解郁聯合刺絡法論治慢性萎縮性胃炎伴焦慮

史寶睿，蘇金峰，李富震，潘國雄，張福利

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受多種致病因素損害而導致胃黏膜炎癥反復發作，使胃黏膜出現廣泛性、局部性腺體減少、黏膜層發生萎縮、變薄情況的一種慢性消化道疾?。?-2］。該病沒有特異性癥狀，不容易治愈，主要臨床癥狀為失眠、嘔吐、大便異常、貧血、悶感、上腹部疼痛及脹滿等，大多數癥狀都與飲食有一定關聯，病情嚴重時患者可能出現貧血、消瘦等癥狀［3］。CAG 為胃癌的發生提供了基礎條件，1987年世界衛生組織將CAG 伴有腸上皮化生和（或）異型增生列為胃癌前病變狀態。流行病學調查顯示，CAG 的發病率隨年齡的增長而升高，年齡越大癌變風險率也會隨之升高［4-5］。CAG 患者多伴有焦慮、抑郁，且此狀態與患者臨床癥狀的程度呈現正相關［6］?，F代醫學認為，CAG 的發病原因有缺血性貧血、放射、金屬接觸、遺傳因素、體質因素、免疫因素、飲食習慣和幽門螺桿菌感染等，治療手段主要是根除幽門螺旋桿菌感染，使用胃黏膜保護藥和胃腸動力藥［3，7］，但不良反應較多。導師張福利教授是黑龍江省名老中醫，通過對明清溫病學理論的總結和延伸，結合后世的絡病學理論、圓運動理論提出以解郁通絡法治療該病，取得了確切的療效。筆者在跟隨導師學習和臨床實踐中發現，在使用解郁通絡法的基礎上，以刺絡法代替通絡藥物會進一步提升癥狀緩解的速度和安全性，保持療效的穩定。

1 慢性萎縮性胃炎與焦慮的關系

慢性萎縮性胃炎在中醫學中沒有明確的病名與之相對應，根據其主要臨床表現可歸屬于“胃痛”“胃脹”“痞滿”“反酸”等范疇；焦慮、抑郁等情況歸屬于“郁證”范疇。慢性萎縮性胃炎患者中焦氣機的升降失常，導致中焦升降失常的原因有多種，或是邪氣客于中焦，直接影響脾胃氣機；或是其他臟腑有疾，間接導致中焦不暢。但不論何種情況，作為人體氣機升降樞紐的中焦樞機不利，必定會影響各臟腑功能失常，從而影響神志而發郁證。如黃元御在《四圣心源·中氣篇》言：“中氣衰則升降窒……心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧……氣病則痞塞而不宣?！闭J為心屬火，火性升揚，動而不靜，心能神清志明，全賴腎水上濟，水火歸于權衡，而腎水上濟的動力則源自太陰己土之升。中焦氣機失常，太陰不升，火失制約，故上炎擾神，而生郁證。人體的氣、血、水等皆源自中焦運化所生的精微物質，中焦氣機失常，化生的精微物質不能經“脾氣散精”而四布，進而變化為痰、濕、飲、瘀血等病理產物，這些病理產物會進一步阻礙氣機升降而加重郁證。反之先有郁證氣機失常，導致中焦不利而生胃疾也是同理，不再贅述。

郁證的產生，除上述熱邪上炎擾心神之外，亦與肝的關系極為密切。肝屬木，主疏泄，其中藏魂，人體一身氣機的條暢全賴肝疏泄之功。胃為陽土，喜潤惡燥，人體正常的生理狀態下，胃土松軟肥沃，其中藏水，干潤適中，則生長于土中之木自可條達繁茂，人之情緒亦舒暢安然，悲喜有度。而CAG 患者之胃病為實證者，其土猶如戈壁之地，其中無水，肝木枯萎，枝葉零落，其疏泄之功大減，氣機不得正常升降，而生郁證，如《內經》所言：“氣有余，則制己所勝；其不及……己所勝，輕而侮之”；若胃病為虛證者，則其土如沙，厥陰之風乃大行，飛沙走石，中土日漸衰薄，肝木剛而不柔，亦害其疏泄之功，而生郁證，如《內經》所言：“其不及，則己所不勝，侮而乘之”。木土之間，生克失常，盛者更盛，虛者更虛，肝失疏泄，氣機無以升降，是故成惡性循環，郁證與胃疾并見。

