網約護士突發事件應急能力培訓需求及內容的質性研究

朱瑾 張容 張立力 譚雯渲 洪妙璇

Training requirements and contents of emergency response capabilities of home visiting nurses：a qualitative research

ZHU Jin， ZHANG Rong， ZHANG Lili， TAN Wenxuan， HONG Miaoxuan

Nursing College of Southern Medical University， Guangdong 510515 China

Corresponding Author ?ZHANG Rong，?E?mail： 1344192002@qq.com

Keywords??internet+ nursing service；?emergency response capabilities；?nursing safety；?training requirements；?qualitative research

摘要??目的：探索“互聯網+護理服務”背景下網約護士應急能力培訓需求及內容。方法：采取目的抽樣法，于2022年9月7日—12月31日選取廣東省3所三級甲等醫院的網約護士及從事“互聯網+護理服務”管理的管理者，共14名研究對象進行訪談，并采用解釋現象學分析方法分析資料、提煉主題。結果：共提煉出突發事件的防范與風險評估、常見突發事件識別與處理、突發事件應對技能3個主題、15個亞主題。結論：網約護士上門護理服務中存在護士安全事故、病人病情變化、醫療物資缺乏等安全隱患，應從風險評估、識別與處理、應對技能3個方面開展應急能力專題培訓，并盡快完善相關政策與法律法規，為網約護士應對突發事件提供強力保障。

關鍵詞??互聯網+護理服務；應急能力；護理安全；培訓需求；質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.025

截至2021年底，我國60歲及以上老年人口達2.67億人。據測算，“十四五”時期，我國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，占比超過20%，進入中度老齡化社會^[1]。為積極應對人口老齡化，國務院明確提出要大力發展老齡化事業，推行養老服務信息化、智能化^[2]。2019年2月，國家衛生健康委員會發布《“互聯網+護理服務”試點方案》^[3]，依托互聯網等信息技術，以“線上申請，線下服務”的模式，為失能、高齡、空巢老年人以及罹患疾病且行動不便等特殊人群提供居家護理服務。近年來，在政策的支持下，全國大多數省份均已開啟“互聯網+護理服務”試點工作，精準對接人民群眾多樣化的健康需求。但該服務模式尚處于探索階段，未來發展或將面臨諸多挑戰，而目前亟待解決的問題之一是居家環境下的護患安全^[4]?！盎ヂ摼W+護理服務”因其服務方式及服務地點的特殊性，在服務過程中存在一定風險導致突發事件的發生，非?？简炞o士的應急能力。相關研究也表明，需加強網約護士風險防范及應急培訓，但缺乏具體培訓方案及體系^[5?6]。因此，本研究旨在了解網約護士應急能力培訓需求，為相關部門制定應急能力培訓體系提供依據，以進一步規范上門護理服務，保障護患雙方安全，促進“互聯網+護理服務”高質量發展。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣，于2022年9月7日—12月31日選取廣東省3所三級甲等醫院有上門護理經歷的網約護士或從事“互聯網+護理服務”管理的護理管理者進行半結構式訪談。護士納入標準：已注冊的臨床執業護士；從事臨床護理工作≥5年；提供上門護理服務5次及以上；理解能力正常，語言表達清晰；知情同意，自愿參加本研究。護理管理者納入標準：從事“互聯網+護理服務”；本科及以上學歷；理解能力正常，語言表達清晰；知情同意，自愿參加本研究。樣本量以信息飽和、不再析出新主題為標準。最終納入9名網約護士、5名護理管理者，共14名受訪者。受訪者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

研究小組根據研究目的廣泛查閱國內外文獻，并咨詢相關專家，初步制定訪談提綱。經過預訪談后進一步修改完善形成訪談提綱終稿。訪談提綱如下：您覺得目前網約護士上門護理服務可能存在哪些突發事件？您（您所管理在網約護士）在上門護理服務過程中有沒有遇到過突發事件？您是如何處理的？您在解決這些突發事件時存在哪些困難？您認為影響網約護士應急能力的因素有哪些？您認為應具備哪些應急能力才能很好地應對這些突發事件？您（您所管理在網約護士）在上崗前培訓的具體內容是什么？您覺得目前的培訓能否滿足在面對各種突發情況時采取應急措施的需求？您覺得需要開展哪些方面的應急能力培訓內容？

