陳志強從虛瘀論治慢性前列腺炎經驗介紹

朱首倫，何志鵬，阮名琪

1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院），廣東 廣州 510120；2.廣州華商學院，廣東 廣州 511300

慢性前列腺炎是男性泌尿生殖系統的常見病、多發病，多見于20～50 歲中青年男性，全球男性發病率10%～14%[1]。由于血-前列腺屏障的存在，一方面外界藥物難以進入前列腺內部，另一方面炎癥因子也難以排出，導致慢性前列腺炎的治療效果差、遷延難愈，現代醫學尚無特異性治療方法。中醫學認為，慢性前列腺炎屬于本虛標實之證，外感六淫、內傷七情等原因導致濕熱毒瘀邪聚下焦，以辨證論治為核心的中醫治法可針對疾病不同階段的主要矛盾采取個體化的治療，顯示中醫藥辨證論治治療慢性前列腺炎有獨特療效[2-3]。陳志強教授是廣東省名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗傳承指導老師，廣東省中醫院外科學術帶頭人，從事中醫外科臨床、教學、科研近40 年，擅長運用中醫藥診治疑難雜病，療效顯著，尤其對慢性前列腺炎有豐富的治療經驗。筆者有幸隨陳志強教授臨診多年，受益匪淺，現將其從虛瘀論治慢性前列腺炎的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機

慢性前列腺炎歸屬于中醫學精濁范疇?！夺t學心悟》指出其病因病機：“濁之因有二種，一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱?！薄蹲C治準繩·雜病》有言：“淋病之因……大綱有二，曰濕，曰熱?！薄吨T病源候論·飲酒后諸病候》云：“酒性有毒，而復大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經絡，浸溢臟腑，而生諸病也?！鼻濉ず螇衄幷J為，房勞忍精不射，濕熱蘊結精室是本病的主要病因病機。中醫學認為，慢性前列腺炎主要病因有外感六淫、穢濁毒邪、內傷飲食、房勞過度、忍精不射、情志失調等[4]。李海松認為，瘀血是引起慢性前列腺炎的主要致病因素，也是慢性前列腺炎反復發作、纏綿難愈的主要原因[5]。前列腺在人體內的解剖位置比較特殊，前列腺導管呈直角或斜行進入后尿道，不利于前列腺液的排泄，但可使尿道病原微生物及尿液從前列腺導管返流進入腺體，從而引發前列腺的一系列炎癥反應[6]。進入前列腺的動脈相對較粗大，流出前列腺靜脈叢的靜脈相對細小、迂曲，容易導致血流緩慢，甚至淤血，并且在發生炎癥反應時炎癥因子難以順利排出[7]。炎癥因子持續刺激前列腺導管，使導管發生纖維變性，管腔狹窄、梗阻，前列腺液引流不暢，甚至瘀積，則見因病致瘀、由瘀致病，這里的“瘀”既有現代醫學前列腺導管內前列腺液淤積不暢的含義，又有中醫學氣血瘀滯不通的含義[8]。

陳志強教授認為，導致慢性前列腺炎的病因很多，除特異性和非特異性感染等外感邪氣之外，大部分病因是由不良生活方式所致。如夫妻長期兩地分居、情志抑郁、房事過度、忍精不射、逆行射精、嗜食辛辣、酗酒、長途騎車擠壓、憋尿、熬夜、久坐、寒冷刺激等，導致氣血瘀滯、痰濁內蘊，諸邪結于精室而致瘀，出現氣瘀、血瘀、濕瘀、痰瘀、濁瘀、毒瘀等六瘀。本病發病以中青年男性為主，初起正氣不虛，邪實為主，因病致瘀，又以六瘀為主，六瘀可單獨或夾雜出現，貫穿疾病始終。由于瘀阻下焦，容易出現病情反復，纏綿難愈?！毒霸廊珪酚醒裕骸拔迮K之傷，窮必及腎?！本貌∪虢j，久病必虛，損耗腎氣，導致腎虛。陳志強教授基于病癥與病證結合，新病與久病結合，整體辨證、局部辨證與微觀辨證結合的原則，認為本病病程較長，或反復發作，導致遷延難愈，病因是瘀阻下焦，為本虛標實、虛實夾雜之證，又以本虛為主，六瘀夾雜膠結致病。

