者的關注也應是阿爾茨海默病人居家康養領域需要面對的重要問題。

二、阿爾茨海默病患者居家康養對互聯網醫療的廣泛需求

互聯網醫療進一步應用到阿爾茨海默病患居家康養全過程，是病患和家屬的迫切需求。此問題也已引起國家高度重視，并在政策層面出臺了一系列支持和引導措施。

（一）阿爾茨海默病患者及家屬的強烈需求

目前在我國，阿爾茨海默病的診斷率和治療率仍然偏低，公眾對該病認知程度不足，相當部分的阿爾茨海默病患者對自身患病情況并不清晰，甚至在患病初期羞于啟齒?；ヂ摼W醫療為患者提供了咨詢服務平臺，幫助患者進行疾病管理，增強治療信心。同時網絡社交可以幫助患者減少拘束，打破社交障礙，使交流更加坦誠，幫助阿爾茨海默病患者增加社會互動，減少社會疏離。

患者家屬對互聯網醫療需求也非常強烈。在我國大部分患者依靠家庭成員的照顧，因此，如何幫助照顧者掌握科學防治知識，增進其對病患和疾病的了解，提高其照顧水平，是干預阿爾茨海默病患者癥狀發展的重要途徑。部分家屬對于病癥的治療缺乏一些基本常識，無法從容應對日常生活中的各種問題，且由于患者長期出現的精神癥狀以及行為障礙，導致照顧者面臨不同方面的壓力，家屬常常處于焦慮之中，嚴重影響生活質量。國內一項調查顯示照顧者中約57%為全天陪同，將近2/3的照顧者表示感到輕度及以上的負擔，并且對疾病的了解有限?；ヂ摼W醫療通過網絡以及多媒體等方式，可以指導家屬判斷患者疾病狀況，學習相關技能，給家屬以較大的信心和安撫，引導他們不再將照顧患者當作一種負擔，比較坦然的接受患者病情，從而有助于家屬的心身健康。

（二）醫療機構較高的參與積極性

醫療機構通過互聯網提供阿爾茨海默病醫療服務是醫療機構公益性的要求。通過互聯網醫療，醫療機構更能發揮其自身資源效能。目前一方面是一些偏遠落后地區醫療資源有限，人們不愿意去求醫問診，病床空置、手術臺空置現象時有發生。另一方面則是一些知名醫院醫療資源高度緊張，有醫生但卻沒床位，病患就醫和手術需要長時間排隊。借助互聯網技術，醫療機構可以充分利用院內醫療資源，整合數量巨大的診所和社區醫院等基層醫療資源，發揮好有限資源的最大效用。

在阿爾茨海默病患者居家康養領域，醫療機構通過“互聯網+”的運作模式使自身服務進一步深入患者家庭。我國醫療機構開展互聯網醫療，曾經有三種模式：一種是依托已有醫療資源開展互聯網醫療服務，一種是醫療機構與網絡公司合作開展互聯網醫療服務，還有一種是設立專門醫療機構開展互聯網醫療服務［13］。按照《國務院辦公廳關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》，第三種模式過于虛擬化并不符合國家要求。不過基于前兩種模式，醫療機構依然可以與社區衛生服務中心、家庭醫生和連鎖藥店等進行有效對接，在偏遠地區建設檢驗中心、心電圖室等，通過互聯網技術實現阿爾茨海默病患者的雙向就診、醫療協同。

（三）國家政策法律環境的積極支持

我國高度重視互聯網醫療在阿爾茨海默病患者居家康養中的開展，不斷加大支持力度，一系列政策和法律不斷出臺。2014年8月，國家衛生計生委出臺了《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》，2018年4月頒發的《國務院辦公廳關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》對于互聯網醫療的發展更是具有里程碑意義，文件對于互聯網醫療服務的空間和內容、居民電子健康檔案的管理、家庭醫生簽約服務的優化、藥品供應的保障、醫療保障的結算等都做出了具體規定，推動了我國互聯網藥療的發展與規范。國家衛健委于2020年4月發布《關于進一步推動互聯網醫療服務發展和規范管理的通知》，貫徹落實國務院規定，又于2020年9月又發布《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》，對以阿爾茨海默病患為主體的老年癡呆病防治做出了全面部署，互聯網醫療被委以重任。我國互聯網醫療在阿爾茨海默病人居家康養應用中的規范體系已經建立，并在不斷健全完善中。