1.2.2 資料收集方法

訪談前向受訪者介紹研究目的、方法和內容，告知在保護隱私的前提下對談話進行記錄和錄音。在訪談對象簽署知情同意書后，方可訪談。訪談在安靜、私密的環境下進行。訪談過程進行記錄和錄音，同時仔細觀察受訪者的表情及情緒變化。訪談時間為?20～60 min。

1.2.3 資料分析方法

每次訪談結束后24 h內將錄音轉為文字，由2名研究者反復閱讀并校對資料后返回受訪者確認。采用解釋現象學分析對文本進行解讀：反復閱讀轉錄文本，初步注釋與評析，生成主題，尋找主題間關聯，著手分析下一個個案，尋找個案間的主題模式，形成最終分析結果；對分析結果進行歸納、總結，穿插研究者的觀點，最終形成本次研究的主題。

2 ?結果

共提煉出突發事件的防范與風險評估、常見突發事件的識別與處理、突發事件應對技能3個主題及15個亞主題。

2.1 主題1：突發事件的防范與風險評估

風險防范重于事后處置，樹立預防意識才能更好地規避風險，減少突發事件的發生率。突發事件的防范與識別包括突發事件的發生原因及演變過程、服務對象風險評估和居家環境評估3個亞主題。

2.1.1 突發事件的發生原因及演變過程

所有的突發事件都不是一瞬間發生的，都有其發生原因及事件的演變過程，應熟悉常見突發事件發生的危險因素及發展趨勢，做到早發現、早預警、早處置。L1：“我們盡量是希望能做到防止突發事件的發生，忽略掉一些自以為不重要的細節，可能最后就導致會不良事件的發生?！盢4：“在做每項操作前，要想一想有沒有什么潛在的風險?！?/p>

2.1.2 服務對象風險評估

病人預約網約護士基本上都是有針對性地為了解決某一個問題，但對于長期居家療養的病人一般存在多個潛在的健康問題，其病情充滿了不確定性。因此，在上門服務前及護理過程中都需充分評估。N4：“出診之前一定要做好物品的準備以及病歷的準備，評估病人可能會發生的病情變化，并提前做好預防?！盠3：“我們護士出診是要雙線評估的，線上評估就是出診前我們延續護理服務中心結合他的病歷，通過打電話溝通。線下評估，就她進行操作之前要先評估，判斷是否能進行操作?！?/p>

2.1.3 居家環境評估

網約護士服務的地點較為特殊，對于一個陌生的環境，網約護士應具備充分評估病人居家環境的能力，一方面評估影響病人人身安全的隱患，另一方面評估威脅護士自身安全的風險。L1：“我們要評估病人的居家環境，有沒有威脅病人安全的隱患。還要評估病人家里是否有養寵物，病人是否獨居，是什么性格，你有沒有得到一個安全保障?！盢4：“居家環境的評估很重要，要知道怎么去評估以及評估哪些內容?！?/p>

2.2 主題2：常見突發事件識別與處理

充分的評估能規避一部分風險，但不能做到萬無一失。網約護士應了解上門服務過程中存在哪些可能發生的突發事件，以此來盡量避免，但當不良事件發生后，也應知道如何處理，充分發揮其應急能力。

2.2.1 護士安全事故的預防及處理

網約護士上門自身安全存在較大風險，掌握服務過程中可能發生的安全事故及其處理方法非常重要。N5：“護士的安全（問題）可能有病人或家屬暴力、受到侵害或者交通意外，這些都是要重點去培訓的?！盠1：“我們要充分了解存在哪些安全事故，比如說寵物咬傷或者惡劣的天氣，提前制定一些應對措施?！?/p>

2.2.2 護士職業暴露的處理流程

部分受訪者提到，網約護士應該掌握職業暴露的處理流程。N2：“如果在病人家里出現針刺傷的話怎么處理？還有就是不知道病人有沒有傳染病?！盠4：“醫療廢物一直都是困擾大家的問題，醫療廢物需帶回醫院處理，那路途中就存在污染公共環境的風險，特別是護士乘公共交通工具的情況下?！?/p>

