艾滋病患者癥狀群的研究進展

徐丹 張江輝 杜曉丹 文麗 劉霞 陳敏

(1.遵義醫科大學珠海校區護理學系,廣東 珠海 519100; 2.遵義醫科大學第五附屬〈珠?！滇t院,廣東 珠海 519100)

隨著抗逆轉錄酶治療(antiretroviral therapy,ART)的廣泛應用與推廣,人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染已從致死性疾病轉變成可控的慢性疾病[1]。目前艾滋病患者的預期壽命與常人無異,因此其慢性癥狀管理逐漸受到重視[2]。在治療過程中,因疾病本身、藥物治療及社會心理等因素的作用,艾滋病患者會同時出現多種癥狀,這些癥狀相互作用、相互影響,形成癥狀群。與單一癥狀相比,艾滋病患者癥狀群會降低患者治療依從性、治療效果、生活質量,從而加重預后惡化[3]。目前,我國對艾滋病患者癥狀群的綜述較少,本文對癥狀群的概念、艾滋病患者癥狀群分類、常用評估工具、研究方法及干預進展等方面進行綜述,以期為醫務人員更好地識別和干預艾滋病患者癥狀群提供理論支持。

1 癥狀群的定義

癥狀是一種主觀體驗,反映疾病過程中個體在生物-心理-社會功能、感覺或認知方面的改變[4]。2001年Dood等[5]首次提出了癥狀群的概念,并將其定義為由3種或3種以上同時出現且相互作用、相互影響的癥狀所形成的群集,群內癥狀不需要具有相同的病因。2005年Kim等[6]將癥狀群的定義做出修改:癥狀群是由2種或2種以上相互關聯且同時發生的癥狀組成,且群集內的癥狀相對獨立于其他癥狀群,可能具有也可能不具有相同病因。Barsevick[7]在回顧2008-2015年文獻的基礎上提出,癥狀群中的癥狀可能是通過統計相關驗證后,可用共同的病因、機制或結果解釋其相互關聯。Harris[8]認為雖然對于癥狀群所需最低癥狀數量目前尚未得出結論,但通常認為群集中至少有2個癥狀。因此,癥狀群最少由2個同時出現的癥狀組成,且群集內癥狀之間相互聯系、相互影響。但對于癥狀群內癥狀的穩定性及癥狀是否具有共同的病因、機制或結果,應通過研究來驗證。

2 艾滋病患者的癥狀群分類

2.1 心理障礙癥狀群心理障礙癥狀群由焦慮、抑郁、悲傷、緊張、擔心、沮喪等癥狀構成,該癥狀群是艾滋病患者中最大、最常見的癥狀群[9]。其中悲傷不僅是不同患病時長患者的主要心理癥狀,也是其核心心理癥狀[10]。研究[11]顯示:艾滋病患者焦慮和抑郁的發生率是一般人群的5倍。HIV陽性持續時間較長的人比初診HIV的同齡人具有更多的心理癥狀,同時感染HIV 病毒時間>6年的患者具有更重的心理癥狀[12]。由于社會歧視、排斥及因疾病產生的病恥感,艾滋病患者面臨著較其他疾病更嚴重的心理障礙癥狀群,不僅嚴重影響患者的生活質量及預后,還是導致艾滋病患者自殺的原因之一[13]。因此,我國艾滋病診療指南中將心理健康評估和管理納入HIV病毒護理服務,同時強調醫務人員需要基于證據的干預措施來改善艾滋病患者的心理相關癥狀[14]。

2.2 疲乏相關癥狀群疲乏相關癥狀群主要由疲乏、睡眠障礙、衰弱、性功能障礙所構成[9,15],楊紅麗等[16]通過對HIV感染者隨訪期間核心癥狀及嚴重程度的調查研究,得出疲乏是艾滋病患者最核心的癥狀。西班牙學者[17]發現:睡眠障礙、疲乏、精力缺乏在所有癥狀中得分最高,并且睡眠障礙、精力缺乏、性功能障礙還會加重患者的抑郁和焦慮癥狀。研究[18]表明,艾滋病患者疲乏相關癥狀群是最嚴重的癥狀群,可顯著降低艾滋病患者的生活質量,因此對疲乏相關癥狀群進行干預對于改善患者的健康狀態至關重要。