此外，郁證還可由腸腑積滯直接導致。依據中醫學“取象比類”理論，腸與腦的象高度相似，故其作用也有相類之處。大腸在八卦中對應乾卦，乾者，天也，《說文解字》中又將“乾”釋為“上出”之意，大腸位于人體臟腑最下處，其“上出”應之于人體之“天部”，即腦。腦為元神之府，故此不難推斷出大腸除排泄糟粕之外，亦同腦腑共主人之神志?！秱摗分柮鞑∑春芎玫淖C明了該觀點，如“陽明病，初欲食……翕翕如有熱狀，奄然發狂”“陽明病……大便必硬，硬則譫語”，說明邪氣客于胃腸道會直接影響人之神志，出現發狂、譫語等癥?，F代研究也表明，有助于大腦運作和控制的物質，同樣在腸中也有發現，腸道與大腦有極高的相似性，故爾腸道有“腹腦”之稱，被認為是“第二大腦”［8］。

綜上，慢性萎縮性胃炎和焦慮、抑郁狀態之間存在著必然性，二者之間互相影響，互為因果?，F代研究也表明，慢性胃炎是失眠的獨立危險因素，而睡眠質量差也是CAG 發病的危險因素之一，CAG 與焦慮、抑郁狀態有著非常密切的關系［9］。有學者［1］調查了300 例CAG 患者，其中伴有焦慮或抑郁的占比為59.33%。也就是說胃疾日久，一定會伴發郁證，郁證日久也一定會出現胃腸部位的癥狀，其發病程度或有輕重之別，但其傳變趨勢卻是不移的。此二者的核心都在“郁”，因此，張福利教授提出以解郁通絡法治療此類疾病。

2 解郁通絡法同調胃、神

解郁通絡法是基于葉天士“初則濕熱在經，久則瘀熱入絡”理論。張福利教授精研絡病之理，在繼承葉天士理論的基礎上，提出了“中程痰濁生”的觀點，認為初期和中期的濕熱和痰濁尚屬氣分病，病理產物濕熱、痰濁的產生阻礙氣機升降疏布，導致胃脹、痞滿等癥狀出現，此時滌清痰濁濕熱，消除阻礙氣機之物，借助人體自我調節權衡能力，便有機會使氣機復暢；若失治誤治，痰濁積聚日久，入于陰絡，阻礙血行，絡受瘀阻，而生瘀熱，此時病已及血分，動血擾神，則有郁證之表現。此時氣分、血分同病，陰陽俱傷，機體自愈之力大損，則需解氣郁、通血絡，氣血同調，疾病方可向愈。

解郁之法當先辨明病理產物的性質，如水飲、濕熱、痰濁等。CAG 初起，其病性可有虛實寒熱之分，未必盡是濕熱，如濕、水、飲、痰四者皆由飲食入胃后所產生的精微物質所化生，逐步加重?！端貑枴そ浢}別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，飲食流入胃中，經過胃、腸、三焦各臟腑復雜的作用之下，轉化為“精氣”，即水谷精微，將此精微物質上輸于脾，在“脾氣散精”的作用下分布四肢百骸，以供生理正常需求。若在此轉化過程中，中焦氣機不暢，各臟腑不能司其功能，任一環節運化功能障礙，即可導致水液和精氣的留滯，不能入臟腑化生氣血，而成濕邪。濕氣積聚，逐漸成水，水氣日盛，即化為飲，飲聚化熱，方凝為痰。此四者同根同源，差異于程度之別，故爾治法相近?！督饏T要略》有言：“病痰飲者當以溫藥和之”，導師張福利教授從古法，臨診時靈活選擇健脾燥濕、利水滲濕、芳香化濕、以風盛濕等治法以清除此類病理產物，所用藥物主要為白術、厚樸、茯神、豬苓、澤瀉、佩蘭、半夏、豆蔻及陳皮等。若諸邪氣化熱，如濕熱、痰熱等，則加入清轉透熱之品，以透熱轉氣，如金銀花、連翹、竹葉、竹茹、黃芩、黃連等。郁證雖以氣滯為主，卻不可盲目疏肝行氣，更應注重對病理產物的疏解，若能滌除諸般陰邪，恢復中焦氣機升降輪轉，則其郁自除。故對于慢性萎縮性胃炎伴焦慮患者的治療多以此法為基礎，酌加理氣解郁之品。