三、互聯網醫療支持下新型醫養一體化的積極效應

深入揭示阿爾茨海默病患者醫養結合的具體規律，發現阿爾茨海默病患者居家康養的新方式，能更好地滿足病患及其家庭需求，為醫療機構開展相關服務提供依據。為深入探討互聯網醫療在阿爾茨海默病患者居家康養中的應用規律，2022年成都市第八人民醫院成立專門課題組，搭建互聯網醫療平臺開展阿爾茨海默病患者居家康養醫療干預，通過具體個案觀察分析這種新型醫養一體化的運營過程。通過設計調查問卷獲得相關數據，并對所得數據采用SPSS25.0統計軟件包進行統計處理。干預前后采用配對ｔ檢驗，以Ｐ＜0.05為差異有統計學意義。課題組研究表明，互聯網醫療以個性化服務為切入點，通過整合各類社會資源，綜合提供中醫、西醫、心理衛生、護理等各方面專業服務，暢通病患家庭與醫療機構溝通渠道，能夠有效改善阿爾茨海默病患居家康養質量。

（一）研究過程

課題組與病患搭建了即時溝通網絡平臺。課題組選擇了2021年1月—2022年6月前來該院神經內科門診就診、居家康養的50例阿爾茨海默病患者及他們的家屬，創建了阿爾茨海默病患者的專用微信群。微信群里包含有管理小組成員、患者和照顧者。50名患者中，有男性22例，女性28例，年齡55—93歲，病程1—19年。照顧者50名，年齡22—75歲。

課題組組建了專門的管理小組，成員中包括了該院神經內科、康復科、中醫科、睡眠?？漆t生以及社區醫生、信息管理、管理法學技術人員，課題組負責人作為微信群的管理人員。管理小組為患者制定了綜合管理方案，內容包括了藥物治療、康復治療、心理治療、睡眠治療、中醫治療等各個方面。

在提供服務方面，管理小組成員負責即時在微信群中，對患者及照顧者提出的相關問題做出解答。他們根據國家診療指南、既有研究成果及工作經驗，制定了綜合管理方案。方案共包含12個主題，每周分主題提供服務，共進行3個月，包括了理論知識、專業視頻指導、信息實踐等。

同時，管理小組還堅持每周1次線上視頻問診，每次持續時間15分鐘。管理小組鼓勵患者及照顧者以網絡檢測系統或錄制視頻的方式，定期上傳患者的情況，以便管理小組調整干預方案。管理小組還結合醫院公眾號平臺及院外阿爾茨海默病相關平臺，不定時以視頻、圖片、文字方式向病患及其家屬發放阿爾茨海默病治療相關的最新進展。

（二）工作效果

本次研究之初，該院課題組經過問卷調查，了解到困擾家屬的主要問題是患者的精神癥狀和夜間睡眠障礙。同時，阿爾茨海默病患者給家屬也造成了較大的經濟、心理等負擔。研究結果顯示，對患者進行醫療干預后患者精神癥狀、睡眠障礙情況，與干預前相比有顯著差異（P＜0.05），均優于干預前。阿爾茨海默病患者的負擔及焦慮評分均明顯下降，與干預前相比有顯著差異（P＜0.05），優于干預前。

1.病患狀況得到一定改善

管理小組根據每個阿爾茨海默患者具體情況，一對一制定診療方案，幫助其制定治療和鍛煉方法，幫助患者重新建立認識，提高其健康管理能力，進一步拓展思維并增強患者記憶，改善認知功能。同時通過宣傳教育，知識普及，及時幫助阿爾茨海默患者認識疾病，了解疾病防治知識，幫助其樹立戰勝臨床疾病的決心，消除不利情緒，滿足他們的生理和心理需求，也提高了他們的臨床依從性。

課題組從睡眠障礙、精神癥狀及整體健康狀況的評分來評估患者病情變化，每項設10分制，睡眠及精神癥狀分數越大，病情越重；整體健康狀況分數越小，病情越重。研究結果顯示，干預后評估病患精神癥狀、睡眠障礙情況，與干預前相比有顯著差異（P＜0.05），均優于干預前。干預后病患總體健康狀況有了一定改善（表1）。

2.家屬狀況改善明顯

減輕負面情緒，提高生活質量，是阿爾茨海默病患者家屬急需要解決的問題。根據患者情況，部分患者家庭在管理小組建議下安裝了家用網絡監測系統，這一系統可以適時監測患者情況，從而給家屬提供了一定休息時間，在使患者更有尊嚴地生活的同時保證了患者家屬的生活質量?；ヂ摼W幫助患者家屬與醫療工作者建立了有效的互動渠道。在固定授課時間之外，患者家屬與醫療工作者保持了頻繁的交流，家屬獲得了可靠的醫療知識傳授和心理支持，其決策能力和處理突發情況能力顯著增強，孤獨感、焦慮感等不良情緒的發生有所抑止。