2.3 消耗性綜合征國外大多數學者將惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等癥狀歸結于胃腸道不適癥狀群[19-21];該癥狀群是降低患者藥物治療依從性的原因之一,同時還可造成脫水、電解質失衡、體重嚴重減輕、營養不良、疲乏和身體機能水平下降等嚴重并發癥[22]。國內學者[23]通過網絡分析將發熱、發冷加入此癥狀群并將其定義為消耗性綜合征[23],且此綜合征也較為容易被醫護人員觀察到。Yang等[24]在此基礎上運用潛在類別分析的方法得出消耗性綜合征與其他癥狀密切相關,并可能迅速加重其他癥狀。消耗性綜合征的癥狀組成還可能因艾滋病患者的不同特征而不同。因此,醫務人員應了解并掌握消耗性綜合征的特點并為該群體制定個性化的干預措施,才能有效緩解該癥狀群帶來的影響。

2.4 ART治療相關癥狀群目前ART是治療艾滋病患者的唯一方法,但在治療過程中也為患者帶來了副反應,如麻木、肌肉疼痛、刺痛、頭暈、頭痛等癥狀,這些癥狀構成了ART治療相關癥狀群。多項研究[20,25-26]證明:麻木、肌肉疼痛、刺痛、頭暈、頭痛等癥狀只出現在ART治療的患者中。Kietrys等[27]通過比較了美國和南非艾滋病患者的殘疾情況得出肌肉疼痛、刺痛是導致艾滋病患者殘疾的原因之一,因此醫務人員有必要早期對ART相關癥狀群進行評估。通過早期診斷ART相關治療癥狀群并提前干預,可有效防止癥狀加重及降低艾滋病患者的傷殘率,從而提高艾滋病患者生活質量。

2.5 認知功能障礙癥狀群認知功能障礙癥狀群由健忘、注意力難以集中、反應變慢、癡呆等癥狀構成,該癥狀群在艾滋病患者癥狀群中最為關鍵[23,28]。認知功能障礙中發生率最高的癥狀是健忘,其次是反應變慢和難以集中注意力,艾滋病患者的自我報告認知障礙癥狀的比例高于一般老年人群[16]。認知功能障礙與病毒活性和炎癥有很強的關系[29]。研究[30-34]表明,童年不良經歷、社會歧視、酒精、HIV傳播方式、疼痛都能引起艾滋病患者認知功能障礙。Kaddu 等[35]通過前瞻性分析得出經顱超聲檢查檢測第三腦室寬度是一種可快速執行且易于獲取的艾滋病患者認知障礙的篩查工具,他建議將經顱超聲檢查作為艾滋病患者認知障礙的篩查工具,但此建議需在縱向研究中進行驗證。

3 艾滋病患者癥狀的評估工具及其使用

癥狀群管理的第一步就是全面正確評估癥狀,癥狀評估是醫務人員對患者實施有效護理管理的基礎,醫務人員通過HIV癥狀評估工具可正確且全面地了解艾滋病患者癥狀和生活質量情況,從而更好地開展臨床實踐,為患者制定更高效、更全面的癥狀群管理策略。常用的艾滋病患者癥狀評估工具如下。

3.1 艾滋病患者自評量表(sign and symptom check-list for persons with HIV disease,SSC-HIV)1999年Holzemer等[36]開發了SSC-HIV,該量表主要用于評估艾滋病患者自我報告的HIV相關癥狀和體征。量表共26個條目,包括了心理、發熱、疲乏、惡心嘔吐、消化功能障礙、呼吸短促等6個維度,各維度的Cronbach′α為0.72～0.82,并將癥狀評定為“輕度、中度、重度”。由于SSC-HIV缺乏對HIV陽性女性患者癥狀的評估,因此Holzemer等[37]對SSC-HIV的內容進行了更新與修訂,形成了修訂版艾滋病患者自評量表(SSC-HIVrev),新量表增加了測量婦科相關癥狀的條目以及ART對艾滋病患者癥狀體驗造成的脂肪代謝障礙影響,條目由原來的26個變為72個,分別為45個與HIV相關的生理和心理癥狀,Cronbach′α為0.76～0.91;19個與HIV相關癥狀且不能被歸納為癥狀群,但這些癥狀具有一定的臨床意義;8個與HIV婦科癥狀相關條目,Cronbach′α為0.97。SSC-HIVrev是讓患者評價自己在某一時刻經歷癥狀的強度,經驗證SSC-HIVrev具有較好的信效度。

2003年學者Tsai等[38]對SSC-HIV進行了翻譯及驗證,形成了繁體字版艾滋病患者癥狀自評量表(SSC-HIV-C),Cronbach′α為0.92。他在SSC-HIV-C 中增加了“失眠”和“頭痛”2個條目,將癥狀評定為“無”“輕度”“中度 ”和“重度”。但研究對象主要來自門診患者,未將住院患者納入研究對象。 由于語言習慣不盡相同,朱政等[39]對SSC-HIV-C文字表述進行了調整并對其進行了信效度的檢驗,形成了簡體中文版本艾滋病患者癥狀自評量表(SSC-HIV-SC),對量表中的癥狀評估增加了4級評分,無為0分,輕度為1分,中度為2分,重度為3分,評估結束后計算總分,分數為0～216分,分數越高說明HIV相關癥狀越嚴重,總量表Cronbach′α為0.913。該量表內部一致性、內容效度、結構效度、效標效度較好,可用于大陸艾滋病患者相關癥狀評估。但該量表研究及驗證過程中受到研究地點及人群結構影響,因此建議針對具體人群使用該量表前應進一步進行相關癥狀信效度的驗證。

