CT小腸與結腸聯合造影在回盲部病變診斷中的臨床應用價值

黃國 高曉龍 孫媛媛 周根泉 張玉峰

［摘要］ 目的：分析CT小腸與結腸聯合造影（CTE+C）對回盲部病變的診斷結果，探討其臨床應用價值。方法：收集經臨床隨診或手術病理證實的50例回盲部病變患者的CT圖像，均先后行常規腹部CT平掃和CTE+C檢查，比較2種方法的病變檢出率，并分析回盲部病變的CTE+C圖像特點。結果：回盲部病變檢出率常規CT為44.0%（22/50），CTE+C為86.0%（43/50），差異有統計學意義（P<0.05）。CTE+C檢查43例陽性患者，包括腫瘤性病變9例（回盲部腺癌3例，闌尾黏液瘤2例，淋巴瘤2例，回腸間質瘤1例，盲腸脂肪瘤1例），炎癥性病變18例（盲腸、回腸炎11例，腸結核3例，潰瘍性結腸炎2例，克羅恩病2例），其他良性病變16例（回盲部憩室11例，闌尾糞石4例，腸套疊1例）；CTE+C檢查7例陰性患者為腸黏膜炎癥。結論：CTE+C較常規CT能夠明顯提高回盲部病變的檢出率，具有很高的臨床應用價值。

［關鍵詞］ CT小腸造影；CT結腸造影；聯合；回盲部病變

回盲部位于右下腹髂窩處，是以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、末端回腸和升結腸起始部周圍約15 cm區域（大、小腸的連接處）。腸內容物在此停留時間較長，是腸道疾病的好發區域?；孛げ课恢幂^深，發病時癥狀隱匿、缺乏特異的臨床表現，易漏診、誤診［1］，所以該部位病變是臨床診斷的難點。CT小腸造影（computed tomography enterograph，CTE）及CT結腸造影（computed tomography colonography，CTC）可清晰顯示腸壁、腸腔、腸系膜及周圍結構情況，已被臨床及患者廣泛接受。臨床研究多選擇CTE或CTC一種方式進行腸道檢查［2-3］。為提高回盲部病變的檢出率，筆者采用常規CT、CT小腸與結腸聯合造影（CTE+C）對患者進行診斷，以探討CTE+C檢查對回盲部病變的診斷價值。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性收集上海市寶山區羅店醫院2019年1月至2021年6月經手術、腸鏡病理或外院隨訪確診為回盲部病變的患者50例，其中男28例，女22例，平均年齡（47.26±12.19）歲。臨床癥狀主要有腹脹、腹瀉、腹部包塊等。納入標準：①均先后行腹部常規CT平掃、CTE+C檢查；②2種檢查時間間隔≤1個月。排除標準：①肝、腎功能不全者；②已知碘對比劑過敏者；③妊振、哺乳期婦女。

1.2? 儀器與方法

1.2.1? 檢查前準備? 囑患者檢查前2 d清淡飲食。檢查前1 d晚餐1～2 h后，給予20 g番瀉葉代茶飲（約1 000 mL），以清潔腸道。檢查當日禁食，并行碘過敏試驗，經肘靜脈留置20 G套管針，同時訓練吸氣、屏氣。于CTE+C檢查前40 min內分次口服2.5%等滲甘露醇溶液1 800～2 500 mL（初次口服800 mL，剩余部分每隔10 min口服1次）。CT掃描前5～10 min，臀大肌肌內注射山莨菪堿20 mg（患者均無前列腺肥大伴尿潴留、青光眼、心律不齊等禁忌證），以降低胃腸道張力，減弱腸蠕動，提高圖像質量?；颊呷∽髠扰P位，采用自然重力法經肛門注入溫開水1 000～1 800 mL，后緩慢轉動身體，以保證腸腔充盈，使腸壁充分舒展，腸腔擴張。

1.2.2? CT掃描? 采用64排螺旋CT（UCT-530X，聯影）行CT檢查?；颊呷⊙雠P位，頭先進。先行CT平掃，范圍為膈肌水平至恥骨聯合下緣水平。掃描參數：120 kV，160～250 mA，矩陣512×512，層厚、層距均為5 mm。經肘靜脈團注對比劑碘克沙醇（碘濃度320 mg/mL，揚子江藥業集團有限公司），劑量80～100 mL，流率3 mL/s，在腹主動脈上端放置ROI，觸發閾值100 HU，延遲25、60 s分別行動脈期、腸期掃描。每期掃描一次屏氣完成。將原始5 mm圖像及重建后1 mm薄層數據發送至聯影工作站行3D重建及MPR、CPR等。

1.3? 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件處理數據，計數資料以%表示，組間比較行[χ]2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 病理診斷結果