通絡之法是針對病久瘀熱入絡的治療法則。張福利教授認為在慢性萎縮性胃炎并發焦慮這一疾病中，邪氣多是經衛分-陽絡、氣分-經脈、營血-陰絡系統逐層深入，進入胃腑陰絡，其絡瘀者多由“氣經”之濕熱所致。濕熱日久，入絡成瘀，進而化熱，故治療應首重散瘀通絡，次在涼血清熱。用藥多選?蟲、桃仁、紅花、地龍等，佐以涼血散瘀之品，如紫草、赤芍、牡丹皮、丹參等。絡脈通暢，瘀熱生化無源，神無熱擾，則郁證可除。

筆者跟隨導師學習并將此治法應用于臨床，對該類疾病甚有收效，但也逐漸發現，CAG 患者脾胃素虛，不受攻伐，而通絡藥中蟲類藥、藤類藥等雖然有著良好的通絡能力，但攻沖走竄，藥性峻利，對胃腸的刺激性較強，一部分患者服用后常出現胃部疼痛，食欲減退等癥狀，而以刺絡之法代替通絡藥物可良好地避免這一弊端。

3 基于“順勢思維”運用“刺絡法”以通絡脈

刺絡法起源于《黃帝內經》，在“久刺”“十二刺”“五刺”皆有提及，主要包括絡刺、繆刺、豹紋刺、毛刺等刺法。如《靈樞·血絡論》載：“見堅硬怒張的赤色血絡，無論上下、大小均可刺之?！薄鹅`樞·官針》曰：“刺絡者，刺小絡之血脈也”?！鹅`樞·壽夭剛柔》曰：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血”“病在陰之陽者刺絡脈”。刺絡法即使用三棱針點刺皮表出現反應點，如白點、紅點、瘀點、瘀斑、瘀絡等。通過點刺此類反應點使其出血，從而起到泄熱祛邪、清熱解毒、祛瘀通絡、消腫止痛、調和氣血、開竅醒神等作用。

順勢醫學是發源于德國的治療理念，其宗旨是利用人體的自愈之力，順應其道恢復機體平衡而達到治療疾病的目的［10］。但此理念在中醫學中早有應用，《黃帝內經》中便指出了治療疾病應順應天時自然之勢、臟腑苦欲之勢、上下表里之勢、經氣運行之勢、體質偏頗之勢等［11］，也因此產生了塞因塞用、通因通用、透因透用等治則。陰絡多處于經脈分支末端，脈道細，血流緩，故絡病有易滯易瘀、易入難處的特點［12-13］。因此絡病者自愈之勢較弱，難以覓尋，不若其他疾病自愈之勢易見，可以汗、吐、下等法治之。