課題組對家屬的負擔及焦慮指數變化給予了重點關注，采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）［14］評定患者家屬的焦慮情緒變化。該量表有20項問題，采用4級（1—4）評分，主要統計指標為標準分，由自評者評定結束后，將20個項目得分相加，乘以1.25以后取整數部分即得標準分，50分以上評為焦慮狀態，總分越高，癥狀越重。又采用NovakSUGuest編制的照顧者負擔量表（CBI）［15］來評定照顧者的負擔情況，共設5個維度，主要是身體性負擔、情感性負擔、社交性負擔、時間依賴性負擔以及發展受限性負擔，計有24個條目，每條目按照顧者負擔的輕重分為0—4分，總分0—96分，分數越高表示照顧者負擔越重。

考慮到阿爾茨海默病患者給家屬造成的負擔和導致照顧者情緒的變化，課題組重點選取負擔量表和焦慮自評量表來評估照顧者被干預前后的變化。經過統計發現，照顧者的負擔及焦慮評分均明顯下降，與干預前相比有顯著差異（P＜0.05），優于干預前（表2）。

3.醫患關系明顯改善

互聯網技術的應用極大方便了醫患之間的溝通和互動。課題組成員在與病患和照顧者的溝通中對病患身心狀態有了更加直觀的了解，拓展了專業技能，增加了責任感和使命感，以自己的專業服務贏得了病患及照顧者的信任，管理小組也從中獲得了成就感。在課題開展后，患者們享受到互聯網醫療的好處后，經他們宣傳、主動與課題組聯系要求加入的患者絡繹不絕。

課題開展提升了病患對醫院和醫療救治的認可度。居家康養的患者及其家屬有的對病情并不了解，有的雖有所了解但沒有就醫意愿或者很少到醫療機構尋求幫助?；ヂ摼W的便捷與互動性使人們減少了顧慮，增進了信任?；颊吆图覍僭诔跞肴簳r，69.8%的病患和照顧者表示，只有在全面喪失生活自理能力時才會入院就診。在經過課題組三個月的互聯網醫療干預之后，77.4%的病患表示會進一步入院就診。相關病患對承擔課題研究的成都市第八人民醫院認可度也進一步提高。

4.醫療資源得到充分運用

在課題研究中，課題組發現了醫療資源利用的廣闊前景。醫療機構可以借助基層醫療機構和家庭醫生網絡，與病患家庭建立起線上線下雙向互動平臺，充分利用自身資源為廣大病患提供盡可能地醫療服務。成都市第八醫院是成都市專門的老年?？漆t院，醫院有開放床位1300余張，院內特設的阿爾茨海默中心有專門收治阿爾茨海默病患者床位108張，每年收治病患1500人次。但這些資源僅僅面對成都市阿爾茨海默病人都是捉襟見肘?；ヂ摼W技術可以幫助醫院打破資源瓶頸，深入社區和家庭，借助分級診療網絡建立起覆蓋更為廣大區域和病患的阿爾茨海默網上診治中心。

四、存在的問題及建議

據研究，全球目前約有5000萬老年阿爾茨海默病人，每年僅護理費用就達到4800億美元。預計到2050年，這一數字將達到1.52億人，每年護理費用將達到2萬多億美元［8］。這其中，中國將是世界阿爾茨海默病人數量最多國家。阿爾茨海默病人的康養問題將是事關整個國家民族發展的重要問題。

課題研究結果表明，互聯網醫療對于阿爾茨海默病患者居家康養確有重要意義。新型醫養一體化借助互聯網技術，病患和家屬可以得到更具針對性操作性的醫療支持，醫療機構也可以突破物理空間限制，充分整合醫療資源為廣大患者提供更為周到細致的服務，從而實現二者的雙贏。

與此同時，如何建立互聯網醫療在阿爾茨海默病患居家康養中應用的良性持久發展機制也是一個需要認真探討的問題。就全球經驗來看，目前互聯網醫療發展依然面臨著一系列迫切問題需要解決［16］。我國互聯網醫療正在逐步規范之中，有較大的發展和應用空間。在我國，互聯網醫療支持下的新型醫養一體化的有效開展，還存在一系列問題需要解決。

