鄭紅剛教授基于“濁邪害清”理論辨證論治腫瘤相關性失眠經驗

蔡 柳 熊宏泰 馬蘇蘇 杜炎遠 高 勁 于惠博 鄭紅剛

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

腫瘤相關性失眠（cancer-related insomnia，CRI）是腫瘤發生、發展及其治療過程中最常見的癥狀之一，常表現為頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持障礙，并對睡眠時間和/或質量感到不滿足，多影響日間生活[1]。CRI 患病率為19%～63%，且常與焦慮、抑郁等精神疾病并發[2]。此外研究發現，睡眠障礙還會通過抑制褪黑素的分泌，上調血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和C 反應蛋白含量加速炎癥反應從而促進腫瘤進展[3]。由此可見，CRI 不僅增加癌癥的治療負擔，且嚴重影響腫瘤患者的生存質量及預后。臨床上對于CRI 的治療，常用苯二氮受體激動劑、褪黑素及其受體激動劑、組胺拮抗劑、抗抑郁及抗精神病藥幫助患者維系睡眠[4]。但由于此類藥物不良反應較多，且長期服用易產生依賴性，從而降低了腫瘤患者治療的依從性。

鄭紅剛教授為中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科主任醫師，教授，博士生導師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，兼任中國中醫藥學會腫瘤分會秘書長、世界中醫藥學會聯合會腫瘤分會秘書長等職務。主持國家級、省部級等多項科研課題，先后在國內外著名雜志上發表論文100 余篇。鄭紅剛教授著眼于惡性腫瘤全周期核心病機，以“扶正培本”和“調氣解毒”為理論基礎，提出虛郁致癌病機觀。CRI 常因濁擾清而致，故結合臨床實踐，遵循腫瘤發生、發展規律，本文擬從“濁邪害清”角度辨治CRI，冀以指導臨床應用。

1 病因病機

清代著名醫家葉天士在《濕熱論》中首次提到：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也?！泵鞔_闡述了濕熱上蒙，則清竅阻塞。葉天士所言之濁為溫與濕相結，后世醫家將其含義不斷拓展，豐富了其理論內涵。其生理含義包含兩個方面，一方面是指五臟六腑之精微物質，故《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！绷硪环矫鎰t是代謝過程中所產生的排泄物[5]。正如《素問·陰陽應象大論》所言：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！倍鴿嵩诓±砩蟿t是指侵襲人體的病理邪氣或痰濕、水飲、瘀血相關的病理產物[6]。鄭紅剛教授認為清升濁降是機體正常運轉的表現形式，也是各臟腑之間氣機協調和五臟功能正常的基礎。因此，寤寐作為人體的正常生理活動，清濁在人體中的變化必然影響機體的寤寐狀態。

1.1 濁邪漸生，清氣虛衰

肝郁脾虛是腫瘤微環境穩態失衡的關鍵病機，在癌癥的發生、發展中起到重要作用[7]?！毒霸廊珪吩唬骸胺参鍤庵?，則諸病皆有，此因病而郁也?！泵鞔_闡述了疾病和情志之間的雙向作用。郁久傷肝，肝失疏泄則氣機運行失常。鄭紅剛教授在臨床診療中發現患者常因腫瘤診治及其合并癥而導致情志異常，且始終遵循“有瘤體必虛，有虛首健脾”的原則，創新性提出“虛郁致癌”病機觀。脾虛作為腫瘤微環境形成的基礎，輔之化療、放療、手術等治療攻伐傷脾，從而導致脾虛加重。脾為后天之本，脾虛則氣血津液皆虛，肝郁脾虛則運化氣血津液乏力，從而導致人體內膏脂堆積化為濁邪[8]。此外，氣血津液的運化失常，氣血為滯，津液為濕，久之化為濁邪，清濁相干，濁邪多則清氣少[9]。