葉天士言：“凡人臟腑之外，必有脈絡拘拌，絡中乃聚血之地”，即各臟腑外皆密布著絡脈，為聚血之地，即“陰絡”；又言：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，認為疾病在氣分、經脈日久不愈則入于絡脈，而生絡病，故有“久病入絡”之論?！端貑枴てげ空撈费裕骸笆枪拾俨≈忌?，必先于皮毛。邪中之，則腠理開，開則入客于絡脈，留而不去，傳入于經，留而不去，傳入于腑，廩于腸胃?！睂⒋死碚撆c葉天士之言論相結合，則知邪氣入陰絡的傳變途徑為皮→體表陽絡→經脈→臟腑陰絡，因此陰絡之病最初始于皮。中醫學理論有“否極泰來”的思想，如陰極則生陽，陽極則生陰；最下者對應最上，如前文所述臟腑中位于最下端的腸對應于腦，被稱為“第二大腦”。那么根據該思想進行延伸，難以否認位于最深部的陰絡和最外部的皮存在著某種對應關系?！饵S帝內經》中有云：“有諸內者，必形諸外”，人體體表出現的瘀絡、瘀斑、瘀點等反應點即是內部有疾于外在皮部的直接體現。CAG 患者出現絡脈不通時意味著邪氣已入胃腑陰絡，此時若在對應的經脈循行部位的皮表尋到反應點，則意味著陰絡之邪有自皮外透之機。既然邪氣內入的途徑是由皮至陰絡，那么由陰絡外透于皮也一定是該邪氣的外出途徑之一。因此，于皮表相應的反應點進行刺絡放血，即為順應陰絡之邪外透之勢以逐邪外出，可直接減輕陰絡瘀阻，進而提升其自愈之機。

此外，作用于皮部的刺絡法可對腸道起直接的治療作用?！鹅`樞·本藏》曰：“大腸者，皮其應”，即大腸與皮部有著直接的聯系。因此，于全身皮部出現的異常反應點都與大腸有著或多或少的關系，而于大腸經循行所過位置出現的反應點更應予以重視。于這些反應點行刺絡放血法，可通大腸陰絡之瘀滯，直接改善大腸功能。大腸上與小腸、胃相通，大腸通暢可間接的起到通腑降胃之功，從而改善胃部的相應癥狀。前文中提到大腸與腦相通，共主神志，郁證與大腸不暢有著直接的關系，故刺絡通大腸絡又可直接改善患者的精神狀態，起到對郁證的治療作用。

綜上，刺絡法有通胃、腸陰絡之功，可直接改善胃腸功能和患者的精神狀態。與通絡藥物相比更為安全，無攻沖走竄耗傷胃氣之虞；且刺之血出而絡通，其收效更捷；又操作便利，成本低廉，不拘地點，皆可取用。筆者在臨床中對于CAG 伴焦慮的患者，多在手陽明大腸經、足陽明胃經和足太陰脾經循行處尋找瘀點、瘀斑、瘀絡等反應點進行刺絡，其多出現在肘、膝以下。如合谷穴附近、足三里至上巨虛、陰陵泉至地機、內庭至解溪，以及大敦穴至公孫、然谷處等。對于神志癥狀較嚴重的患者，筆者多在大敦穴和隱白穴處加以刺血。人有三魂七魄，魂藏于肝，魄藏于肺，皆歸心神所統。脾經和肺經為同名經，同屬于太陰，經氣相通。脾經之井穴為隱白穴，隱者，封藏也，白為肺之色，故足太陰經的隱白穴為手太陰肺經之經氣收聚封藏之處。肝藏魂，大敦穴為肝經之井穴，故于大敦穴和隱白穴刺絡放血，可收魂回魄，有調神之功。

