頸部淋巴結結核CT影像特征與病理學分期相關性

吳亞麗 朱華東 陳均 張勤

[摘 ? 要] ? 目的：分析頸部淋巴結結核CT影像表現及其病理特點，提高CT診斷和分期水平。方法：回顧性收集經病理確診的65例頸部淋巴結結核患者的CT影像及臨床資料，結合各期病理分析CT影像特征。結果：CT影像顯示，頸部淋巴結結核多呈融合狀生長，其中19例累及2個區域，25例累及2個區域以上，59例病灶直徑最大徑與最小徑比值≥2。病理一期淋巴結呈聚集狀或呈簇狀，邊緣光整，形態正常，密度均勻，周圍脂肪間隙清晰，呈均勻強化。二期淋巴結呈簇狀分布，增強后淋巴結內密度不均勻，可見斑點狀低強化區，可呈環形強化。三期淋巴結融合狀生長，正常淋巴結結構消失、密度不均，內見斑片低密度影，周圍脂肪間隙模糊，增強后強化不均，呈環形、花環狀或分隔狀強化，中央可見斑片低強化區。四期淋巴結密度不均，形態不規則，周圍結構和皮下脂肪內炎性浸潤、膿腫或竇道形成，增強后環形不均勻強化。2位影像科醫師CT診斷一～四各期準確率分別為83.3% vs 80.1%、83.1% vs 80.0%、86.3% vs 90.0%、89.7% vs 92.3%，分期準確率均較高。結論：CT平掃及增強可以準確發現頸部淋巴結結核，較為準確地判斷病理分期，對臨床選擇合適的治療方式有重要意義。

[關鍵詞] ? 頸部淋巴結結核；體層攝影術；影像診斷；病理學分期

[中圖分類號] ? R445.3 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.016

結核病是由結核分枝桿菌感染而引起的傳染病，肺部感染最常見，肺外結核僅占15%～20%[1]。淋巴結結核是主要的肺外結核[2]，其中以頸部淋巴結最多見[3-4]，占80%～90%[5]。頸部淋巴結結核臨床表現無特異性，主要表現為頸部腫塊，體格檢查難以準確診斷及進行病理分期，需要依靠影像學檢查。本研究回顧性分析2015年1月—2023年10月就診于南通市第六人民醫院和南通市婦幼保健院的頸部淋巴結結核患者65例的CT影像，分析各病理分期病變淋巴結結核的CT影像特點，提高頸部淋巴結結核CT診斷和分期水平。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 頸部淋巴結結核患者65例（213枚病變淋巴結），男性36例（55.4%），女性29例（44.6%）；年齡10～75歲，平均36.5±13.4歲；病程7天～6年，平均75.6±21.3天。臨床表現為結核中毒癥狀45例（69.2%），頸部局部腫塊57例（87.7%），其余表現有胸悶、腹痛等。13例（20.0%）有肺結核接觸史，37例（56.9%）伴有肺結核、結核性胸膜炎、結核性腦膜炎、骨關節結核等；56例（86.2%）血沉升高，65例（100%）PPD試驗陽性，3例（4.6%）合并人類免疫缺陷病毒（HIV）。納入標準：（1）病理證實為頸部淋巴結結核：（2）臨床、影像等資料完整；（3）無頸部其他腫瘤病史。排除標準：（1）已治療的頸部淋巴結結核；（2）CT影像質量不佳；（3）合并肝、腎功能不全。

1.2 ? CT檢查方法 ? 采用GE-64螺旋CT機進行掃描，患者仰臥位，頭先進，掃描范圍自鼻咽頂部水平至胸腔入口水平。掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，層厚為3 mm，層間距為3 mm。采用高分辨算法重建，層厚1 mm，常規冠狀位及矢狀位重建。增強CT對比劑使用非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，靜脈團注，劑量為2 mL/kg，注射流率3 mL/s。于對比劑注射后30 s及60 s進行掃描。

1.3 ? 圖像分析 ? 由2名經驗豐富的影像醫師獨立分析CT圖像，意見不一致時協商取得一致。觀察病變部位及CT影像，包括密度（均勻/不均勻）、邊緣（光滑/欠光滑）、形態（規則/不規則）、生長方式（融合/非融合）及強化方式（均勻/不均勻）等，并根據影像對病灶進行分期。