2.2.3 跌倒、墜床、脫管等不良事件處理

居家環境下病人發生跌倒、脫管等不良事件的風險遠遠高于在醫院，但是針對上門護理服務中不良事件處理的培訓尚不足。N7：“出診的時候可能的突發事件有些和醫院內一樣，比如跌倒、墜床或者脫管，但是不像在醫院一樣，設備和人員都比較充足，那這種情況要怎么去報告和處理？”

2.2.4 病情變化的識別與處理

網約護士上門護理服務過程中，因缺乏醫療設備和醫療團隊的支撐，病人出現病情變化時最考驗其應急能力。這也是很多受訪者非常擔心出現的情況。N1：“給病人插胃管的時候，如果發現血氧下降，要能觀察到他（病人）病情的變化，尋找原因，并且知道怎么去處理?！盢7：“有些病人本來有心臟病，突然他有點胸悶，甚至突發心肌梗死，你沒及時去處理，還是給他插管，那不行的。你要能識別出病人病情的變化?！?/p>

2.2.5 醫療物資缺乏的解決

較多受訪者提到自己出診時都經歷過耗材沒帶夠的情況，這也是上門護理與院內護理相比的一大不便之處。L4：“有時候會出現給病人插尿管，上門評估之后發現尿管型號不合適，或者一次插管沒成功，需要更換材料，但是又沒有帶多余的。那我們要制定相應的解決預案?！盢4：“有些缺少的物資可以想辦法用其他東西代替。比如說給病人插胃管時，沒有攜帶固定管道的材料，我們可以借助他家里的繩子和布條之類的去固定。我是希望能有這樣的培訓去分享一些這樣的小竅門?！?/p>

2.2.6 非計劃性護理問題的發現與處置

病人下單護理服務一般是為了解決一項護理問題，但護士上門后會發現一些計劃之外的護理問題。N5：“我主要是負責尿管方面的項目，插胃管不是我的專業，但我去了之后很多的病人還需要一起更換胃管?！盠4：“病人需求可能會超出他下單的范圍，他可能就下單了更換尿管，但上門后你會發現他有其他的問題需要去解決?！?/p>

2.2.7 停水、停電、著火等應急流程

病人的居家環境不同于醫院，可能會有停水、停電的情況，對于有些中醫操作可能會需要用到水電，因此，應提前做好應急預案。L4：“在出診時可能會出現突然的停水、停電、著火這種意外事故。特別是我們中醫院有開展艾灸、拔罐項目，那拔罐是用的負壓罐，但是艾灸還是會存在一個起火的風險?！?/p>

2.3 主題3：突發事件應對技能

面對突發事件時，掌握一定的技能是有效應對的保障，能更好地保護護患雙方的安全。突發事件應對技能培訓包括急救知識培訓、報警裝置及護理記錄儀的使用培訓、溝通技巧培訓、心理培訓、法律知識培訓5個亞主題。

2.3.1 急救知識培訓

急救知識及技能是一個護士必備的能力，上門護理服務中，網約護士孤軍奮戰，該能力的展現尤為重要。訪談對象提及較多的有心肺復蘇、誤吸處理、大出血的處理以及院內治療必要性的識別與轉診流程。N1：“我們不單只是（掌握）專業技術，心肺復蘇、止血包扎等搶救知識我們也得有。另外很重要的一點是要會辨別哪些情況是能現場處理的，哪些是需要將病人轉運至醫院進一步處理?！盢5：“（曾經）有遇到一個操作前血氧低的病人，我是先去評估她是屬于長期耐受缺氧狀態，還是說突發改變引起的血氧偏低，必要的時候還是要叫救護車去醫院處理?！?/p>

2.3.2 報警裝置及護理記錄儀的使用培訓

醫院為了保障網約護士的安全，會統一配備護理記錄儀及一鍵報警裝置，掌握其使用方法能較好地保障網約護士的人身安全。L2：“我們給每個出診護士配了一個錄屏的儀器，它可以現場實時錄屏和一鍵報警，一定要掌握怎么去使用?！?/p>