4 驗案

4.1 驗案1

患者馬某，女，61 歲，因“脘腹脹滿2 年余，加重2周”，2021年8月7日就診?；颊咴?020年1月6日腹脹明顯于當地西醫院就診，胃鏡顯示胃竇黏膜粗糙，充血水腫，散在扁平糜爛發紅，局部呈腸上皮化生樣改變。診斷為慢性萎縮性胃炎伴糜爛，予以奧美拉唑腸溶片（20 mg/片）日2 次口服，服用2 周余癥狀緩解。停藥后數日又出現腹脹滿，于是自行斷續服用該藥1 年余。2 周前腹脹加重，服用奧美拉唑后未見緩解，故來我院就診?？滔掳Y：脘腹脹滿，噯氣頻作；右側肋部疼痛（自述服用清炎利膽顆?？梢跃徑猓?；惡風寒，手足涼，惡暖風，遇空調暖風頭痛，鼻干，眼干，口干；心煩，急躁易怒；大便秘結，嚴重時七日一行，每次大便量少且干；寐差，寐中易醒，醒后難眠；納差，無食欲，少食即腹脹。查體見雙足內踝然谷穴附近有許多細小絡脈，色紅或紫紅；左腿內側陰陵泉附近有一條絡脈突出皮膚，略粗色淡青。舌淡，苔白厚膩，舌根窄細。左脈寸浮大按之空，關沉弦，尺沉滑軟，右寸口脈由于動脈穿刺后而無脈。中醫診斷：腹脹；西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。組方：厚樸20 g，陳皮30 g，炙甘草10 g，茯苓30 g，干姜15 g，白豆蔻15 g，木香8 g，藿香15 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，生白芍30 g，枳實15 g，生白術20 g，人參10 g。7劑，日一次，水煎服，早晚分服。予以刺絡法，用三棱針在隱白穴、大敦穴點刺放血，雙然谷穴和左陰陵泉附近瘀絡點刺放血。囑忌食寒涼、辛辣、黏膩等食物，避風寒。

2021 年8 月14 日二診：自述就診當晚入睡甚快，夜間醒1 次，醒后20 min 左右可以再次入睡；服藥后腹脹明顯減輕，但昨日飲食不慎，吃冷食后腹脹略有加重；服藥第一日腹瀉明顯，一日四五行，伴隨面部潮紅，晚間自汗出后癥狀消失?？?、鼻、眼干皆有好轉；手足涼略好轉；右肋部仍疼痛；大便三日未行。舌淡，舌苔變薄。寸脈減小，關沉弦。雙內踝瘀絡明顯減少，僅有個別殘留，色淡紅，左側陰陵泉處瘀絡仍在，復予刺絡放血。繼服上方7劑，囑其忌食寒涼。

2021 年8 月21 日三診：腹脹已經不明顯，進食略多時腹脹，可自行緩解；睡眠明顯好轉，偶爾有夜間醒1 次，醒后可迅速入睡；心煩明顯減輕；口、鼻、眼干基本消失；惡寒好轉；手足涼好轉；大便三四日一行。舌淡，苔白略厚膩。寸弱，關稍弦，尺沉緩。下肢已無明顯瘀絡，故僅于大敦穴和隱白穴處刺血，鞏固療效。繼服上方7 劑。四診時，已無腹脹，諸癥皆好轉，大便穩定在二三日一行。繼續以前法治療14 劑而痊愈。隨訪半年未有復發，情況良好。

按語：該患者素體陽虛，脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，水谷精微無陽助則不能化而為血，留滯于經絡分肉間而成痰濕，故舌苔白而厚膩；“初病在經，久病入絡”，寒痰濕流連日久則入于陰絡血分，血絡瘀滯，體現于肌表則為四肢瘀絡；中焦氣機失常，至心火上炎，加以絡郁血熱，熱擾心神則心煩、急躁易怒、寐差；《靈樞·癰疽》曰：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”，即津血同源異流，通過孫絡互滲互化，即血滲絡外為津，津還絡中為血［14］。絡脈瘀阻，津血不得互相轉化皆凝聚成痰濕停于中焦，上不得滋潤五官孔竅，下不能濡潤腸道，則口、鼻、眼干，大便秘結；痰濕阻滯于中焦，氣機升降失常則納差，腹脹，噯氣，脅肋部疼痛；寒凝中焦，肝失條達，故患者初診時左關沉弦；氣機升降失常，當降不降，故寸脈浮大而空。故此患病機為中焦陽虛，痰濕內阻，絡瘀擾神，治則溫陽化濕，通絡除煩。白豆蔻、陳皮、茯苓、藿香、薏苡仁化濕開痞解郁；柴胡、木香、干姜、枳實、厚樸辛開苦降，理氣解郁兼通便；重用白芍養陰以防止溫燥傷津；加人參榮養絡脈又防止行氣太過而傷正。方中所用為導師解郁之法，滌除痰濁，以復氣機升降，配合刺絡法以通絡散瘀，清透郁熱?；颊叻幍谝蝗崭篂a明顯，面部潮紅，為痰化氣開，氣化增強，邪氣因此有了向外透發之機，濕邪自魄門而出。服藥7 劑后濕化絡通，氣機條暢，故腹脹大減；痰濕消退，絡通郁解，津血得以轉化，上濡孔竅，故口、鼻、眼干明顯緩解。刺絡放血，絡隨血出而通，熱隨血出而退，復配以收神之穴，故初診刺絡后當晚睡眠即見改善。

