瑞馬唑侖對腹腔鏡卵巢囊腫切除術的麻醉效果及對認知功能和應激反應的影響*

陳媛，朱明明

（南通市婦幼保健院 麻醉科，江蘇 南通 226001）

婦科手術是臨床常見的外科手術之一，患者多為中老年女性，常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等多種慢性疾病，在全身麻醉（以下簡稱全麻）狀態下易出現血流動力學波動異常、呼吸抑制及認知功能障礙等，麻醉管理難度較高[1]。因此，選擇一種安全有效的全麻藥物至關重要。瑞馬唑侖是一種新型超短效麻醉鎮靜藥物，具有起效快、清除快及恢復迅速的特點，現已被開發用于短效診療鎮靜，全麻誘導和維持，以及重癥監護病房患者鎮靜等[2-3]。但目前其在腹腔鏡卵巢囊腫切除術的麻醉效果尚不明確。本研究選取行腹腔鏡卵巢囊腫切除術的患者為研究對象，觀察瑞馬唑侖的麻醉效果及對患者認知功能和應激反應的影響，旨在為臨床麻醉提供參考及借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月于南通市婦幼保健院行腹腔鏡卵巢囊腫切除術的患者102例，隨機分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組，各51例。兩組年齡、體質量指數（body mass index, BMI）、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級、合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =51）

1.2 納入和排除標準

納入標準：①符合《現代醫院診療常規（外科、婦產科分冊）》[4]的腹腔鏡卵巢囊腫切除術適應證的診斷標準，并經影像學檢查證實；②ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；③符合麻醉指征；④精神正常，自愿配合研究。排除標準：①有酒精依賴、藥物依賴史；②有本研究麻醉藥物過敏史；③心、肝及腎等主要器官功能異常；④有近期上呼吸道感染史；⑤妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法

患者進入手術室后靜臥5 min，開放靜脈通路，監測血壓、心電圖及血氧飽和度等，經麻醉趨勢指數（narcotrend index, NI）行麻醉深度監測。丙泊酚組以1%丙泊酚（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字：H20213723，規格：20 mL∶0.2 g）行麻醉誘導，劑量1.0～2.5 mg/kg，速率20 mL/min靜脈滴注。瑞馬唑侖組以0.12%瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20190034，規格：36 mg）行麻醉誘導，劑量0.15～0.35 mg/kg，速率20 mL/min靜脈滴注。觀察到患者意識消失且NI值＜ 65時停藥，靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172，以舒芬太尼計2 mL∶100 μg ），劑量為0.4～0.5 μg/kg；靜脈注射羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H20093186，規格：5 mL∶50 mg），劑量為0.6 mg/kg。4個成串刺激（train of four stimulation, TOF）比值為0，NI值＜ 65時氣管插管，與呼吸機連接行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚組靜脈滴注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197，規格：1 mg）8～15 μg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）；瑞馬唑侖組靜脈滴注瑞芬太尼8～15 μg/（kg·h），瑞瑪唑侖0.3～1.0 mg/（kg·h）。T1（T1為肌松監測儀上顯示的第一個刺激響應的幅度）恢復至25%時追加羅庫溴銨，劑量為每次0.2 mg/kg。根據患者術中體動、心率及NI值調整藥物劑量，維持NI為37～64。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術時間及麻醉效果 比較兩組患者的手術時間、睫毛反射消失時間、NI值降至D0（D0為麻醉深度較淺，患者對外界刺激有反應，但無意識）的時間、蘇醒時間以評價麻醉效果。

1.4.2 圍手術期血流動力學指標 麻醉誘導后5 min、手術開始后30 min、手術結束時、拔管后5 min經多功能監護儀監測患者平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、氧飽和度（oxygen saturation, SaO2）。

1.4.3 圍手術期應激指標 術前、手術結束時、術后48 h采集患者靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清促腎上腺皮質激素（adreno cortico tropic hormone, ACTH）、醛固酮（aldosterone, ALD）水平。

1.4.4 術后認知功能 術前、術后采用簡易智力狀態檢查量表（mini mental state examination, MMSE）評估患者認知功能[5]。術后MMSE評分較術前降低＞2分認為術后存在認知功能障礙，統計術后3 d內認知功能障礙發生情況。