《靈樞·營衛生會》曰：“人氣受于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛?！笨梢娗鍧崤c營衛關系之密切?！扒鍧帷笔菍I衛性質、活動區域及其運行順序的進一步揭示[10]?！扒鍧帷狈诸悩藴矢鶕迮K和六腑的屬性而劃分。五臟法地屬陰、清，營血出于五臟，清者則為營。六腑象天為陽，濁，衛氣出六腑，濁者則為衛[11]。營氣循十二經絡在脈內運行，白晝時隨衛氣由內向外，夜晚時攜衛氣由外向內。營氣出于中焦，上注手太陰肺經，循十二經脈的流注次序，晝夜不息運行于周身上下?！鹅`樞·衛氣行》曰：“衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟?！毙l氣晝日行于陽，行于陽時則人寤，夜間則行于陰，周于五臟，行于陰時則人寐[12-14]。營衛調和需清陰營氣、濁陽衛氣按其區域及其規律而循行。若清濁相干，濁邪害清則營衛失和，神明失守則發為不寐。

1.2 濁邪內蘊，清氣不通

隨著代謝組學的不斷發展，腫瘤作為代謝性疾病的觀點被再次提出，現代醫家多將代謝類疾病稱之為“濁病”[15]。癌濁常為“痰、瘀”等病理產物膠合而成，痰濁黏滯，阻滯氣機，留于經脈，影響氣血運行，血行不暢則發為瘀血，因痰生瘀，痰瘀互結，清氣不通[16]。鄭紅剛教授認為人體的生命活動是氣機不斷運動的結果，氣機的不斷運動推動人體的各種生理活動[17]。寤寐作為人體重要的生理活動，其變化必然遵循氣機的運動變化?！鹅`樞經·順氣一目分為四時》曰：“以一日分為四時，人氣應之……朝則人氣始生……日中人氣長，……夕則人氣始衰……夜半人氣入藏?！比梭w之氣在晝夜間的升降浮沉變化規律，保證了人體正常的寤寐機制[18]。鄭紅剛教授認為人體的新陳代謝、能量轉化、臟腑與經絡之氣的激發皆依賴于氣運行的推動。清氣不通則氣機的升降功能失常，氣滯于上焦則見肺失宣肅、心火上炎，氣滯于中焦則見脾失健運、胃失和降、肝氣郁結，氣滯于下焦則見膀胱濕熱、腎氣不顧。氣滯于內則衛氣郁閉，不能外達；氣滯于外則營失內守，衛不固外。由此可見，唯有氣機通暢，五神方能不受影響，人體寤寐正常。若濁邪內蘊，清氣不通，人體氣機升降失調，則臟腑功能紊亂，五神受擾，影響人體正常寤寐則發為失眠[19]。

1.3 濁邪流注，清竅受損

腦為清竅，其性清明，且不能容邪，犯之則病。故《醫述·雜證匯參》云“腦髓純者靈，雜者鈍”[20]。腦為奇恒之腑，可以通過經絡及奇經、脈管、榮血、津液、精氣等與臟腑相關聯，凡內生之邪或六淫外襲，均可上犯巔頂，阻抑清陽，蒙蔽清竅[21-22]。腫瘤患者素體虛弱，且體內濕、痰、瘀等病理產物對于清竅而言均屬于陰濁之邪，可克于血中流注人體，上犯清竅，侵及腦神[23]。鄭紅剛教授認為腫瘤患者的放療、化療極易損傷臟腑，五臟六腑之氣血不足，無法上榮腦竅，則影響了腦竅的祛邪能力，使得濁陰之邪更易上犯清竅。腦居巔峰，位于人體最高位，非風不能達，故此處濁邪流注，較難去除[24]。腦為精明之府，歷代醫家對“腦主神志”學說亦有所論，且腦有統五臟主藏神之功能。故《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府，……精神將奪也?！敝嗅t所云狹義之神即為人的精神及其意志活動，即神明、神志?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸懊卤竞蹶?，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！币虼?，鄭紅剛教授認為神機是否守舍，腦神是否安寧是寤寐的關鍵所在。若濁邪流注至腦竅，造成清竅受損，清氣失靈，腦神煩亂亦不寐[25]。

