呂文良從“肝脾一體”論治非酒精性脂肪性肝病經驗

趙美怡，王少麗，呂文良*

（1.北京中醫藥大學研究生學院，北京 100020；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100032 ）

非酒精性脂肪性肝病是一種代謝應激性肝損傷，其疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌[1]。近年來，不良生活方式常導致代謝相關疾病普遍發生[2]。目前，現代醫學治療非酒精性脂肪性肝病手段有限，北美、歐盟尚無批準應用于非酒精性脂肪性肝病治療的藥物[3]。中醫在治療非酒精性脂肪性肝病方面具有一定優勢，療效顯著，且無明顯不良反應[4-5]。呂文良教授長期工作在臨床、教學、科研一線，納百家之長，對非酒精性脂肪性肝病的病因病機與治療有獨到見解，整理如下。

1 病因病機

1.1 肝脾一體 肝與脾同屬陰臟，體陰而用陽，“肝脾一體”理論源于《黃帝內經》，主要體現在肝脾協同關系方面[6]?，F代醫學理論中，肝脾同屬消化系統；中醫理論中，肝脾共助納運。飲食水谷進入人體，經胃腐熟，由脾將水谷精微向四周散布，濡養臟腑。脾胃之氣健旺，水谷精微充足，有助于肝之疏泄，肝氣暢達，全身氣機調暢，又可促進脾之運化。在調暢氣機方面，肝脾協同升降，共同維持。脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾宜升，胃宜降。脾升胃降離不開肝氣疏泄，氣機通暢，《血證論》中記載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化?！鼻宕t家黃元御認為“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉”，同時以取象之法解釋肝脾主升[7]。從病理方面來看，肝脾各自為病又可以肝脾互戕。肝病及脾，《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！逼⒉∩娓?，《四圣心源》云：“己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也?！?/p>

1.2 肝脾不調、氣血失和為非酒精性脂肪性肝病的發病基礎 在中醫學中無非酒精性脂肪性肝病之病名，常將非酒精性脂肪性肝病歸為“脅痛”“肥氣”“積聚”“癥瘕”“肝癖”等范疇。2012 年，國家中醫藥管理局肝病重點?？茀f作組將非酒精性脂肪性肝病納入“肝癖”范疇，但有現代醫家對此提出質疑[8]?，F代社會中，隨著進食高脂高糖食物、久坐不動等不良習慣日益增加，常導致脾胃受損，膏脂痰濁內生，郁久化熱，痰熱相互搏結，郁滯于肝；不良的生活作息、高強度的工作壓力，導致勞逸失衡，人體正氣受損，氣血運行受阻，日久氣滯生瘀，阻滯肝絡；情志不遂，氣機不暢，津液不化，水濕內生，濕熱郁結于肝。在多種病理條件下，各種病因長期侵襲人體，肝體失養，肝用失常，脾胃運化受損，氣血受阻，痰濁、水濕、瘀血等病理產物產生，久為濁毒之邪，損害肝體，循環往復，而致痰、熱、瘀、濁、濕膠著，繼而再次傷肝，最終導致本病發生發展。呂文良認為飲食不節、勞逸失度、情志失調是本病主要病因，且在發病過程中，多種病因常相互疊加，主要病位在肝、脾，基本病機為肝脾不調，氣血失和[9]。

2 治則治法

2.1 疏肝理脾，首重益氣 非酒精性脂肪性肝病起病隱匿，癥狀不顯，或常出現肝郁脾虛證的癥狀。研究[10]通過對近10 年的現代文獻進行分析，得出肝郁脾虛證為非酒精性脂肪性肝病的常見證型之一。因此，呂文良在治療中常強調脾實則肝自愈，并提出“治肝先治氣”，脾氣充實，脾胃升降相因，氣血充足，肝血得以濡養，肝氣升發有度，臨證中常注重黃芪的應用，常用量為20 ～30 g[11-12]。黃芪，味甘，性微溫，尤善補益脾氣，一可健脾助運以生氣血，柔肝體，順肝氣，使脾土免受肝木克伐；二可益氣養氣，鼓舞正氣祛邪外出；三可補氣行血，促進血行?，F代醫學認為，黃芪多糖可有效緩解NASH 大鼠的胰島素抵抗癥狀，激活PI3k 信號通路，促進胰島素受體底物1 蛋白磷酸化，提高肝臟對胰島素敏感性[13]。黃芪多糖可通過改善菌群多樣性或豐度，影響肝臟脂質合成[14]。呂文良在臨床上常將黃芪與白術配伍，白術，味甘苦，性溫燥，為補氣健脾要藥，可健運脾胃中洲，脾健胃旺，水濕痰濁難成，肝氣調暢，氣機復常，《醫學衷中參西錄》中言：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理?！鼻遗R證時配伍柴胡、香附等疏肝之品及蘇梗、萊菔子等理氣行氣之品，在治療中將疏肝理脾貫徹始終，補而不滯，以防益氣補氣而增脹滿之弊[15]。肝氣調攝與肝血充足相互影響，呂文良常配伍白芍、炙甘草、生地黃等柔肝之品，酸甘化陰以調肝體而滋肝用，肝體柔順，肝用平復，肝氣疏泄復常，氣行則郁結可解，血液通暢，津液生成輸布正常。氣血相輔相成，氣旺則血行，氣血生化有源。肝脾各順其臟之特性，肝氣升發有序，脾氣升清，肝脾同治，氣血循環往復，肝體與肝用同調，調理各臟腑經絡功能，病難成形。