3.2 HIV癥狀指數量表(HIV Symptom Index,HIV-SI)2001年Justice等[40]基于HIV先前的癥狀測量開發了HIV-SI,并對其進行了驗證,確定了HIV最常見的20個高發癥狀。該量表主要用于評估艾滋病患者的癥狀困擾,適用于接受多種抗HIV藥物治療的患者。該量表總共20個條目,對每個條目進行5級評分,滿分為 100 分,分值越高代表負擔越重。HIV-SI條目較少,患者在5 min內即可完成,有著較好的完成率,廣泛應用于加拿大、印度尼西亞、西班牙等國家[41-43]。但目前我國對HIV疾病癥狀負擔的研究鮮見深入開展,此量表的使用還需探討。

3.3 HIV癥狀體驗評估量表和HIV癥狀管理量表(HIV symptom experience assessment scale and HIV symptom manageability scale ,HIV-SEAS and HIV-SMS)由于癥狀體驗已被定義為多維度,但尚缺少針對艾滋病患者癥狀體驗多維度的評估工具。因此Vincenzi等[44]開發了HIV-SEAS和HIV-SMS。此量表專用于評估艾滋病患者癥狀體驗的多維度和多癥狀,其中HIV-SMS有1個維度,即癥狀管理水平;HIV-SEAS 有3個維度,分別為癥狀的發生頻率、嚴重程度、困擾程度,共 82個條目。但由于樣本量的限制,作者未對HIV-SEAS和HIV-SMS的內部結構及可靠性進行驗證,缺乏一定的可信度,后續研究可擴大樣本量驗證該量表的信效度。

4 艾滋病患者癥狀群的研究方法

4.1探索性研究探索性研究旨在探索癥狀群的種類和數量,一般先采用多癥狀評估工具了解患者的癥狀體驗,再通過統計學方法提取癥狀群。常用的統計學方法有主成分分析、聚類分析、探索性因子等,其中主成分分析是研究艾滋病患者癥狀群最常用的方法[8]。其余2種方法在艾滋病患者癥狀群研究中也有所涉及,如Moens等[21]利用聚類分析確定了艾滋病患者的5個癥狀群,這些癥狀群因性別、接受ART、功能狀態(機體狀態)而不同。袁雙鳳等[45]利用探索因子分析確定了艾滋病患者的3個心理癥狀群,分別為應激癥狀群、敵對癥狀群和自我否定癥狀群。

4.2驗證性研究驗證性研究是指驗證特定癥狀群內癥狀之間的相關性,以患者為中心,基于循證或臨床經驗先假定癥狀群的數目和組成,后通過統計分析進行驗證。常用的統計學方法為驗證性因子分析、相關分析、多層線性回歸、結構方程模式,其中驗證性因子分析在艾滋病患者癥狀群中有應用。盡管該方法能證明癥狀之間的相關性,但由于群內癥狀是研究者自己確定,因此具有較大的主觀性,同時對研究者的理論基礎、臨床經驗、文獻回顧等具有較高要求[46]。

4.3網絡分析網絡分析是一種新興的探索癥狀群的方法,該方法可以通過“節點”和“連線”將癥狀群集之間的關系以及一個群集中的癥狀與另一個群集中的癥狀之間的關系可視化。如Zhu等[23]通過網絡分析確定了我國接受ART治療的艾滋病患者具有5個癥狀群;網絡分析還可用于探索核心癥狀,Han等[47]通過網絡分析得出艾滋病患者心理癥狀群中的核心癥狀為悲傷,并建議后續研究中以此癥狀作為干預的重點。

總之,目前針對癥狀群的探索沒有統一的研究方法,但探索性研究開展更多。一般而言,若要解釋變量之間的相關性、分析數據結構,探索性因子分析的結果更精準;小樣本研究可選擇聚類分析;想通過少量變量來總結、解釋數據可選擇主成分分析。作為一種新興的研究方法,網絡分析在各領域癥狀群的探索與研究中應用前景廣泛。