1.4 ? 病變淋巴結病理分期標準 ? 患者均行病理組織學檢查，65例患者中49例手術切除，16例淋巴結穿刺活檢。病變淋巴結標本經脫水、包埋、切片、HE染色等處理，在高倍鏡下進行觀察。病變淋巴結病理改變分4期[6-7]，一期：淋巴組織增生，結核結節或肉芽腫形成；二期：淋巴結內灶狀干酪樣壞死、液化，病灶周圍可見上皮組織；三期：淋巴結包膜破壞、融合、粘連，可呈團塊影，正常淋巴結結構消失，中央壞死，周圍可見淋巴或少許上皮組織，可伴有淋巴結周圍炎；四期：干酪樣物質破潰至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 淋巴結病理 ? 65例頸部淋巴結結核患者共收集213枚病變淋巴結，其中病理一期36枚（16.9%），二期65枚（30.5%），三期73枚（34.3%），四期39枚（18.3%）。同1例患者常存在多個病理分期，以第二、三期同時存在為主，也可見4個分期并存。病變淋巴結多呈團狀、簇狀、融合性生長，有39例（60.0%）正常淋巴結結構消失。病變淋巴結直徑1.4～4.7 cm，平均直徑3.74±0.56 cm，48例（73.8%）直徑≥2 cm，59例（90.8%）最大徑與最小徑比值≥2。頸部各區淋巴結累及數量依次為Ⅱ區47枚（22.1%）、Ⅲ區41枚（19.2%）、Ⅳ區38枚（17.8%）、Ⅴ區33枚（15.5%）、Ⅰ區26枚（12.2%）、Ⅵ區17枚（8.0%）、Ⅶ區11枚（5.2%）。19例（29.2%）累及2個區域，25例（38.5%）累及2個區域以上，其余僅累及1個區域。51例（78.5%）病變淋巴結位于頸部單側，14例（21.5%）累及雙側。

2.2 ? CT檢查各期病變淋巴結CT影像學特點及診斷準確率 ? 病理一期淋巴結在CT圖像上表現為淋巴結呈聚集狀或簇狀，邊緣光整，稍大或正常，形態正常，密度均勻，周圍脂肪間隙清晰，呈均勻強化。二期淋巴結一般呈簇狀分布，平掃不易與一期區分，表現為密度均勻或欠均勻，增強后淋巴結內密度不均勻，其內可見斑點狀低強化區，可呈環形強化。三期表現為淋巴結融合狀生長，正常淋巴結結構消失、密度不均，內見斑片低密度影，周圍脂肪間隙模糊，增強后強化不均，呈環形、花環狀或分隔狀強化，中央可見斑片低強化區。四期表現為腫大淋巴結密度不均，形態不規則，周圍結構和皮下脂肪內炎性浸潤、膿腫或竇道形成，增強后環形不均勻強化。以病理分期為標準，醫師一CT檢查診斷一～四各期準確率分別為83.3%（30/36）、83.1%（54/65）、86.3%（63/73）、89.7%（35/39），醫師二CT診斷各期準確率分別為80.6%（29/36）、80.0%（52/65）、90.4%（66/73）、92.3%（36/39）。兩名醫師CT分期診斷的準確率均較高。本組患者中有少數單個腫大淋巴結被誤診為其他腫瘤性病變，最終經穿刺活檢證實為淋巴結結核。

3 ? 討 ? ? ?論

近年來頸部淋巴結結核的發病率有上升趨勢，多見于兒童及青少年，好發于男性患者[8]，但亦有報道更好發于女性[9]。本組患者男性發病率稍高于女性，男女比為1.24 ∶ 1。文獻報道頸部淋巴結結核好發于Ⅱ區[10-11]，本研究中患者病變淋巴結分布與此相符?；颊吲R床癥狀和體征多表現為結核中毒癥狀、頸部痛或無痛性淋巴結腫大，同一患者多以兩個病理分期為主，也可各病理分期混合存在。