2.3.3 溝通技巧培訓

良好的溝通能夠避免很多不必要的沖突，進而減少突發事件的發生率或提高突發事件處理的有效率。N2：“病人出現什么問題或者遇到一些突發事件，你去溝通好了，能減少一些沖突?！盢8：“在操作的過程中的話，跟家屬的溝通很重要，因為我們操作的時候家屬是在旁邊看著的，如果缺少溝通可能會引起家屬的誤解，進而導致一些沖突?！?/p>

2.3.4 心理培訓

網約護士獨自上門護理，當面對突發事件時，需有較好的心理素質才能從容應對。N4：“我遇到過一個很煩躁病人，兩三個人都按不住，第1次插管沒成功，要進行第2次。遇到這種情況，又沒人幫你，你心理素質要過硬，你一慌的話什么都亂了?！盠2：“比如插胃管插了兩次都沒插進去之后，護士的心理負擔就比較重，害怕再插也沒插進去怎么辦，那我們護士要知道怎么去心理調適，去緩解緊張?！?/p>

2.3.5 法律知識培訓

掌握一定的法律知識能有效保護網約護士的合法權益。N4：“我們護理文書方面的法律知道一些，但是其他的，比如一些人身安全的法律知識方面好像欠缺一些，希望能多普及這方面的法律知識?！盠4：“未來打算增加一些法律方面的培訓，醫療事故糾紛與條例處理以及不良事件的界定法規，更好地去保障我們網約護士的一個安全?！?/p>

3 ?討論

3.1 應急能力培訓內容分析

3.1.1 突發事件防范與風險評估是應急能力提升的前提

本次訪談中訪談對象不斷提及評估的重要性。汪苗等^[7]研究表明，網約護士首次上門護理時，需對病人的家庭環境、家庭資源、病人的身心健康及居家護理需求進行全面評估，識別出潛在風險，進而采取有效預防及應對措施。目前，護士對于住院病人的評估知識體系較為完善，但對居家護理病人的評估能力稍欠缺?！盎ヂ摼W+護理服務”中需要評估的因素多且細，系統評估能有效預知可能出現的突發事件，不僅能起到預防作用，還是采取緊急應對方案的前提。因此，提升網約護士的應急能力可以先著重培訓護士對于居家護理服務中的風險評估能力。

3.1.2 突發事件的識別與處理是應急能力體現的關鍵

自2019年國家衛生健康委員會發布試點方案以來，我國“互聯網+護理服務”開展時間較短，目前國內較少居家護理重大安全事故的相關報道，但風險卻是真實存在的^[4]，而護士缺乏相關的處理經驗。因此，深入剖析互聯網+護理服務過程中可能出現突發事件并制定處理方案，對網約護士進行針對性培訓，是其應急能力提升的關鍵舉措。

本次訪談結果顯示，提到較多的針對病人安全的突發事件是醫療物資的缺乏、不良事件的發生以及病情變化的識別與處理，訪談對象表示對此有較大的培訓需求，與孫凱麗等^[6]研究結果一致。此外，對于有開展中醫項目服務的醫院的訪談對象表示，需重視服務過程中停水、停電及火災等事件的預防和應急預案培訓，以保證服務順利且安全開展。在培訓形式上，建議除了系統化的處理方案培訓，應增加案例的講解，讓有相關經驗的網約護士講解自身經歷的突發事件及當時的處理方法。當網約護士真正面臨突發事件時，流程式的方案可能并不適用于所有情形，而平時的經驗和積累的小技巧更能激發應急能力的展現。