5 艾滋病患者癥狀群的非藥物干預方法

目前針對艾滋病患者癥狀群的干預方式有藥物干預與非藥物干預。與藥物干預相比,非藥物干預副作用小且更具備經濟優勢,易被患者接受。針對艾滋病患者癥狀群的干預臨床上優選非藥物干預。

5.1認知行為療法認知行為療法是一種短程心理治療方法,主要通過改變個體的思維模式來增強其適應性行為。目前認知行為療法是艾滋病患者一線心理健康治療策略之一。認知行為療法可有效降低抑郁和恥辱感,可以減少接受ART治療的艾滋病患者的惡心、疼痛、焦慮和疲乏,從而提高其社會支持水平、生活質量和治療依從性[48]。Qin等[49]通過meta分析得出認知療法能夠有效改善艾滋病患者的心理相關癥狀,且治療時間>6個月的治療效果明顯優于≤6個月的效果。認知療法還可以降低患者的病恥感,改善心理狀況、提升家庭支持水平[50]?？傊?認知療法能夠有效改善艾滋病患者的心理癥狀,提高患者治療依從性。

5.2運動療法運動可通過調節大腦內啡肽的分泌以緩解患者的抑郁、焦慮及疲乏癥狀,提升患者的生活質量。運動療法主要包括有氧運動(如瑜伽、太極)、抗阻力運動、聯合運動療法等。研究證實每周至少進行3次有氧運動或有氧運動和阻力運動的組合,持續時間>5周可以改善艾滋病毒感染者的心肺健康、力量和生活質量[51]。Kuloor等[52]對被隨機分配到瑜伽干預組的艾滋病患者進行了為期5周的高強度瑜伽練習,每周2 d,1 h/d。瑜伽干預方法為身體姿勢、呼吸練習、放松技巧和冥想,結果發現瑜伽組的艾滋病患者的抑郁、焦慮、疲乏程度明顯低于對照組。運動療法作為一種簡單、方便、經濟的治療方法,目前已廣泛應用于艾滋病患者的癥狀管理中。但治療前應全面評估患者的身體情況,根據患者實際情況選擇合適的運動類型、頻率、強度及持續時間,同時在運動過程中應對患者進行嚴密監測并開展階段性評估,及時調整方案以保證運動的安全性和有效性。

5.3中醫療法中醫療法在癥狀管理方面已取得顯著療效,目前已廣泛應用于腫瘤患者的癥狀管理,對于艾滋病患者的癥狀管理已逐漸開展。向芳等[53]研究證實健身氣功八段錦能有效改善艾滋病患者失眠癥狀、提高其生活質量的效果,孫艷美[54]通過將情志護理與耳穴壓豆療法結合應用于艾滋病患者發現該方法能夠改善患者焦慮、抑郁情況,促進患者睡眠。針灸可有效緩解艾滋病患者麻木、肌肉疼痛、頭暈、頭痛等癥狀,Gao等[55]通過meta分析驗證了其安全性與有效性。我國中醫歷史悠久,且作為中華民族傳統醫學極易被患者接受,但目前該方法較少應用于艾滋病患者癥狀管理,今后研究可進一步證實中醫療法在艾滋病患者癥狀管理中的作用并加以推廣。

5.4遠程癥狀管理隨著互聯網、大數據的不斷發展,移動醫療設備也逐漸應用于艾滋病患者癥狀管理中。國內學者開發了適應中國文化習慣的艾滋病患者癥狀管理應用程序[56],并將其與癥狀小組會議相結合應用于艾滋病患者癥狀管理,結果顯示此方法能夠有效提高艾滋病患者癥狀管理知識和癥狀自我管理效能[57]。Barroso等[58]開發的HIV相關疲乏移動健康應用程序經研究證實能夠有效改善艾滋病患者的疲乏、焦慮、抑郁、神經病變、發熱、發冷或出汗以及體重減輕情況,癥狀管理應用程序的開發與使用能夠遠程地監測艾滋病患者的癥狀管理,為患者提供了方便,同時也減輕了醫務工作人員的負擔。

綜上所述,目前國外對艾滋病患者癥狀群橫斷面研究較為深入、全面,干預性研究逐步開展。國內學者對艾滋病患者癥狀群的研究起步較晚,研究方向主要集中在患者的心理癥狀和癥狀群的識別,干預研究主要集中在單一癥狀,而對癥狀群的干預研究尚少,且多為單中心、小樣本研究。建議下一步研究應根據每一種癥狀群的特征指定相應的干預措施,并積極開展多中心研究、大樣本且隨訪時間較長的干預性研究。我們應借鑒國外艾滋病患者癥狀群管理經驗,總結出癥狀群管理的最佳循證證據,并積極開展循證實踐,減輕患癥者狀負擔,提高患者治療依從性及生活質量,從而改善患者預后。