2.2 祛濕化濁，調氣和血 呂文良認為，痰、濕、濁、瘀是引起非酒精性脂肪性肝病形成的重要病理產物。飲食無度，起居失常，暴飲暴食、長期熬夜，加重脾胃運化無力；且人臥則血歸于肝，晚睡熬夜，肝血不足，肝氣有余，疏泄太過，易乘脾土。肝脾不和，疏運失常，留而為滯，津液聚濕生痰化濁，氣滯瘀血內生，積于肝中，則成本病?；颊叱？梢姼螀^不適伴有肢體困重、便溏等表現。呂文良認為治理痰濁時應從健脾入手，脾氣行則納運佳，氣血通暢，肝氣得以疏泄，疾病可愈。常用藿香、佩蘭芳香化濕，理氣醒脾，振奮中焦，并伍以陳皮、茯苓，陳皮味苦而辛，燥濕化痰；茯苓味甘性平，滲濕利水，為除濕之圣藥；二者化痰濕，補脾氣，可使濕邪從小便而下，邪有出路。濕邪郁可化熱，濕熱蘊結不解，?？蓨A痰、夾瘀，呂文良常運用清熱化濕之黃芩、黃連、黃柏，苦寒直折，兼顧上中下三焦，使濕熱無以留滯，直達病所[16]，臨證時三者常用劑量為6 ～9 g，以防傷及脾陽。呂文良在治濕同時注重調暢氣機，氣為立身之本，故臨證中配伍苦杏仁、厚樸，辛開苦降，上可宣通肺氣，下可寬中除脹導滯。若本病日久，痰濁久至，氣阻血凝，虛實夾雜，瘀血已成，呂文良在診療過程中亦加入焦山楂，其活血之功效適中，入肝經疏肝氣養肝體，入脾胃二經健脾消食除積，活血而不傷正。

2.3 靈活取舍，病證結合 非酒精性脂肪性肝病?？沙霈F虛實、氣血轉變，呂文良強調臨證時應四診合參，分清邪正虛實、標本先后，并根據疾病進展演變規律，有的放矢，分階段用藥。疾病初期常以肝氣郁結，脾虛不運為主，肝氣橫逆犯脾，治以疏肝健脾為主，肝氣疏泄，脾氣健運，常運用疏肝理氣、健脾助運之品，此時病在氣分，病情尚淺。隨著疾病進展，正氣無力抗邪，水谷精微無處排泄，膠著體內，脾胃漸傷，日久形成痰、濕、濁、瘀等病理產物，形成痼疾，此時以扶正與祛邪并用，應用黃芪、山藥、白術等補益脾胃之氣的中藥，固本培元，肝脾同調，并運用理氣化痰、活血化瘀之法。在臨床診療過程中，呂文良強調應將辨病與辨證相結合，結合現代醫學的檢查手段，對疾病進展擁有更直接客觀的認知，彰顯中醫藥治療的優勢。如合并高脂血癥患者常配伍澤瀉、絞股藍等具有降脂作用的中藥，若有肝酶升高的患者常配伍垂盆草、五味子、茵陳等保肝降酶之品，對于偶有飲酒者可酌情添加葛花、枳椇子等醒酒之品，對于合并高尿酸血癥者常配伍綿萆薢、土茯苓、伸筋草等促尿酸排泄之品。因此，在治療非酒精性脂肪性肝病的過程中，應分清主次，結合氣血、陰陽、標本、虛實，并考慮患者個體差異，病證結合，精準把握病機，徐徐圖之以建功。

3 病案舉例

徐某，男，38 歲，2022 年5 月10 日初診。主訴：“時有右脅下脹痛1 年，加重伴腹脹9 天余”，現病史：患者1 年前無明顯誘因出現右脅下脹痛，餐后明顯，未予重視，近期查腹部超聲顯示：脂肪肝（中度）。9 天前因生氣后出現右脅肋脹痛加重，伴餐后腹脹，現為求進一步診治來診?？滔掳Y見：右脅下脹痛，餐后腹脹，時有周身困重，乏力，晨起口苦口干，口中異味，納呆，眠一般，大便每日1 次，不成形，質黏，小便黃，舌質紅，苔膩微黃，脈弦細數。輔助檢查：血脂：三酰甘油（TG）2.44 mmol/L、總膽固醇（CHO）5.32 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.11 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）0.66 mmol/L。BMI 32.56 kg/m2。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝病，中醫診斷：脅痛，證屬肝郁脾虛兼痰濕內阻。治以疏肝健脾益氣，清熱燥痰化濕。方藥組成：生黃芪15 g，黃連9 g，黃芩9 g，炒苦杏仁9 g，姜厚樸20 g，法半夏9 g，茯苓20 g，焦山楂30 g，炒萊菔子30 g，荷葉20 g，蘇梗9 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，并囑患者定期運動，清淡飲食。

