鼻竇CT三維重建引導下額竇開放術療效分析

周亞權 黃冬玲 倪昊生

[摘 ? 要] ? 目的：觀察利用術前鼻竇CT三維成像精確構建額隱窩區域立體解剖結構，引導實施慢性額竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）額竇開放手術的療效。方法：回顧性分析41例（51側）CRS患者的臨床資料，比較患者手術前后癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、鼻內鏡 Lund-Kennedy 評分，觀察臨床療效及并發癥發生情況。結果：術后3個月、6個月患者VAS評分分別為1.43±0.68分和0.43±0.62分，低于術前的7.33±1.18分，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月、6個月Lund-Kennedy評分分別為1.73±0.78分和0.33±0.71分，低于術前的6.37±3.13分，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月病情完全控制42側，部分控制3側，總有效率為95.74%；術后6個月病情完全控制44側，病情部分控制2側，總有效率為97.87%。術后3側（5.88%）出現并發癥，其中2側為輕度鼻腔粘連，1側為竇口疤痕攣縮，均在內鏡下處理后得到改善。結論：利用鼻竇CT三維成像技術精確重建的額隱窩區域立體解剖結構指導慢性鼻竇炎行額竇開放手術，患者癥狀明顯緩解，鼻腔病變顯著改善，安全有效，適合基層醫院應用。

[關鍵詞] ? 鼻竇CT；三維重建；內鏡鼻竇手術；慢性鼻竇炎

[中圖分類號] ? R765.4 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.022

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常見病癥，在我國發病率高達8%[1]。CRS可累及上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇單個或多個鼻竇，主要癥狀為鼻塞、流膿涕，還可能引起哮喘、中耳炎、急性心肌梗死、鼻咽癌、腦卒中等其他系統疾病，嚴重損害患者的生活品質[1-4]。慢性鼻竇炎的治療通常有藥物和手術兩種方式，對于藥物治療效果不佳的患者內鏡鼻竇手術（endoscopic sinus surgery，ESS）成為治愈疾病的必要手段。然而，額隱窩區域的復雜解剖結構及其變異給ESS手術操作帶來一定的挑戰，存在發生手術并發癥的風險。如何安全處理額隱窩區域，確保額竇通暢，成為手術一大難題。本研究回顧性分析2022年11月—2023年10月在南通大學附屬醫院如皋分院耳鼻咽喉科行內鏡下額竇開放的41例（51側）慢性鼻竇炎患者的臨床資料，探討術前鼻竇CT三維成像，精確構建額隱窩區域立體解剖結構，實施額竇開放手術的臨床療效。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 伴或不伴有其他鼻竇炎的慢性額竇炎患者41例（51側），其中男性21例，女性20例，年齡33～74歲，平均60.1±8.9歲，病程6個月～5年，平均23.2±8.2個月。入選標準：（1）符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南的診斷標準；（2）經至少12周藥物治療癥狀改善不明顯。排除標準：（1）近1周內服用過阿司匹林或其他抗凝血藥物；（2）近1個月有急性感染史；（3）存在嚴重心肺疾病等手術風險的患者。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者均簽訂知情同意書。

1.2 ? 研究方法

1.2.1 ? CT圖像分析：手術醫師對患者鼻竇CT圖像進行分析，進行額隱窩氣房的三維建模，確保對額竇口至額隱窩引流路徑的清晰辨識。按照國際額竇解剖分類系統（International Frontal Sinus Anatomy Classification，IFAC）[5]，額竇氣房劃分為三個主要區域：第1組，氣房的引流路徑指向后內側、內側或后方，包括鼻丘氣房、鼻丘上氣房和鼻丘上額氣房；第2組，引流通道指向前方的氣房，如篩泡氣房、篩泡上氣房、篩泡上額氣房以及眶上篩房；第3組，引流通道指向外側的額竇中隔氣房。根據CT影像分析，在本組51側中含有篩泡上氣房15側，篩泡上額氣房3側，鼻丘上氣房12側，鼻丘上額氣房2側，額竇中隔氣房1側。