1.4.5 不良反應 比較兩組注射痛、心動過緩、呼吸抑制、低氧血癥、竇性心動過緩、術后躁動及術后惡心嘔吐發生情況。插管狀態下呼吸抑制的判斷標準：血氧飽和度低于90%；肺泡末二氧化碳分壓升高或異常波動；通過呼吸機監測患者的呼吸頻率和潮氣量，呼吸頻率＜ 12次/min，或潮氣量異常降低；MAP顯著降低。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及麻醉效果比較

兩組鎮靜成功率均為100%。兩組手術時間、鎮靜成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組睫毛反射消失時間、NI值降至D0的時間、蘇醒時間比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；丙泊酚組睫毛反射消失時間、NI值降至D0的時間均短于瑞馬唑侖組，蘇醒時間長于瑞馬唑侖組。見表2。

表2 兩組手術時間及麻醉效果比較 （n =51，±s）

表2 兩組手術時間及麻醉效果比較 （n =51，±s）

組別丙泊酚組瑞馬唑侖組t 值P 值手術時間/min 85.12±14.29 84.75±15.32 0.126 0.900睫毛反射消失時間/s 30.25±4.17 49.63±8.24 14.986 0.000 NI值降至D0的時間/s 42.27±7.18 61.15±10.25 10.774 0.000蘇醒時間/min 8.69±2.10 6.88±2.57 3.895 0.000

2.2 兩組圍手術期血流動力學指標比較

兩組麻醉誘導后5 min、手術開始后30 min、手術結束時、拔管后5 min的MAP、SaO2比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的MAP差異有統計學意義（F=15.142，P=0.000），SaO2差異無統計學意義（F=0.541，P=0.849）；②兩組的MAP差異有統計學意義（F=24.163，P=0.000），SaO2差異無統計學意義（F=0.633，P=0.810）；③兩組的MAP變化趨勢差異有統計學意義（F=16.874，P=0.000），SaO2變化趨勢差異無統計學意義（F=0.710，P=0.752）。見表3。

表3 兩組圍手術期血流動力學指標比較 （n =51，±s）

表3 兩組圍手術期血流動力學指標比較 （n =51，±s）

注：①與麻醉誘導后5 min比較，P＜0.05；②與手術開始后30 min比較，P＜0.05；③與手術結束時比較，P＜0.05。

MAP/mmHg SaO2 /%組別麻醉誘導后5 min 92.25±8.47 92.64±9.33手術開始后30 min 80.26±9.15①85.41±8.12①手術結束時82.77±9.10①86.93±8.87①拔管后5 min 90.36±10.29②③92.21±10.66②③手術結束時拔管后5 min丙泊酚組瑞馬唑侖組麻醉誘導后5 min 96.58±0.96 96.96±1.01手術開始后30 min 96.02±1.14 96.33±1.05 96.41±0.97 96.53±1.10 96.07±1.09 96.49±1.12

2.3 兩組圍手術期應激指標比較

兩組術前、手術結束時、術后48 h血清ACTH、ALD水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的血清ACTH、ALD水平差異有統計學意義（F=87.541，P=0.000）；②兩組的血清ACTH、ALD水平差異無統計學意義（F=0.796和0.714，P=0.233和0.260）；③兩組的血清ACTH、ALD水平變化趨勢差異無統計學意義（F=0.697和0.713，P=0.301和0.254）。見表4。

表4 兩組圍手術期應激指標比較 （n =51，±s）

表4 兩組圍手術期應激指標比較 （n =51，±s）

注：①與術前比較，P＜0.05；②與手術結束時比較，P＜0.05。

組別ACTH/（pg/mL）ALD/（ng/mL）手術結束時45.98±7.52①46.03±8.14①術后48 h 40.02±8.96①②39.99±8.57①②丙泊酚組瑞馬唑侖組術后48 h 55.49±9.16①②55.57±9.54①②術前36.54±6.98 37.06±7.02術前51.24±7.71 51.36±7.62手術結束時62.98±10.02①61.57±11.69①

2.4 兩組術后認知功能比較

丙泊酚組患者術后認知功能障礙7例（13.73%），瑞馬唑侖組1例（1.96%）；丙泊酚組與瑞馬唑侖組術后認知功能障礙發生率比較，經Fisher's精確檢驗，差異有統計學意義（P=0.028），丙泊酚組高于瑞馬唑侖組。