2 證候分型

前列腺乃奇恒之腑，具有臟和腑的雙重功能，精室藏精、液似臟，泄精泌液似腑，只有前列腺中的精、液排泄通暢，新生之精、液才得以固藏，反之則病[9]。前列腺炎初起以濕熱蘊結、氣滯血瘀、寒凝肝脈為主，瘀阻精室和下焦，出現下腹、少腹、會陰、骶尾部刺痛、脹痛，以及尿頻、尿急甚至尿痛、尿不盡等癥狀，多遷延難愈，反復發作，常進展為慢性前列腺炎[10]。慢性前列腺炎久病及腎，久病致虛，久病必瘀，導致腎氣不足、膀胱氣化失司、瘀血阻絡，則水道不通、下焦不利，出現以腎虛血瘀為主的證候，患者常見腰膝酸軟，乏力，少腹、睪丸、陰囊、恥骨、肛周等處脹痛或隱痛，以及尿頻、尿急、尿線變細、尿分叉、尿無力、尿不盡、夜尿增多，甚至陽痿、早泄等性功能障礙癥狀[11]。陳志強教授將辨病與辨證相結合，運用現代醫學的檢驗、檢查方法確診慢性前列腺炎及其分型，同時運用中醫四診辨析病因病機，歸納出本病的中醫證候特點。其認為慢性前列腺炎是由外感或內傷病邪阻滯精室引起，氣、血、濕、濁、毒、痰、瘀互相夾雜，瘀阻下焦，出現氣滯血瘀、濕熱瘀阻、痰濁瘀阻、濕毒瘀阻、寒凝血瘀等邪實證候，久病入絡，久病加重瘀阻，久病致虛，出現氣虛血瘀、腎虛濕熱、腎虛血瘀等虛瘀夾雜證候。

3 治則治法與遣方用藥

瘀既是慢性前列腺炎的病理產物，又是引起慢性前列腺炎的致病因素，還是導致慢性前列腺炎反復發作、纏綿難愈、久病腎虛的主要原因，瘀貫穿疾病始終。研究表明，本病實證以瘀為主，氣血濕熱、痰濕毒邪均合并瘀，瘀包括氣瘀、血瘀、痰瘀、濕瘀、毒瘀及虛瘀[12]。陳志強教授認為，本病的發生、演變、進展和轉歸無不與瘀和腎虛密切相關。發病早期以六瘀為主，久病致虛，因瘀加重虛，故虛瘀夾雜。針對慢性前列腺炎的發病特點，陳志強教授治療慢性前列腺炎強調先辨病后辨證，先辨新病和久病，辨病時結合局部辨證和微觀辨證的重要性，了解病位、病性、病變程度和范圍，以及對前列腺功能的影響，治療以溫補下焦、化瘀通絡為主，靈活運用“清、行、通、補”四法，即清熱化瘀通絡、行氣化瘀通絡、活血化瘀通絡、補以化瘀通絡，分別采用不同的處方加減辨證投藥，同時運用現代醫學對癥治療患者的不適癥狀。

3.1 清熱化瘀通絡法清熱化瘀通絡法可用于治療前列腺炎初起階段，此期臨床出現濕熱蘊結證，濕熱瘀結下焦，出現濕瘀、毒瘀。臨床癥見：小便頻急，尿道灼熱痛，尿道癢，尿道口分泌物，下腹、少腹、會陰部脹痛，口干，尿黃，舌紅、苔薄黃微膩，脈滑數等。肛診：前列腺稍大、無明顯壓痛。中醫學認為，濕熱阻滯下焦，不通則痛，不通則小便不利。治以清熱祛濕，同時加用活血化瘀通絡藥物。方用龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、木通、澤瀉、柴胡、車前草、黃芩、生地黃、黨參、白芍、烏藥等。上焦有熱、心火下移者可加導赤散；尿道澀痛明顯，甚至有膿性分泌物者加用四妙散；諸癥減輕后則減少使用清熱祛濕藥物（澤瀉、車前草、黃芩、生地黃），加用護胃藥物（炒白術、陳皮、木香），防止清熱太過反傷胃氣。