組織病理學檢查及膿液培養結核分枝桿菌是診斷淋巴結結核的金標準，但活檢術后易形成膿腫，膿液培養只適合膿腫潰瘍型患者，且培養周期長，靈敏度低，陽性率低[12-13]。CT檢查是臨床診斷頸部淋巴結結核常用的影像學方法，在感染早期無明顯特殊影像學征象，淋巴結形態正常，內部結構破壞不明顯[12]。有研究認為，當Ⅰ區淋巴結直徑＞15 mm，其他區域淋巴結直徑＞10 mm，則認為存在異常腫大的淋巴結；或有些淋巴結雖然大小正常，但是出現淋巴結結構消失和（或）密度不均勻時，也可認為異常[14-15]。另有文獻認為，正常淋巴結呈均勻的軟組織密度，若腫大淋巴結密度不均勻則需考慮是否為病變[10]。

任航空等[4]研究表明，對頸部不同形態、不同大小的淋巴結結核進行分期，可為選擇不同術式、改善術后頸部疤痕程度提供依據。如在早期未能積極診治，病變淋巴結液化破潰形成竇道后將很難愈合，增加治療難度[12]。淋巴結結核影像學特征取決于各病理分期特點[16-17]。一期CT表現為淋巴結邊緣光整，形態正常，密度均勻，周圍脂肪間隙清晰，呈均勻強化，這與此期病理改變僅有淋巴組織增生、肉芽腫結節形成有關。部分醫師常重視特征性干酪性壞死所致的環形強化，而對均勻性強化認識不足，從而導致誤診。二、三、四期淋巴結結核中存在干酪樣壞死，周邊炎性肉芽組織增生，在增強掃描時形成典型的環狀強化特征，即中心干酪壞死物質由于缺乏血供常無強化，而周邊炎性肉芽組織因存在血供可強化。二、三、四期病變淋巴結可根據病變淋巴結的分布、形態及有無竇道等其他CT影像征象鑒別。本組患者中CT平掃及增強能較好進行淋巴結結核分期，以病理分期為標準，醫師一CT檢查診斷一～四各期準確率分別為83.3%、83.1%、86.3%、89.7%，醫師二診斷準確率分別為80.6%、80.0%、90.4%、92.3%，兩名醫師CT分期診斷與病理結果符合度較高。

不同病理分期淋巴結結核的治療方式有所不同，一期患者可經短期抗結核治療后行腫大淋巴結切除術；二期患者可行病灶清除、膿腫及肉芽腫清除術；三期患者給予膿腫病灶清除、負壓引流；四期患者可采用病灶清除、竇道肉芽清除、切除壞死皮膚及引流等。CT檢查對淋巴結結核準確分期有助于為患者提供個性化治療依據。

本組病例中部分病灶CT分期不準確，主要誤診原因：部分一期病變淋巴結較小且單獨存在，難以與其他疾病相鑒別；部分二期病變淋巴結內干酪樣壞死面積較小，CT平掃及增強不易與其他分期區分；干酪樣壞死面積的估算存在主觀因素，無客觀界限值，導致部分二期病灶誤歸入其他分期；有少部分四期病變淋巴結誤診為三期，主要原因在于病變淋巴結腫大融合狀生長，冷膿腫范圍小。

頸部淋巴結結核需要與炎性淋巴結、轉移性淋巴結等鑒別。炎性淋巴結多位于頜下附近、Ⅰ區，壓痛多較明顯，且常有急慢性感染史，CT影像多表現為密度均勻的軟組織腫塊，形態正常，周圍脂肪間隙清晰，輕度均勻性強化。轉移性淋巴結CT影像不易與淋巴結結核鑒別，但轉移性淋巴結多有原發病灶，且淋巴結結核干酪樣壞死CT值一般＞35 Hu[18]；此外，計算淋巴結最大徑與最小徑的比值可作為鑒別點之一，特異性、準確性均較高，可達80%以上，當比值≥2多考慮為良性反應性增生，<2則多考慮為淋巴結轉移[19]，本組59例（90.8%）病變淋巴結最大徑與最小徑的比值≥2，與文獻報道相符。另有研究報道稱，當淋巴結直徑正常但呈團狀，在同一水平內可見≥3個邊界模糊的淋巴結時，也提示惡性淋巴結[10]。

綜上所述，頸部淋巴結結核的CT影像表現多樣，CT平掃及增強可有效顯示頸部淋巴結結核病變的發生部位、直徑、密度、形態以及與周圍組織間隙的關系，可以有效發現頸部淋巴結結核，較準確判斷病理分期，對臨床選擇合適的治療方式有重要意義。

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[收稿日期] 2023-12-12

（本文編輯 ? 王曉蘊）