50例中，無明顯異常7例；腫瘤性病變9例（回盲部腺癌3例，闌尾黏液瘤2例，淋巴瘤2例，回腸間質瘤1例，盲腸脂肪瘤1例）；炎癥性病變18例（盲腸、回腸炎11例，腸結核3例，克羅恩病2例，潰瘍性結腸炎2例）；其他良性病變16例（回盲部憩室11例，闌尾、糞石4例，腸套疊1例）。

2.2? 常規CT及CTE+C診斷結果

常規CT檢出22例回盲部陽性患者，陽性率44.0%（22/50），CTE+C檢出43例回盲部陽性患者，陽性率86.0%（43/50），差異有統計學意義（χ2=19.4，P<0.05）。CTE+C診斷的43例陽性患者中，腫瘤性病變9例，炎癥性病變18例，其他良性病變16例；CTE+C診斷陰性7例為腸黏膜炎癥。

2.3? CTE+C表現

2.3.1? 回盲部正常表現? 小腸、結腸各段充盈擴張良好，各腸段及回盲瓣可辨，腸壁柔軟、均勻且不厚（<3 mm），增強掃描后腸黏膜線連續，系膜面光整（圖1），周圍脂肪密度無增高，無腫大淋巴結及腸外病變。

2.3.2? 回盲部腫瘤性病變? 9例經手術或腸鏡病理檢查證實為腫瘤性病變：①闌尾黏液瘤2例，臨床懷疑闌尾炎，CTE+C表現為回盲部長條狀囊性低密度占位性病變，邊緣可見散在弧形鈣化（圖2）。②回盲部腺癌3例，CTE+C表現為腸壁增厚、僵硬，動脈期可見強化，腸腔變窄（圖3）。③淋巴瘤2例，病灶位于末端回腸與盲腸交界區，CTE+C表現為腸壁廣泛增厚，腔內多發中等強化的結節狀腫塊，累及盲腸及升結腸，經電話隨訪外院診斷為非霍奇金淋巴瘤。④間質瘤1例，病灶位于遠端回腸漿膜面，CTE+C表現為中等強化的軟組織腫塊，與周圍小腸管分界不清。⑤單發脂肪瘤1例，病灶于盲腸腸壁間，常規CT及CTE+C均可見類圓形脂肪密度結節，鄰近腸管無明顯異常。

2.3.3? 回盲部炎癥性病變? 18例經手術（1例）、腸鏡（9例）及外院檢查（8例）證實為回盲部炎癥性病變。其中11例為慢性腸炎，CTE+C表現為局部腸管壁增厚，明顯強化，腸壁無分層，漿膜面少許滲出，未見增大淋巴結（圖4）。3例為腸結核，CTE+C表現為腸壁增厚、腸腔狹窄，增強掃描明顯強化，其中1例由于結核病史不明，術前診斷為結腸癌，外院術后診斷為腸結核，另2例有肺結核病史。炎癥性腸病4例，其中克羅恩病2例（1例為單純小腸受累，病變主要位于盆腔內小腸；另1例病灶位于遠端回腸并累及升結腸及盲腸，表現為系膜側腸壁增厚、強化，可見齒梳征及跳躍征，對側腸壁厚度正常）；潰瘍性結腸炎2例，表現為盲、升結腸黏膜彌漫性增厚伴多發小潰瘍形成。

2.3.4? 回盲部其他良性病變? 16例經腸鏡及手術證實為其他良性病變，其中結腸及盲腸憩室11例，CTE+C表現為多發、突出于腸壁外的盲袋狀影，直徑3～15 mm，邊界清或伴少許滲出，憩室內見氣泡或糞石影（圖5）；闌尾糞石4例和腸套疊1例。

3? 討論

3.1? 概述

回盲部結構復雜，功能特殊，回盲部病變最常見的是一般炎癥，其次為腫瘤、憩室等［4］。腸道為中空器官，管腔內有糞團或氣體等，常規CT檢查圖像無法滿足診斷需求。本研究采用的CTE+C檢查技術觀察腸管返折處、皺襞外側等結腸鏡無法顯示的病變，且多方位MPR能直觀顯示病變范圍，使病灶定位更準確，從而評估病變鄰近解剖關系情況，提高回盲部陽性病變的檢出率。劉克昌等［5］研究認為，大、小腸雙充盈法MSCT腸道成像能同時顯示腸壁自身病變及腸外并發癥，還可明顯提高炎癥性腸病的診斷準確率。本研究選擇甘露醇等滲溶液口感好，不易被消化道吸收，而采用溫開水結腸灌腸，可降低對腸管的刺激，減輕患者腸道反應。李文平等［6］的研究中患者口服對比劑行全胃腸道造影，避免了隱私部位的暴露，但腸道準備時間久，操作繁瑣，需專人指導完成。而CTE+C檢查，可減少多次CT檢查的輻射，全面評估病變范圍及性質，但該方法對早期黏膜的炎癥性病變敏感性較低。本研究7例黏膜炎癥CTE+C圖像為陰性，主要由CTE+C檢查技術本身不足引起。周碧等［7］報道CT結腸造影易漏診隆起<2 mm的病變。但Obmann等［8］研究發現使用雙能CT檢查能夠提高結腸息肉的檢出率，目前也出現許多低劑量CT技術用于腸道病變早期篩查的報道［9］。