（一）醫療機構滿足病患需求的能力需進一步提高

就阿爾茨海默病人來講，課題組的研究證明阿爾茨海默病患者及其家屬對于互聯網醫療有著更加迫切的需要和較高的接受度。但就社會總體而言，阿爾茨海默病患者及家屬對互聯網醫療的知曉度、參與度和信任度仍然有限，這既需要加大對互聯網醫療的宣傳，也需要醫療機構能夠設計出滿足病患的特色和個性服務。此外，病患對網上醫療機構的辨別、個人隱私信息的保護等也存有一定疑慮，這需要國家在互聯網醫療的監管、信息安全等方面進一步完善相關政策和機制建設。

（二）醫療機構參與積極性需進一步激發

互聯網醫療的發展對于醫療機構自身發展既提供了機遇，也帶來了新的挑戰。就醫療機構開展互聯網醫療來看，醫療機構往往基于不同的所有制性質、任務使命而呈現出不同的運營狀態。在我國，公立醫院具有更強的公益性，擁有較高的社會信譽和認可度，這決定了公立醫院可以在互聯網醫療市場發展水平參差不齊的今天更好地發揮出定海神針的作用。但公立醫院同樣面臨醫療市場壓力，其開展互聯網醫療進行資源整合，需要付出一定成本。目前互聯網醫療的診療費用標準、醫保接入等尚待完善。課題組進行的阿爾茨海默病患線上服務，仍然是以公益性為主，醫院所獲經濟效益甚微。公立醫院尤其是知名醫院本身資源緊張，如何發揮自身資源、技術和體制等優勢，打破傳統病人“門診—住院”管理模式，借助互聯網手段將自身資源更加準確細致的投放到病患群體中，在造福廣大人民群眾的同時實現自身經濟效益和社會效益的雙贏，還有很多工作需要摸索。

（三）各類經濟社會組織的深度參與機制需進一步完善

阿爾茨海默病人居家康養需要一個良好的系統環境支持。在醫療機構之外，保險公司、醫藥公司、律師協會、社會公益組織等也是這個系統環境的重要組成。激發他們的參與積極性并規范其運作，共同幫助阿爾茨海默病患者和家屬及時獲得社會各界的理解和支持，對于提高其生活質量具有重要意義。

在中國逐漸進入老齡社會的背景下，提高阿爾茨海默病患者和家屬的生活生存質量是國家戰略導向和社會實際需求?；ヂ摼W技術的發展和醫療力量的壯大為新型的居家養老服務方式提供了條件。政府通過制定有效的產業扶持政策，可以引導和規范相關市場發展，實現病患、醫療機構的雙贏。目前，成都市第八人民醫院正在課題組前期工作的基礎上，計劃全面開展“互聯網醫院”建設，通過設立微信公眾平臺，組建專業網絡醫療隊伍，開展線上公益健康知識講座與宣傳，建立線上醫患互動反饋機制，實現患者診療流程的智能化、處方電子化，打造線上藥房和全天侯互聯網門診，更好地為阿爾茨海默病患者居家康養服務。相信借助互聯網技術，居家康養的阿爾茨海默病患者和家屬將獲得更為優化和精準的醫療服務。

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［責任編輯：李仲先］

Effects of New Medical and Elderly Care Integration with the Support of Internet

Medical Service：A Case Study of Home—based Care for Patients

Suffering Alzheimers Disease

ZHANG Ling1， YANG Shaojie1， XING Shuguang2

（1.Chengdu Eighth Peoples Hospital Chengdu 6100083，Sichuan；

2.Sichuan Advanced Research Institute of Culture and Education，Sichuan Normal University，

Chengdu 610068，Sichuan）

Abstract： Against the backdrop of population aging in China，the issue of care for patients suffering Alzheimers disease has drawn increasing amount of social attention.While traditional home-based care has its advantages，the absence of medical support has placed a heavy burden on patients and their families.The emergence of internet medical service provides new support for improving the quality of home-based care for patients of Alzheimers disease. Studies regarding the integration of new medical and elderly care were conducted in Chengdu Eighth Peoples Hospital，confirming that with the support of internet medical services，medical institutions can integrate resources to provide personalized services to patients，fully tap into the efficiency of medical resources，effectively improve doctor-patient relationships，and better meet societal needs.The integration of new medical and elderly care has been recognized in terms of national policy and legislation，but it also faces challenges such as the insufficient capacity of medical institutions to meet patient needs， inadequate participation and enthusiasm of medical institutions，and the limited involvement of various economic and social organizations which require further improvements.

Keywords： ?population aging；Internet medical service；Alzheimers disease；medical and elderly care integration； home-based care