3.2 行氣化瘀通絡法行氣化瘀通絡法可用于治療外感六淫、內傷七情等內、外因導致的氣機不暢，或久病致虛而推動無力導致的下焦氣機瘀滯證。臨床癥見：情緒不暢，情緒波動大，長嘆息，焦慮，小腹、少腹、會陰、陰囊部脹痛，夜寐差，尿頻，尿急，舌質淡暗、苔薄白，脈弦緊或沉澀。治以行氣導滯、活血化瘀為法，標本兼治。方用金鈴子散、失笑散、四妙丸等加減。常用藥物：川楝子、延胡索、荔枝核、絲瓜絡、乳香、沒藥、烏藥、白芍、香附、澤蘭、丹參、菟絲子等。在治療過程中可酌情加用溫通藥物以助藥性，助氣血運行，如小茴香、覆盆子、高良姜、肉桂等。

3.3 活血化瘀通絡法活血化瘀通絡法可用于治療新病或久病所致的瘀血阻滯精室。臨床癥見：會陰、下腹、少腹刺痛明顯，久坐后加重，小便淋漓澀痛，或見肉眼血尿，舌紫暗或有瘀斑，脈細澀。方用桃核承氣湯、血府逐瘀湯等加減。本病初期瘀血初凝，病情較輕，治宜選用性味平和的活血化瘀藥，如赤芍、丹參、當歸等；早期未愈，瘀血日久，遷延難愈，宜選用活血化瘀作用稍強的藥物，如桃仁、紅花、川芎等；瘀血合并氣滯，加用行氣藥物川楝子、延胡索；久病瘀血夾痰濕，加用破血逐瘀祛濕藥，如水蛭、土鱉蟲、蒼術、石菖蒲等；血瘀疼痛明顯者，加用行氣活血化瘀類止痛藥，如乳香、沒藥、三棱、莪術、五靈脂、三七等。

3.4 補虛化瘀通絡法慢性前列腺炎久治不愈，或者反復發作、遷延難愈，則久病致虛。其中又以腎虛、氣虛為主，腎虛致膀胱氣化無力，氣虛則氣血推動無力，不通則致瘀、致痛。臨床癥見：小腹、會陰、陰囊部墜脹反復隱痛，尿不盡，尿頻，尿急，夜尿增多，乏力，少氣懶言，下肢酸重，夜寐差，舌淡、苔白，脈細。治以補虛益氣、行氣活血化瘀為法。方用腎氣丸、桃核承氣湯等加減。常用藥物：黨參、白術、菟絲子、覆盆子、杜仲、懷牛膝、茯苓、薏苡仁、當歸、王不留行、絲瓜絡、荔枝核、桂枝、烏藥、白芍、丹參等。腎陰虛為主加用滋陰補腎類藥物，如知母、黃柏、生地黃、山藥、牡丹皮等。腎陽虛為主加用補腎壯陽類藥物，如肉桂、山萸肉、熟地黃、金櫻子、淫羊藿、巴戟天等。脾胃虛弱加用健脾益胃類藥物，如陳皮、黃芪、木香、干姜、炒神曲、砂仁等。