2022 年6 月7 日二診：上方服用2 周，右脅痛減輕，腹脹緩解，但仍乏力，周身困重，納一般，眠可，大便每日1 次，稍成形，小便黃，舌質紅，苔膩微黃，脈弦細數。治法不變，上方黃芪加至30 g，加紅景天15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2022 年7 月19 日三診，患者訴于當地醫院守原方續服28 劑，現諸癥好轉，但納覺不香，二便調，舌質紅，苔薄白，脈弦細數。輔助檢查：血脂，三酰甘油（TG） 2.10 mmol/L、總膽固醇（CHO）5.12 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.20 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL）1.20 mmol/L。BMI 28.41 kg/m2。腹部超聲顯示：脂肪肝(輕度)。上方加山藥30 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，藿香（后下）10 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。后隨癥加減3 個月，癥狀基本消失，2022年12月筆者電話隨訪，患者自述查肝膽脾胰彩超：肝臟未見明顯異常。囑患者暢情志，節制飲食，適量運動，勿勞累。

按：本案患者以時有右脅下脹痛1 年就診，病情反復，正氣漸傷，加之患者平素嗜食肥甘厚味，飲食無度，《黃帝內經》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，飲食不節，脾胃運化失常，滋生痰濁水濕膏脂，壅滯于肝，肝氣不舒，克伐脾胃，久之肝脾不和，氣血津液運行失常?；颊咭蚯橹疽蛩囟又?，肝氣郁而不發，橫逆犯脾，清濁不分，精微難以輸布，且痰濁水濕日久有熱化之征象，濕熱兼夾下注。故以疏肝健脾益氣，清熱燥濕化痰為治療大法。黃芪甘溫，健脾利濕，通利三焦，培補元氣，脾健則肝愈痰消濕去?？嘈尤士鄿乩麣?，厚樸降氣除滿化積，紫蘇梗理氣解郁，三者合用宣暢上下郁滯之氣，氣機復常。配伍法半夏，燥濕化痰，消痞散結，更助調脾和胃之效。黃連、黃芩清熱燥濕，暢通上中二焦之濕熱，配伍荷葉、茯苓淡滲利濕，使濕濁從小便而下。荷葉可以減輕炎癥反應，改善非酒精性脂肪性肝病大鼠的脂代謝，保護肝功能[17]；茯苓多糖可緩解肝臟炎癥及氧化應激的發生[18]。山楂善消肉積，化濁消食以助脾運，活血化瘀以消癥，且山楂焦用更增醒脾之效；萊菔子消食除脹，降氣化痰。全方標本兼顧，配伍精良。二診根據患者癥狀，患者仍覺乏力，加大黃芪用量，并加紅景天補虛抗疲勞，紅景天苷可減輕肝臟脂質沉積，抑制細胞外基質生成，緩解肝纖維化[19]。三診患者癥狀明顯改善，加用神曲、麥芽配伍山楂消食積，山藥入脾經，健脾養胃，且患者脾胃尚在恢復中，加入藿香更增醒脾化濕之力。

4 小結

非酒精性脂肪性肝病作為一種慢性肝病，若任其發展，則易發生肝硬化、肝癌及其他系統疾病。故早發現、早治療對非酒精性脂肪性肝病的預后具有重要意義?，F代醫學主要通過生活方式干預控制非酒精性脂肪性肝病的疾病進展，但在合并不同臨床情況下可考慮對非酒精性脂肪性肝病有潛在獲益的藥物進行治療[20]。中醫藥在治療非酒精性脂肪性肝病具有顯著優勢，且從中醫整體觀出發，根據患者個體不同，病證結合，及時調整用藥。呂文良認為飲食、勞逸、情志均為誘發本病的病因，多種病因致使中焦脾虛不運，土壅木郁，肝脾不調，氣血不和，痰生濕成。故應以疏肝健脾為根本，同時應重視益氣，并兼顧祛濕化痰，肝脾同治，氣血暢，肝氣舒，中焦健，痰濕消。非酒精性脂肪性肝病病情易反復，呂文良在臨證時將中醫理論與現代醫學相結合，四診合參，處方靈活，并根據患者自身生活習慣差異，針對性指導患者飲食及運動，療效顯著。綜上所述，從“肝脾一體”論治非酒精性脂肪性肝病可為臨床診療提供思路，值得進一步深入探析與研究。