本研究結果顯示，網約護士所面臨的自身安全突發事件主要有職業暴露、暴力攻擊、寵物咬傷、交通意外、自然災害。有調查結果也顯示，韓國和日本有超半數家訪護士在職業生涯中經歷過暴力^[8?9]。此外，研究表明，醫療垃圾處置不當導致職業暴露風險增加是網約護士安全的一大威脅^[10?11]，這也是本次訪談對象反復提及的問題。醫療垃圾需帶回醫院處理，而目前護士上門服務大多是開私家車或乘坐公共交通往返，不僅易導致護士職業暴露，還可能會對公共環境造成影響。訪談中了解到有醫院與網約車平臺合作，給護士的出診提供了很大的便利，也一定程度上減少了對公共環境的危害。但網約車平臺未制定車內環境消殺措施，建議進一步優化，可在車內配備醫療垃圾箱且安排專業人員定期打掃消毒。網約護士自身也需加強相關培訓，明確醫療垃圾轉運及處理的注意事項。

3.1.3 突發事件應對技能是應急能力的重要保障

掌握了常見突發事件的識別及其處理方案后，需具備一定的技能才能保證處理的有效性。訪談結果顯示，急救知識及技能及其重要，并對院內急救必要性的識別與轉運流程培訓呈現出較大的需求性。相關研究結果也顯示，網約護士培訓內容需求前3位的依次為危重病人的轉運、護理心理學知識及病人突發心肌梗死等的識別及轉診^[12]。在醫療設備有限的情況下，網約護士較難辨別病人病情變化的嚴重程度以及病人的情況是否需轉運至醫院治療。同時，訪談對象強調溝通技巧和心理知識也需加強培訓，與劉晶晶等^[12]研究結果相似。在面對突發事件時，因缺乏團隊及設備的支持，網約護士心理壓力較大，良好的溝通技巧能消除病人及其家屬的顧慮，一定程度上減少矛盾與糾紛，而強大的心理素質有利于網約護士充分發揮自身能力，從容應對突發事件。此外，網約護士法律知識相對薄弱。而面對突發安全事故，法律知識是對護患雙方的強力保護^[13]。目前我國“互聯網+護理”相關法律與政策也尚不健全，缺乏針對性的執業規范與行業標準。

3.2 網約護士突發事件的有效應對還需醫院、政策及法律的支持

現階段我國“互聯網+護理服務”尚處于試運行階段，醫院管理體系不完善、政策支持力度不足且缺少相應的法律規范支撐。首先，醫療機構、信息平臺與網約護士之間尚未實現信息共享。當服務對象未曾在本院就診過時，網約護士對病人病情了解不足，不能充分評估風險，提高了突發事件的發生率^[14]。因此，建議政府出臺政策實現信息共享，但要權衡病人隱私安全的問題。而在運行模式上，有學者建議應搭建“三級醫院?二級醫院?社區醫院”區域網格化三級聯動組織架構和網絡的護聯體模式^[15]。此模式的運行既能保障網約護士面臨突發事件時擁有較龐大的合作團隊及較充足的醫療資源，還能發揮三級醫院的傳幫帶作用，提升基層醫院護士能力。本次訪談中了解到部分醫院已逐步與社區醫院展開合作，而未來該模式的制定與完善還需醫院與政府大力推廣及支持。對于“互聯網+護理服務”的法律方面，因居家護理服務風險因素復雜，而病人總是將自己描述成弱者，認為醫務人員需承擔更多責任^[16]。因此，建議明確網約護士職責、明確不良事件界定且規定多方的法律責任，以進一步保障網約護士的合法權益。最后，居家護理服務對象多為老年人，其病情較為復雜，除要求網約護士掌握全科知識外，建議醫療機構在平臺上組建“互聯網+護理服務”項目醫護會診團隊，實現遠程病情討論，進一步保障突發事件的有效應對。

4 ?小結

本研究從我國“互聯網+護理服務”開展情況及實際需求出發，探討了網約護士應急能力的培訓需求及內容，提煉出3個主題和15個亞主題，為針對性培訓方案的制定奠定基礎，也希望政府加大政策支持，盡快完善該領域相關法律法規。但本研究中的受訪者均來自廣東省，由于資源及條件限制，可能導致研究結論存在局限性。后續研究者可在此基礎上開展量性研究，將應急能力培訓內容指標進一步分解、細化，進行德爾菲專家咨詢和論證，構建網約護士應急培訓方案指標體系。

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（收稿日期：2023-03-30；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）