2 治則治法

2.1 疏肝健脾化濁，清氣復則營衛調

腫瘤患者脾胃運化失常，肝郁氣滯，從而導致濁邪內生，濁邪害清則清氣虛衰，清營、濁衛失調則神明失守發為不寐。肝郁脾虛是CRI 的重要證候之一，提示疏肝健脾法是治療CRI 的關鍵。鄭紅剛教授在臨證治療上常選用四君子湯、人參湯等健脾益氣。以助脾散精，恢復脾運，化濁復氣。此外，亦可加入桂枝、白芍等加強營衛交會，以助清陰營氣、濁陽衛氣在人體內按其區域及規律正常運行。脾氣健運，清濁有體則營衛調和[26]?！额愖C治裁》指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！惫枢嵓t剛教授在臨床處方中多常用疏肝養肝之品，柔肝養血則陰血得益、肝體得養。常用藥物為當歸、枸杞子、女貞子、炒白芍、生地黃等發揮滋陰柔肝之功，肝郁氣結者可用柴胡、香附、麩炒枳殼、郁金等疏肝理氣。脾氣運，肝氣疏則濁邪化，清氣復，營衛調，寤寐安。

2.2 祛痰化瘀清濁，痰瘀散則清氣通

痰濕是濁邪氣滯的病理產物，津液為血行于脈外的正常表現。痰瘀共為實邪，往往相互為病，可停于局部官竅或滯于脈管經絡，也可瘀滯臟腑最終導致清氣運行障礙。故《金匱鉤玄》曰：“郁者……當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！币虼嗽谥委熒蠎⑻叼?、通清氣以恢復人體氣血陰陽平衡。鄭紅剛教授采用郁金和遠志共同發揮祛痰化瘀、養心安神之功。半夏和丹參共用可杜絕生痰之源，且丹參歸心經，可清心除煩。二者一寒一熱，化痰祛瘀則清氣通。鄭紅剛教授在治療失眠時秉承著“先其所因，伏其所主”的原則，臨證常用半夏厚樸湯加減化裁，方中半夏厚樸共為君藥，半夏尤能化痰散結，厚樸長于行氣開郁，且可消除痰涎。兩者配伍痰氣并治，痰除則氣順，恰合CRI 痰濁氣滯之證[27]。

2.3 扶正補虛祛濁，臟腑和則清竅明

《景岳全書·不寐》曰“不寐證雖病有不一，然唯邪正二字則盡義矣”。濁邪具有流注性，可上犯清竅，損傷腦神。腦為諸陽之會，清虛之腑，難容濁邪，因此在CRI 中扶正補虛化濁法至關重要。臨床上常用八珍湯治療氣血兩虛引起的失眠。氣血兩虛，則臟腑失養無法上榮腦竅。八珍湯以補益氣血以匡正氣，氣血充足則臟腑調和。此外，可加入枸杞、夜交藤、龍眼肉等滋養營血以安神，靈芝、遠志五味子補腦以安神[28]。鄭紅剛教授將清化濁邪、養血安神作為治療不寐的基本原則，血清則神明，臟腑氣血充盈則可濡養精神，從而寤寐有秩有序。在治療不寐時強調在清化濁邪的同時，應關注患者的正氣虧損情況，或健脾和胃或補肝益腎以達到調和臟腑、養血安神的目的。對于腫瘤患者正氣虧虛，可選用人參、炒白術、茯苓等藥物使氣血化生有源，膏脂濁邪有路可循，又能充氣血、調營衛，起到化濁安神之功。