1.2.2 ? 手術方法：患者全身麻醉、氣管插管，取仰臥位，頭部比足部高出10°～15°。使用鹽酸羥甲唑啉浸濕的棉片對患者鼻道進行局部收斂，以減少鼻腔黏膜充血，棉片分別放置在總鼻道和中鼻道前段，每邊放置2次，每次維持5 min。手術中首先使用德國STORZ 0°或30°內鏡，移除鉤突體和尾部，以暴露鉤突頭端和鼻丘氣房。然后使用70°內鏡，參照患者術前鼻竇CT三維圖像，識別額隱窩區域的氣房分布。在確認安全的前提下，依據需要采用額竇刮匙、吸引切割器、長頸鉗和可調式額竇鉤狀探針等手術器械，逐步開放氣房并清除骨碎片。在清理過程中需注意保護正常黏膜，避免對周邊結構造成不必要的損傷。針對不同位置的氣房，手術策略略有不同。鼻丘氣房、鼻丘上氣房、鼻丘上額氣房通常將引流通道推至氣房的后方或內側，可以向前或外側切除氣房。篩泡氣房、篩泡上氣房、篩泡上額氣房通常將引流通道推向前方。在向后面顱底方向處理時需要特別小心，器械一定不能穿透氣房頂壁，防止進入前顱底窩。如果輕柔且毫無阻力地清除氣房的碎骨片，一般不會危及前顱窩及眼眶[5-7]。清理額隱窩的碎骨片后，額竇口通常暴露充分，保留竇口周圍正常黏膜。納吸棉填塞額竇開口。

1.2.3 ? 術后處理：術后患者予以抗生素10天，以預防感染。從術后第2天開始，患者使用生理鹽水沖洗鼻腔和鼻竇，每天4次。術后第14天患者門診復查，進行鼻內鏡檢查，清除鼻腔內殘留血凝塊和納吸棉。采用細彎吸引器伸入額竇口，清除額竇內分泌物，分離粘連區域。如果愈合較好，4周后復查；如果愈合不佳，則每兩周復查1次，在復查時清理干痂、囊泡、肉芽組織或粘連。隨訪時間6個月。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）癥狀強度：在術前、術后第3個月和術后6個月采用癥狀視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者的癥狀強度[1]，在一個劃分為10個刻度的標尺上，最左端為0，表示無癥狀，最右端為10，表示癥狀最重。（2）鼻腔病變情況：在術前、術后第3個月和術后6個月采用鼻內鏡Lund-Kennedy評分系統評估鼻腔病變情況[1]。評分標準（分）：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術療效評定）；⑤結痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術療效評定）；每側0～10分，總分0～20分。（3）臨床療效[1]：將療效分為病情完全控制、部分控制和未控制3種。參考評價指標為：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內鏡檢查異常和仍需藥物治療，具備上述任何一項為病情部分控制，具備三項及以上為病情未控制，不具備任何一項為病情完全控制?？傆行剩剑ㄍ耆刂评龜担糠挚刂评龜担偫龜怠?00%。（4）術后并發癥的發生情況。

1.4 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 21.0統計學軟件教學數據分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 治療前后患者癥狀強度及鼻腔病變比較 ? 手術時間為0.6～2 h，術中出血量為40～120 mL。37例（47側）患者隨訪至術后3個月和術后6個月。術后3個月和術后6個月患者VAS評分和Lund-Kennedy評分較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ? 臨床療效 ? 術后隨訪3個月的37例（47側）中，病情完全控制42側，部分控制3側，總有效率為95.74%。術后隨訪6個月的37例（47側）中，病情完全控制44側，病情部分控制2側，總有效率為97.87%。

2.3 ? 術后并發癥 ? 術后3側（5.88%）出現并發癥，其中2側為輕度鼻腔粘連，1側為竇口疤痕攣縮，均在內鏡下處理后得到改善。未出現鼻部、眼部或顱內的嚴重并發癥。

3 ? 討 ? ? ?論

藥物治療對部分慢性鼻竇炎患者有效，但相當部分患者在充分的藥物治療后癥狀仍未見明顯改善，需要接受手術治療以期獲得更佳的治療效果[4，8-10]。內鏡鼻竇手術通過清除病變組織、打開竇口、減輕炎癥并為藥物提供通道，相較傳統開放性手術具有顯著優勢，已成為鼻科領域的常規手術[11]。然而，由于額隱窩區域解剖結構較為精細和復雜，與顱底、眶紙樣板、篩前動脈等重要結構毗鄰，加之篩泡相關氣房及鼻丘相關氣房的變異較大，術中辨識比較困難，一旦誤判，很容易引起腦脊液鼻漏、眶內血腫等嚴重并發癥，因此內鏡下額竇開放術較其他鼻竇開放術難度要高?；鶎俞t院由于條件限制，無法配備昂貴的導航設備進行術中定位，增加了手術的難度和風險，使得內鏡下額竇開放術在基層醫院成為相對禁忌的操作。