4 病案舉例

彭某，男，20 歲，2022 年9 月8 日因小便不適1 年余就診。手淫史4 年。否認性生活史。外院泌尿系彩超檢查示：前列腺鈣化。尿常規未見異常?？紤]為慢性前列腺炎，多次外院就診，服用多種抗生素、中成藥、中藥湯劑等，癥狀緩解不明顯。癥見尿頻，尿急，尿無力，尿等待，尿淋漓不盡，無明顯尿痛，下腹部間斷隱痛，無血尿、夜尿，尿道口無異常分泌物。舌淡暗、苔薄，脈沉細。西醫診斷：慢性前列腺炎。中醫診斷：精濁，辨為脾腎不足、脈絡瘀阻證。治法：溫補脾腎，化瘀通絡。處方：菟絲子、覆盆子、絲瓜絡、荔枝核、金櫻子各20 g，烏藥、白芍、高良姜、桂枝各10 g，甘草5 g。7 劑，水煎服，每天1 劑。囑配合飲食、生活起居調攝。

2022 年9 月15 日二診：患者自述尿頻、尿急、尿無力減輕，無尿痛，下腹部無隱痛不適。舌淡紅、苔薄，脈細。處方：菟絲子、覆盆子、金櫻子、絲瓜絡、荔枝核各20 g，烏藥、白芍各10 g，甘草5 g。7 劑，水煎服，每天1 劑。

2022 年9 月22 日三診：患者自述尿頻、尿急基本緩解，無尿痛，尿無力減輕，無腹痛不適。舌淡紅、苔薄白，脈緩?？紤]癥狀基本治愈，效不更方，擬二診原方再進7 劑，以收全功。

2022 年9 月29 日四診：患者自述無特殊不適，不予藥物，囑其繼續飲食、生活起居調攝，做好自我健康管理。

按：本例患者以小便不適1 年余為主訴就診?；颊邽榍嗄昴行?，血氣方剛，處于性沖動期，欲望不遂，通過頻繁手淫以慰藉排遣，導致前列腺反復充血，氣機滯阻于經絡，氣滯而時時欲行致尿頻、尿急、尿不盡、尿無力、甚至夜尿多等，手淫時間長達4 年余，反復局部氣機阻滯，氣不行則血不通，日久則形成瘀血阻滯下焦精室，而肝經過陰器抵小腹，故瘀血則可見小腹間斷隱隱脹痛（下腹部隱痛、間斷左側或右側下腹部隱痛）。加之長期熬夜，耗傷腎氣，先天耗傷，殃及后天，脾腎不足，腎虛血瘀，虛實夾雜，病情反復，久病后加重。中醫診斷為精濁，辨為脾腎不足、脈絡瘀阻證。治以健脾補腎、化瘀通絡。菟絲子、覆盆子、金櫻子、桂枝合用補腎固精縮尿，荔枝核、絲瓜絡行氣散結、通絡解毒化痰、散寒止痛，高良姜、烏藥行氣止痛、溫腎散寒健脾，白芍平肝養血止痛，甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾補腎、化瘀通絡之功。二診時患者小便不適及下腹部隱痛等癥狀減輕，腎虛減輕，故去溫補脾腎藥物高良姜、桂枝。三診時患者上述癥狀基本緩解，效不更方，予以二診原方繼續口服。四診時患者未述特殊不適，建議其注意飲食及改變不良生活習慣，預防復發。

5 小結

慢性前列腺炎的治療難點是容易反復發作、遷延難愈。陳志強教授認為，臨床上習慣性診療思路是濕熱下注導致發病，投之以清熱化濕藥物，一味攻伐，導致身體虛寒瘀阻加重，病情反復。殊不知本病發病根本原因在于瘀，六瘀為病，抓住根本病因，治以化瘀通絡為主。夾實則祛邪化瘀通絡，夾虛則補虛化瘀通絡。運用清、化、通、補四法，為中醫藥治療慢性前列腺炎提出了有意義的策略。陳志強教授強調防治慢性前列腺炎尤其應重視飲食及生活起居的調攝，治療時要注意改變不良生活方式和顧護胃氣[13]。本研究通過總結陳志強教授從虛瘀論治慢性前列腺炎的經驗為臨床提供參考。