2.5 兩組不良反應比較

丙泊酚組與瑞馬唑侖組注射痛、呼吸抑制發生率比較，經χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），丙泊酚組高于瑞馬唑侖組。見表5。

表5 兩組不良反應比較 [n =51，例（%）]

3 討論

全麻可達到完全無痛、無意識狀態的效果，因此成為大型復雜手術的首選麻醉方案，但存在引起認知功能障礙及加重手術應激反應的風險，不僅影響患者生活質量和社會功能，還會導致死亡率升高[6-7]。目前認為麻醉所致認知功能障礙及應激的機制與缺氧、缺血、炎癥、氧化應激及神經元凋亡等有關，但尚無有效的預防方式[8-9]。因此，選擇適當的麻醉藥物最大限度保護認知功能、減輕應激反應具有重要意義。

瑞馬唑侖是一種苯二氮卓類全麻藥物，通過與γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid, GABA）受體相互作用，增強GABA對其受體的親和力及激活效率，從而增加氯離子通道開放頻率和時長，進一步抑制神經元興奮性，以達到麻醉功效[10-11]。該藥物在體內主要經肝臟及小腸的細胞色素P450 3A4酶進行代謝，其被水解為α-羥基瑞馬唑侖的同時可保持原藥一半活性，但后者又很快被葡萄糖醛酸轉移酶轉化為可溶性葡萄苷，最終通過腎臟排出體外。本研究結果顯示，丙泊酚組睫毛反射消失時間、NI值降至D0的時間均短于瑞馬唑侖組，蘇醒時間長于瑞馬唑侖組，與賴婷等[12]研究結果相似，提示瑞馬唑侖起效時間長于丙泊酚、蘇醒時間短于丙泊酚，原因可能為丙泊酚具有更強的脂溶性，在機體中分布速度更快，但瑞馬唑侖的時-量相關半衰期、終末半衰期更短，且可被組織酯酶快速轉化為無活性代謝物，因此具有快速消退的特點，患者可更快蘇醒。

ACTH是一種糖皮質激素，在麻醉及手術創傷后分泌增加，可增加大腦中γ-氨基丁酸積累并提升其對苯二氮卓受體親和力，減輕焦慮、恐懼并提高機體疼痛耐受性，其水平可反映機體對創傷的適應性應激程度[13]。ALD是一種鹽皮質激素，主要作用為維持機體水鈉平衡、血壓和心血管功能，在手術創傷后分泌量增加[14]。本研究中，兩組手術結束時、術后48 h血清ACTH、ALD水平無顯著差異，提示瑞馬唑侖不會增強應激反應。瑞馬唑侖對心血管及呼吸系統的抑制作用較小，可維持高?；颊叩难獕汉秃粑€定，且注射時沒有灼燒感。相比之下，丙泊酚會引起較多的呼吸抑制和注射部位疼痛[15-16]。此外，瑞馬唑侖無累積效應，即使長時間給藥，其消除速度也不會減慢，藥物殘留時間短，有利于患者術后認知功能的恢復。本研究中，丙泊酚組手術開始后30 min、手術結束時MAP均低于瑞馬唑侖組，且術后認知功能障礙、注射痛、呼吸抑制發生率降低，提示瑞馬唑侖對血流動力學及術后認知功能的影響更小，注射痛、呼吸抑制降低，與葛倩等[17]、渠明翠等[18]觀點一致。楊成迪等[19]在對比頸動脈內膜剝脫術老年患者全麻誘導中瑞馬唑侖及丙泊酚的效果時發現，兩者對腦氧飽和度的影響無明顯差異，但前者在血流動力學方面更具有優勢。DAI等[20]指出，由于瑞馬唑侖可被苯二氮卓類拮抗劑氟馬西尼完全逆轉，而丙泊酚沒有拮抗劑，這意味著如過量給藥或出現不良反應，可迅速恢復患者的意識和生理功能。

綜上所述，相較于丙泊酚，瑞馬唑侖應用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術中起效較慢，但對血流動力學、認知功能影響較小，降低注射痛、呼吸抑制，兩者應激反應相當。