隨著高分辨率CT技術的普及，基層醫院也能獲取清晰的鼻竇三維重建圖像，醫生可以在手術前完全了解患者額隱窩區域各組氣房的立體三維結構，醫生可以通過精確辨識氣房進行精細操作，安全處理額隱窩氣房和開放額竇開口。本組納入的均為經過規范的藥物治療后仍有頭痛等不適癥狀的額竇炎患者，CT檢查提示有額隱窩及額竇黏膜增厚，伴或不伴有額竇腔內膿液潴留，確需手術處理額隱窩氣房開放額竇口。術者在術前需要認真評估鼻竇CT圖像，進行解剖結構三維重建，在充分了解解剖結構的基礎上，根據患者病情制定手術方案。對于單純額隱窩堵塞而不伴有額竇黏膜水腫，僅需清除額隱窩氣房，暴露額竇開口，并不需要擴大額竇口，只要引流通暢，很小的額竇自然口也能發揮作用。而對于黏膜病變嚴重、出現額竇口堵塞或水腫的患者，則需在處理額隱窩氣房的基礎上進一步擴大額竇口，以保證術后效果[12]。

本文研究結果表明，術后3個月和術后6個月，患者癥狀VAS評分和Lund-Kennedy評分較術前下降，差異均有統計學意義（P<0.05），說明術后額竇炎患者的癥狀明顯緩解，鼻腔病變顯著改善，有利于提高患者的生活質量。術后3個月和6個月治療總有效率分別為95.74%和97.87%，提示手術效果顯著，且術后3個月臨床療效已穩定。同時，本研究術后未出現鼻部、眼部或顱內的嚴重并發癥，有2例出現輕度鼻腔粘連，1例出現竇口疤痕攣縮，均在內鏡下處理后得到改善，說明通過術前鼻竇CT三維成像精確構建額隱窩區域的立體解剖結構引導額竇開放手術并發癥率較低，具有良好的安全性。

[參考文獻]

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（2）：81-100.

[2] FOKKENS W J，LUND V J，MULLOL J，et al. EPOS 2012：European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists［J］. Rhinology，2012，50（1）：1-12.

[3] 許昱，童筱婷. 精準醫療指引下的慢性鼻竇炎伴息肉的手術策略：現狀與展望［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，33（10）：905-909.

[4] 王成碩，張羅. 慢性鼻竇炎伴鼻息肉診療邁入精準治療時代［J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2019，26（12）：635-638.

[5] WORMALD P J，HOSEMAN W，CALLEJAS C，et al. The international frontal sinus anatomy classification （IFAC） and classification of the extent of endoscopic frontal sinus surgery （EFSS）［J］. Int Forum Allergy Rhinol，2016，6（7）：677-696.

[6] WORMALD P J. The aggernasi cell： the key to understanding the anatomy of the frontal recess［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（5）：497-507.

[7] HARVEY R J，SHELTON W，TIMPERLEY D，et al. Using fixed anatomical landmarks in endoscopic skull base surgery［J］. Am J Rhinol Allergy，2010，24（4）：301-305.

[8] 李華斌，賴玉婷，姜文秀. 慢性鼻竇炎的內表型研究進展及精準治療［J］. 山東大學耳鼻喉眼學報，2019，33（3）：9-13.

[9] 呂威，王威清. 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的表型劃分：向精準醫學時代前進［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016（3）：180-182.

[10] 張羅. 慢性鼻-鼻竇炎診治將進入精準醫療時代［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（3）：161-163.

[11] VELOSO-TELES R，CEREJEIRA R. Endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyps： clinical outcome and predictive factors of recurrence［J］. Am J Rhinol Allergy，2017，31（1）：56-62.

[12] Peter-JohnWormald. 內鏡鼻竇外科學： 解剖學基礎、CT三維重建和手術技術［M］. 4版.北京：人民衛生出版社，2021.

[收稿日期] 2023-12-13

（本文編輯 ? 王曉蘊）