3 病案舉隅

患者，男，68 歲，因“入睡困難半年余，加重伴多夢2 個月”2022 年10 月15 日就診于中國中醫科學院廣安門醫院，患者于2022 年10 月之前因咳嗽、咳痰、痰中帶血就診河北省保定市第一人民醫院，查CT示：左肺上葉舌段近肺門見不規則軟組織團塊影，最大截面4.7 cm×3.3 cm，邊界不清，左肺門淋巴結增大，部分與左肺上葉腫塊分界不清，較大者短徑約1.0 cm。建議進一步檢查，活檢病理示：低分化腺癌，完善相關檢查后，行培美曲塞+順鉑化療4個周期?？滔掳Y：入睡困難，夜間易醒，醒后難以入睡，眠淺多夢，情緒抑郁，煩躁易怒，咽癢，有痰，痰黏，難咯出，胸悶惡心，夜間易出汗，納差，大便略干，小便可。舌稍紅，有齒痕，脈弦滑。西醫診斷：肺惡性腫瘤、腺癌。中醫診斷：肺積，證屬肝郁氣滯、痰濕阻滯。治以疏肝行氣、健脾祛痰為主，采用逍遙散合二陳湯加減治療。處方組成：制半夏15 g、陳皮12 g、茯苓20 g、炙甘草9 g、生姜10 g、柴胡15 g、當歸12 g、白芍15 g、麩炒白術15 g、桂枝9 g、薄荷6 g、茯神15 g、酸棗仁20 g、僵蠶10 g、香附10 g、白花蛇舌草15 g、合歡皮15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服?；颊叻?4 d 后復診，訴睡眠好轉，精神明顯改善，予以上方加減繼續服藥月余，夜間寐安，余癥明顯減輕，復查未見腫瘤進展。

按語：患者年老，素體虛弱，平時易怒，食欲不振，從而導致肝氣不舒，脾失健運，氣機失調，痰瘀互結生成癌毒。輔之化療等治療屬藥毒入侵，擾亂心神、腦竅，造成患者入睡困難，夜間易醒，眠淺夢多。結合病機，四診合參，責于肝脾。治以疏肝行氣、健脾化痰，逍遙散合二陳湯加減治療。方中柴胡為君藥，味苦，性平，引藥至肝經，疏肝解郁，陳皮、白芍、當歸共為臣藥，既能理氣行滯、燥濕化痰又能養血柔肝，三藥配合，補肝體而助肝用?；颊咔榫w抑郁、煩躁易怒輔以香附，使氣滯得以流行，陰血得以滋養，肝郁得以疏解。半夏辛溫、性燥，最善燥濕化痰，茯苓、白術入脾、胃經，以達補中理脾之用，健脾滲濕，三者共為佐藥，使濕無所聚，則痰無由生，是兼顧治本之法。生姜降逆化痰，既可制半夏之毒，又能助半夏行氣化痰；加入少許薄荷以助疏散條達；炙甘草可助健脾，并調和諸藥，兼可潤肺和中；此外，白芍、桂枝合用可加強營衛交通。茯神、酸棗仁、合歡皮養心安神，僵蠶軟堅化痰散結，白花蛇舌草抗癌解毒，防止腫瘤病情進展。

4 小結與展望

CRI 的發生率逐年升高，大大降低了腫瘤患者的生存質量。雖然西醫對于CRI 的治療效果明確，但極易產生乏力、頭暈等副作用，嚴重者可能會引起肝腎功能的損傷。中醫藥在治療CRI 不良反應少，相較于西醫更加安全可靠。中醫藥在改善睡眠方面不僅可直達病位之所在，立足于整體，謹守病機，隨證治之，證-機相結合，醫理貫通，且時刻關注患者的心理狀態，以達精神內守，病安從來之效。

本研究團隊立足于虛郁致癌的腫瘤病機觀，并結合CRI 的臨床特點，提出濁邪內生導致清氣虛衰、清氣不通、清竅受損作為CRI 的重要病機。提出將疏肝健脾化濁、祛痰化瘀清濁、扶正補虛祛濁作為CRI 的重要治法。鄭紅剛教授在診療過程中，針對惡性腫瘤的發病特點，將惡性腫瘤與失眠相結合，體現了中醫藥司外揣內、審因論治的診療思維。進一步豐富了CRI的中醫診療理論，充分發揮中醫藥診療優勢，為中醫藥更好診療CRI 提供可能。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。