4.2 驗案2

患者林某，女，76 歲，因“失眠2 周”，2021 年10 月9日就診。該患者患有萎縮性胃炎20余年，常年噯氣，郁怒后加重。2 周前情志不暢，后出現失眠，入睡困難，每夜需要1～2 h方能入睡，夜寐不實，多夢，噯氣加重，食欲減退，少食即飽?？诟?，夜間明顯，晨起口苦。大便一日一行，常年不成型。小便清長，且尿頻，遺尿。有靜脈曲張病史，近年來在家中休養，已基本痊愈。舌紅，苔白膩且干，舌下瘀絡怒張。雙寸弱，關浮滑有力，沉取力弱，尺沉。查體見其兩足細小瘀絡滿布，紫色或黑色不等。背部雙側心俞和督俞附近有明顯壓痛，右側壓痛明顯。組方：郁金10 g，黃芩10 g，葛根20 g，炒山楂20 g，丹參20 g，陳皮15 g，連翹15 g，竹茹15 g，半夏10 g，茯苓30 g，炒白術15 g，炙甘草10 g，益智仁15 g，牡蠣20 g，麥冬15 g，7劑，日兩次，水煎服，早晚分服。予以刺絡法，以三棱針取兩足瘀絡明顯處點刺放血，雙側心俞壓痛處刺血。

處置后第3 天患者，稱連續兩晚入睡甚速，于夜間10點左右出現困意，腹脹噯氣均有緩解。2021年10月16日復診，自述一周內僅有2天入睡較慢，噯氣頻率降低，食欲有所恢復，腹脹減輕明顯。背部心俞處無明顯壓痛，雙足瘀絡依舊十分明顯，選其中明顯者繼以刺血，湯藥處方不變，繼續服用7副。2周后隨訪，睡眠已恢復正常，腹脹、噯氣消失，情況良好。

按語：此患者年齡大，正氣虛，病程久，病情復雜，寒熱錯雜，陰虛陽虛并見。又常年生氣，氣機郁結明顯，邪氣侵襲胃絡嚴重。故用藥以解郁化痰為主，滌清氣分阻滯，恢復氣機升降，透熱外出；其兩足瘀絡覆蓋脾胃兩經，輔以刺絡法直接釋放其陰絡之邪氣，氣分血分同治。氣機復暢，郁熱得清，故其睡眠和腸胃癥狀改善明顯。

5 小結

本文總結了導師張福利教授治療慢性萎縮性胃炎伴焦慮的經驗，并在此基礎上結合個人臨床總結，以刺絡法代替通絡藥物，歸納出以解郁法聯合刺絡法治療該病。慢性萎縮性胃炎患者氣機不暢，升降失司，因生痰濁、水飲等病理產物，導致郁滯日重，心火不降擾神而發焦慮、抑郁狀態。由于慢性萎縮性胃炎病程較久，導致胃腑陰絡阻滯不通，故以刺絡法通絡散瘀，配合中藥口服解郁恢復臟腑氣化，二者聯合使用，療效確切。刺絡法操作簡單，收效迅速，成本低廉，痛苦小和無毒副作用的優勢。以刺絡法祛邪，以內治法扶正，該治法內外結合，既豐富發展了絡病學說，又可最大程度地提升療效和降低毒副作用，為慢性萎縮性胃炎伴焦慮的診療提供了更多的思路。