3.2? 回盲部病變

回盲部病變的臨床表現主要包括腹痛、腹脹、發熱、消瘦及腹部包塊等，以良性為主［10］。本研究中炎癥性病變與憩室最多。

3.2.1? 腫瘤性病變? ①回盲部腺癌多發生于盲腸、升結腸，中老年男性多見，表現為黏膜面腸壁增厚，腫瘤生長較緩慢，轉移發生較晚。②闌尾黏液腫瘤常規CT表現為與回盲部相連的單發管狀或囊狀腫塊，強化程度與鄰近腸壁相同，而正常闌尾未顯示，CTE+C可很好區分正常腸管與腫瘤［11］。③回盲部有豐富的淋巴組織，該部位的淋巴瘤多發生于富有淋巴組織的回腸末端黏膜下層的淋巴濾泡，沿腸壁浸潤，表現為較長范圍的腸壁增厚、腸腔擴張，典型者呈動脈瘤樣擴張。病變均勻強化，常伴淋巴結腫大，腫大的淋巴結包圍腸系膜血管及脂肪形成三明治征，CTE+C可確定腫瘤與腔外及周圍腸管的關系。④間質瘤以小腸多見，在回盲部多為發生在回腸的外生性腫塊，很少發生梗阻癥狀，確診依賴于免疫組織化學檢查。CTE+C可清晰分辨出腫瘤及其毗鄰關系［12］。一般以5 cm為良惡性界限，良性病變密度均勻，邊界清晰，強化均勻；而惡性病變直徑>5 cm，呈不規則分葉狀，內伴壞死囊變區，增強掃描后不均勻強化。⑤脂肪瘤為少見良性腫瘤，起源于小腸黏膜下層的脂肪組織，呈均勻類圓形較清楚的脂肪密度占位性病變，相鄰腸壁不增厚。腸道擴張滿意結合特征脂肪密度可診斷，瘤體較大可引起腸套疊，本例瘤體較小，無明顯臨床癥狀。

3.2.2? 炎癥性病變? ①CTE+C對于觀察腸黏膜慢性炎癥中的腸外病變、腸壁強化、厚度等均有較高的診斷價值，而結腸鏡對腸壁潰瘍和多發息肉有較高診斷價值。②回盲部淋巴組織豐富，腸結核易發于此，好發于青壯年，可經消化道感染，也可通過淋巴道或血液播散至回盲部。CTE+C表現為回盲瓣變形，盲升結腸上移、腸壁不均勻增厚。本研究1例病史不詳，CTE+C可見回盲部腸壁增厚，伴周圍多發腫大淋巴結，因此第一診斷考慮回盲部腺癌，后經外院手術病理確診為腸結核。③克羅恩病特點為梳狀征、跳躍征，系膜側腸壁增厚［13-14］，CT能譜成像可定量鑒別該病的活動期與緩解期［15］。④潰瘍性結腸炎表現為結腸黏膜彌漫性炎癥及多發小潰瘍。CTE+C可清晰顯示腸腔內、外及腸壁情況，判斷病情嚴重程度［16］。

3.2.3? 其他良性病變? CTE+C能夠分辨出闌尾組織，明確診斷回盲部憩室及闌尾糞石。由于回腸管徑小于盲腸，兩者銜接處又接近直角，是腸套疊的好發部位［17-18］。CTE+C檢查時腸管充盈，能夠分辨各段腸管，從而明確套疊情況。

本研究的局限性：女性患者對結腸灌腸接受度低；樣本量較小，在今后研究中，可分別行CTE、CTC、內鏡檢查，并將不同方法進行聯合，提高對回盲部病變的診斷效能。

綜上所述，CTE+C檢查能夠充分擴張回盲部腸管，直觀顯示病變累及范圍與周圍情況，提高病變檢出率，可較準確地診斷回盲部的早期腫瘤、炎癥及解剖變異情況，且檢查相對簡單、安全，尤其對于年老體弱和腸鏡檢查不耐受的患者，可提供準確診斷結果，具有較高的臨床價值。

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